三瓣吻合矫正术对重度上睑下垂患者临床效果评价

黄静 王红 郭一敏 姚岚

[摘要]目的：探究三瓣吻合矫正术对重度上睑下垂患者的治疗效果以及美观改善情况。方法：选择2017年1月-2021年1月在承德市口腔医院医学美容科接受治疗的76例重度上睑下垂患者，根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组各38例。对照组使用提上睑肌缩短术联合翼状韧带悬吊术，观察组使用三瓣吻合矫正术。对比两组术后3个月治疗效果、术前以及术后3个月的眼睑生理功能与眼睑美学效果、术后不良反应、患者治疗满意程度。结果：术后3个月，观察组患者治疗效果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，观察组的眼睑自然闭合时的睑裂高度低于對照组，上眼睑活动度、眼睑美学效果评分均高于对照组（P<0.05）。两组患者术后并发症发生率的数据差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的治疗满意度评分高于对照组（P<0.05）。结论：采用三瓣吻合矫正术治疗重度上睑下垂的患者，可有效提高治疗效果，改善眼睑的生理功能，提高美容效果和患者的满意度，较为安全。

[关键词]上睑下垂;三瓣吻合矫正术;上睑肌缩短术;翼状韧带悬吊术;生理功能;美观效果

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）11-0034-04

Evaluation of the Clinical Effect of Three-valve Matching Orthopaedics on Patients with Severe Blepharoptosis

HUANG Jing，WANG Hong，GUO Yi-min，YAO Lan

（Department of Medical Cosmetology，Chengde Stomatological Hospital，Chengde 067000，Hebei，China）

Abstract： Objective  To explore the therapeutic effect and aesthetic improvement of three-valve anastomosis on patients with severe blepharoptosis. Methods  A selection of 76 patients with severe blepharoptosis who were treated in the medical aesthetic department of chengde stomatological hospital from January 2017 to January 2021 were divided into a control group and an observation group according to a random number table， with 38 cases in each group. The control group used levator palpebral muscle shortening combined with pterygoid ligament suspension， and the observation group used three-valve anastomosis correction. The treatment effect at 3 months after the operation， the physiological function of the eyelid and the aesthetic effect of the eyelid before and 3 months after the operation， the adverse reactions after the operation， and the patient's satisfaction with the treatment were compared between the two groups. Results  Three months after the operation， the treatment effect of the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Three months after the operation， the height of the palpebral fissure when the eyelids were naturally closed in the observation group was lower than that of the control group， and the upper eyelid mobility and eyelid aesthetic effect scores were higher than those of the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups of patients （P>0.05）. The treatment satisfaction score of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion  The use of three-valve anastomosis to treat patients with severe blepharoptosis can effectively improve the treatment effect， improve the physiological function of the eyelids， improve the cosmetic effect and patient satisfaction， and it was safer.

Key words： blepharoptosis; three-valve anastomosis correction; upper eyelid muscle shortening; pterygoid ligament suspension; physiological function; aesthetic effect

上眼睑下垂属于眼科临床工作中较为常见的疾病。以往的调查结果显示，上睑下垂的人群发病率在0.2%左右，其中以单侧眼的病变最为常见，其构成比超过70%[1-2]。典型的上瞼下垂一般发病年龄很小，在儿童以及青少年人群中较为高发[3]。上睑下垂的出现会遮挡眼球的光入路，对人体的视觉功能产生一定的影响，另外也严重的影响人体面部美观以及青少年的视觉发育[4-5]。有报道结果显示，在病情较为严重的情况下，上睑下垂可能会造成患者的剥夺性弱视[6-7]。针对重度上睑下垂的患者，建议尽快手术，防止病情的进一步恶化[8]。临床上在治疗重度上睑下垂患时常常使用提上睑肌缩短术，并根据患者提上睑肌的肌力水平选用适当的联合悬吊术。笔者发现，三瓣吻合矫正术治疗重度上睑下垂患者其效果也很突出。用于治疗该疾病的术式临床上还有很多，而对于各类手术的优缺点一直是大家讨论的焦点。本研究中重点对比提上睑肌缩短术联合翼状韧带悬吊术和三瓣吻合矫正术的治疗效果。希望为该类研究提供部分数据支持。现将研究结果报告如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2017年1月-2021年1月在承德市口腔医院医学美容科接受治疗的76例重度上睑下垂患者作为研究对象。根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组各38例。对照组：男10例，女28例;平均年龄（18.86±5.11）岁;左眼17例，右眼21例;平均矫正视力（0.50±0.17）。观察组：男9例，女29例;平均年龄（17.97±5.03）岁;左眼19例，右眼19例;平均矫正视力（0.48±0.20）。两组患者一般资料对比，数据差异无统计学意义（P>0.05）。该试验经承德市口腔医院所辖医学伦理委员会批准执行。

