髂筋膜阻滞联合喉罩在老年患者髋部骨折术中的临床应用

孔少敏，蒋润年，翁迪贵

（福建医科大学附属闽东医院麻醉科，福建福安355000）

髋关节的重要组成部分即股骨头和髋臼，发生骨折会给患者带来巨大的伤痛[1]，尤其是老年患者，多合并有慢性心、脑、血管疾病等，甚至部分高龄患者有多脏器损害可能，手术麻醉实施难度较大，需考虑患者手术前后自主呼吸、麻醉安全、术后快速恢复等问题，从而慎重选取合适的科学麻醉方法[2]。基于此，本研究旨在探讨髂筋膜阻滞联合喉罩在老年患者髋部骨折术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2018年1月至2019年12月于本院行全髋置换术、股骨头置换术、PFNΑ内固定术的70例老年患者的临床资料，其中全髋置换术19例，股骨头置换术25例，PFNΑ内固定术26例，根据麻醉方法的不同分为对照组与观察组，每组35例。对照组男21例，女14例；年龄65～87岁，平均年龄（72.26±3.23）岁；BMI 20～28 kg/m2，平均BMI（23.26±1.23）kg/m2；手术时间71～97 min，平均（82.48±4.50）min。观察组男22例，女13例；年龄66～91岁，平均年龄（73.01±3.27）岁；BMI 21～27 kg/m2，平均BMI（23.21±1.19）kg/m2；手术时间73～96 min，平均（82.51±4.53）min。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：年龄65～91岁；ΑSΑ：Ⅱ～Ⅲ级；身体状态稳定，意识清楚，可正常表达；患者或家属签署知情同意书。排除标准：长期服用镇痛药；外周神经病变；存在麻醉禁忌证；心、肝、肾功能不全。

1.2 方法入手术室监测患者血压、心电图及血氧饱和度。观察组全麻诱导前在超声引导下注入0.25%罗哌卡因30 mL，实施髂筋膜腔阻滞，对照组未实施。

髂筋膜阻滞方法：在患者腹股沟垂直入路，采用高频线阵探头，垂直置于患者髂骨上棘，将探头沿顺时针方向旋转20°，向内移至髂骨上棘于耻骨联合的中外1/3位置，扫查患者腹内斜肌、阔筋膜、髂筋膜及髂肌，采用24G穿刺针与皮肤呈30°进针，穿过阔筋膜及髂筋膜时有突破感，抵达髂筋膜腔隙，回抽无血时，注入2 mL等渗盐水，扩散后，再注入0.25%罗哌卡因30 mL，观察局麻药扩散情况。操作完成后30 min，采用针刺法评估阻滞效果。

全麻诱导方法：静注依托咪酯0.3 mg/kg及舒芬太尼0.2 μg/kg，待患者意识消失后，给予阿曲库铵0.5 mg/kg，经面罩辅助呼吸给氧3 min后，观察组置入喉罩，对照组插入气管导管。控制呼吸潮气量8 mL/kg，频率为12次/min，呼吸末二氧化碳分压45 mmHg，50%空氧复合气2 L/min，麻醉持续泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），丙泊酚4～10 mg/（kg·h），监测患者脑电双频指数，维持BIS 55～64。术中根据患者实际需求每次间断静注舒芬太尼5 μg，记录术中使用总剂量。间断追加阿曲库铵0.2 mg/kg，术毕患者自主呼吸恢复，神志清楚，生命征平稳，停止吸氧5 min后，血氧维持在95%以上，拔除气管或喉罩。

1.3 观察指标①血流动力学指标：麻醉诱导前、麻醉诱导后、置入即刻及拔除即刻测定患者平均动脉压（MΑP）及心率（HR）指标。②采用视觉模拟评分法（VΑS）评估患者不同时段疼痛程度，总分10分，0分表示无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，评分越高表示患者疼痛越严重。③比较两组恢复室滞留时间、拔管时间及舒芬太尼用量。④不良反应发生情况，包括呼吸抑制、躁动、呛咳、咽喉痛。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较麻醉诱导前、麻醉诱导后，两组MΑP、HR比较差异无统计学意义；置入即刻、拔除即刻时，观察组MΑP、HR均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组血流动力学指标比较（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups(±s)

表1 两组血流动力学指标比较（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups(±s)

注：MΑP，平均动脉压；HR，心率

组别对照组（n=35）观察组（n=35）t值P值MΑP（mmHg）麻醉诱导前98.12±15.41 98.03±15.38 0.024＞0.05麻醉诱导后87.14±14.78 86.22±14.65 0.262＞0.05置入即刻92.14±1.13 89.13±1.04 3.694＜0.05拔除即刻88.08±6.31 82.56±12.23 4.256＜0.05 HR（次/min）麻醉诱导前81.6±15.78 80.78±14.35 0.177＞0.05麻醉诱导后70.01±15.36 69.67±13.23 0.099＞0.05置入即刻82.15±1.36 79.15±1.14 3.947＜0.05拔除即刻85.23±4.25 77.21±13.01 3.975＜0.05

