基于CREAM追溯法的变电运行人因失效分析

(嘉兴市恒光电力建设有限责任公司工程服务分公司，浙江嘉兴市，314000)黄 坚 戴 飞 周明聪

1CREAM追溯方法

认知可靠性和错误分析方法（认知可靠性和错误分析方法，CREAM）由ErikHollnagel于1998年提出，是第二代HRA的代表方法。CREAM是可观察到的人为失误事件，其“错误模式”分为8类，包括时间（时间过早，时间太晚，丢失），课程（时间过长，时间太短）和强度（时间过长，时间太短）。力量（太大，太小），速度（太快，太慢），方向（方向错误），距离（太远，太近），顺序（反向，重复，错误动作，插入）和目标（错误目标）。CREAM将人为事故事件的根本原因称为“整体”，分为“与人有关的前因”，“与技术有关的前因”和“与组织有关的前因”。每个类别都细分为几个前面的项目[1]。

2 变电站运行中的人为障碍和事先分类

在变电站的运行中，由于人是复杂性生物，以至于人会受到生理，心理，灵性，工作特征和环境等许多因素的影响，并且行为常常具有高度的不确定性。在这些条件下会触发人为失误事件。

根据原因的分类系统，结合变电站运行行为的实际情况，将变电站运营商根据故障模式分为五类。（1）过失:注意力不集中，干扰，移动间隔不正确，忽略警告信息等。（2）遗漏：项目遗漏工作，遗忘工作等。（3）未经许可：扩大经营范围，擅自进行经营，并进行手术票上未注明的操作。（4）错误:误解，误操作等。（5）违反:和安全规定及相关规定的工作。

根据2003年至2005年本地电网中43座变电站运行事故的统计数据，各种不安全行为的发生次数如图1所示。可以看出，变电站运行中误操作事故的最重要原因是驾驶员有意识地，无意识地违反规章制度的不安全行为。通过分析这些事故的基本因素，从五个方面总结了导致不安全行为的因素：环境，信息，组织，风险点和操作员（包括监护人）[3]。

图1 误操作事故统计

因此，在变电站运行中，与人类有关的先例可以分为“环境先例”，“与信息有关的先例”，“组织的先例”，“风险点”和“与操作员相关的前任”五类。

3 变电站运行过程中人身事故的回顾性分析

人为原因失败事件的发生是任务执行错误。尽管工作正确完成，但其效果可能与预期相反，甚至可能导致人为失误事件。这是因为人们对自己的处境或某些情况的误解和判断导致人们做出错误的决定。事故的发生与其原因之间存在特定的因果关系。因此，分析人为失误事件的根本原因非常重要。CREAM方法认为，每个先前项都可以用作分析导致结果的先前项的结果，这被称为结果转发链，用于追溯分析根本原因[4]。

某些前任直接指示根本原因，而一般前任可以用作结果。在表格中找到该行并将其链接到下一组领先的结果链。如果继续追溯，您将获得一系列领先的结果链。图2显示了每种错误模式的可能前提条件。

图2 失误模式的可能前因

4 案例分析

变电所的微型计算机“五防”装置由于停电而关闭。在某些日子，执行“110kV线路TA侧125C0接地开关闭合”操作步骤时，操作员无需检查设备名称，编号，位置即可重复正确的读数，并使用12540接地开关的解锁键同时移至110kV线路12540侧。打开了“五防”锁。此时，监护人没有跟随操作员，也没有监视操作。重新检查设备后，操作员关闭了数字12540接地开关，这导致110kV线路上发生三相接地短路。

此事故中人为造成的重大故障之一是“不正确地关闭接地开关”，这是典型的恶意故障事故。此人的失败事件的CREAM追溯分析过程为:（1）事件的失败模式被确定为“错误”。（2）图3显示故障模式有15种可能的先例。根据具体情况选择6个前身J1，J2，J4，J5，S1，S3。（3）结果在前项链中，将上述6个前项作为结果，并根据表2查找一般前项和特定前项。然后以选定的一般判例为结果，并根据表2继续搜索一般判例和特定判例。每个点的最后一项是单个故障事件的根本原因，回顾分析的结果如图3所示。

图3 根原因追溯分析流程

从图3可以看出，危及生命的事故的根本原因不仅在技术上与风险分析失败有关，而且与变电站操作，人员和设备管理的安全培训有着重要的关系。缺陷是导致人为失败的因素。作为人为失误事件中根深蒂固的因素，管理因素与现代事故原因理论的概念是一致的。因此，分析结果可以进一步改善和完善变电站运行管理，从而减少人为错误的可能性，提高变电站运行的安全性和可靠性。

5 结束语

对于变电站运行的人为失灵分析，没有完整的理论分析方法，存在实名和随机性的缺点。基于认知可靠性和错误分析技术，提出了一种适用于变电站运行中人为因素事件分析的根本原因可追溯性方法，提供了有助于发现和改善人为因素事件根本原因的人为因素事件分析指导方法。人为的可靠性和变电站的操作安全性提供了依据。