2.2两组VΑS评分比较术后2、12、24 h，观察组VΑS评分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组VΑS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of VΑS scores between the two groups(±s,scores)

表2 两组VΑS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of VΑS scores between the two groups(±s,scores)

组别对照组（n=35）观察组（n=35）t值P值术后2 h 2.14±0.56 1.25±0.78 5.484＜0.05术后12 h 3.17±0.22 1.87±0.21 25.288＜0.05术后24 h 3.18±0.14 2.15±0.11 4.291＜0.05

2.3 两组恢复室滞留时间、拔管时间、舒芬太尼用量比较观察组恢复室滞留时间、拔管时间均短于对照组，舒芬太尼用量少于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组恢复室滞留时间、拔管时间、舒芬太尼用量比较（±s）Table 3 Comparison of retention time,extubation time and sufentanil dosage in the recovery room between the two groups(±s)

表3 两组恢复室滞留时间、拔管时间、舒芬太尼用量比较（±s）Table 3 Comparison of retention time,extubation time and sufentanil dosage in the recovery room between the two groups(±s)

组别对照组（n=35）观察组（n=35）t值P值恢复室滞留时间（min）47.89±7.17 35.89±5.23 7.999＜0.05拔管时间（min）23.71±8.18 11.08±6.14 7.305＜0.05舒芬太尼用量（μg）40.23±3.21 29.31±3.32 13.989＜0.05

2.4 两组不良反应发生率比较观察组不良反应发生率为5.71%，低于对照组的22.86%（P＜0.05），见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 讨论

老年人随着年龄增大，骨密度流失严重，发生骨质疏松、多关节处骨折等的风险系数较高，其中髋部骨折的发生率居首位[3]，临床上多采取手术治疗，但老年患者多合并高血压、糖尿病、心肺功能不全等基础疾病，因此，对于该类患者的手术麻醉要求较高，以保证麻醉方案的可行性和手术的安全性，一旦发生麻醉相关不良事件，会导致严重后果，甚至危及患者生命安全[4]。

临床以往多采用气管插管全麻方式，其安全可控，能保证患者血流动力学的稳定性，但需用较大剂量的全麻药物抑制手术的伤害性刺激，会增加术后呼吸抑制及恶性呕吐等不良反应[5-6]，不适用于合并多种基础疾病的老年患者。腰硬联合麻醉，尽管具有麻醉效果准确、局麻药用量小、起效迅速等优势，但临床运用时仍面临诸多问题，如患者因骨折无法配合侧身导致穿刺成功率降低，术中易发生低血压、呼吸抑制等情况[7]，且老年患者围手术期多采用抗凝药物预防深静脉血栓发生，易引发血肿，因此，腰硬联合麻醉争议较大[8]。

为满足老年患者的麻醉需求，临床上常采用两种或两种以上麻醉技术联合使用，以达到最佳的麻醉效果，进一步减轻药物的不良反应和机体应激反应，使老年患者安全度过围手术期[9]。全麻联合局部神经阻滞实施手术麻醉的手段具有显著优势，能缩短苏醒时间，提高苏醒质量。喉罩作为声门上通气器具，只要选择合适型号，完全可代替气管插管满足全麻患者的通气支持，其操作简单易行，对气管刺激小，拔除时对血流动力学影响小，术后苏醒快，促使患者更快恢复自主呼吸，减少脑血管意外情况的发生，更适用于高龄老年患者[10]。超声引导下髂筋膜腔阻滞是一种有效的可视化麻醉方式，其将局醉药物注射至患者髂筋膜与髂腰肌及腰大肌之间的腔隙，使麻醉药物向髋部头端扩散，有效阻滞腰丛神经在髋部的分支，起良好的镇痛效果，其属于区域阻滞，可有效抑制外周神经，阻碍创伤性刺激的传导，进而减轻机体的应激反应，且有效的神经阻滞使高龄患者避免过量药物造成呼吸抑制的风险。

本研究结果显示，麻醉诱导前、麻醉诱导后，两组MΑP、HR比较差异无统计学意义。置入即刻、拔除即刻时，观察组MΑP、HR均低于对照组，术后2、12、24 h，观察组VΑS评分均低于对照组，观察组恢复室滞留时间、拔管时间均短于对照组，舒芬太尼用量少于对照组，观察组不良反应发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明髂筋膜腔阻滞联合喉罩全身麻醉在减少药物剂量的基础上，可减少不良反应的发生，具有较高的安全性，更适用于老年患者。

综上所述，老年髋部骨折患者实施髂筋膜腔阻滞联合喉罩全身麻醉镇痛效果显著，值得临床推广应用。