纳入标准：①患者年龄大于18周岁，性别不限，首次接受治疗;②单侧眼重度上睑下垂接受治疗;③在平视状态下，上睑缘遮挡过瞳孔中心水平线，提上睑肌的肌力在1～4mm[9];④患者额肌功能正常，眼球活动正常，Bell征阳性;⑤可完整捕捉关于本次研究的数据资料，包括临床数据，量表评分等，可满足分析需要;⑥患者自愿加入试验并签署相关知情同意书。排除标准：①合并对研究结果形成干扰的疾病，如面神经功能异常，重症肌无力等;②具有斜视或眼外伤;③合并严重内科疾病，如心力衰竭，凝血功能障碍，重型糖尿病等，可能对治疗产生影响;④合并视听功能障碍;⑤因Horner综合征、下颌-瞬目现象或皮肤松弛导致的上睑下垂;⑥入组6个月之内注射过A型肉毒毒素。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组：使用提上睑肌缩短术联合翼状韧带悬吊术。在使用提上睑肌缩短矫正术时以提上睑肌的肌力水平作为参考，若肌力水平高于4mm，一般倾向于选择使用提上睑肌缩短矫正术;若不足4mm，则需在此术式的基础上，考虑联合使用悬吊术[10-11]。本研究中由于患者提上睑肌的肌力均在1～4mm，故选择此术式。首先依据患者的具体情况对手术切口进行设计。其次将2%的利多卡因（广西南宁百会药业集团有限公司，国药准字H45020569，5ml︰0.1g）以及0.5%的布比卡因（西南药业股份有限公司，国药准字H50020018，5ml︰25mg）以等体积混合后加入到10%的肾上腺素（北京市永康药业有限公司，国药准字H11020584，1ml︰1mg）中，对患侧上眼睑的皮下组织进行局部浸润麻醉。局麻完成后，依据设定好的切口将皮肤切开，钝性分离皮下组织，然后切除部分眼部轮匝肌。紧接着打开眶，切除脱出的多余脂肪组织，后翻转上眼睑，在上穹隆部位再次注射少量以上配置的局部麻醉药物。在上穹隆部位的内眦以及外眦均作出一垂直的切口，水平分离两个切口之间的结膜下组织使之形成一个隧道。将事先预备好的橡胶条放置在隧道之中，提起提上睑肌和睑板上缘，直接切断提上睑肌，从提上睑肌下方缓慢向上分离翼状韧带并使之充分暴露。在被缩短的提上睑肌与翼状韧带的外侧、内侧、中部均做褥式缝合，缝合后在睑板垂直中点处以活结固定。适当调整缝合线，保证术后上睑缘在角膜上缘并具有较为自然的弧度。缝合皮肤切口，将缝合线外挂到睑板并结扎，使睑缘保持轻度外翻的状态。术后结膜囊内适当涂抹抗生素眼药膏，之后进行包扎。

1.2.2 观察组：使用三瓣吻合矫正手术方法。在眼部轮匝肌后间隙进行局部浸润麻醉，麻醉药物配制过程和对照组相同。做上眼睑重睑线的切口，将皮下组织和皮肤分离，自眼轮匝肌后间隙向上分离，充分暴露眶隔至眶上缘，注意在分离过程中充分保护眶隔前壁。在眶隔表面做出一个梯形的瓣，位置在睑板上缘且跨越整个睑板。将眶隔的全层均切开，然后在睑板上缘1.5cm处横向将眶隔膜打开，之后将切口双侧均略微倾斜转向下方做成舌形眶隔膜瓣。经过眶隔向上将额肌瓣分离，在眶下缘对额肌的终止点肌纤维进行切割，从止点向上分离额肌的双层，前层为额部皮肤和额肌间，后层为额肌和骨膜间。分离的面积控制在2cm2左右，高度达眉上缘1cm。完成分离之后，需保证眉部的额肌和筋膜可以在骨膜表面完成位移。在手术过程中保持额肌筋膜瓣的完整性并保护眶上切迹部位的血管和神经等正常结构。外翻眶隔膜瓣，将眶隔筋膜瓣和上睑肌下部的结合部位暴露，经过眶隔内隧道，将额肌筋膜瓣完成下移并插入到眶隔筋膜瓣和提上睑肌腱膜之间。位置调整合适后，首先做贯穿横行褥式缝合，保证重叠吻合固定。在缝合过程中不要将睑结膜穿透。缝合之后打结，确保患者在睁眼平视的状态下，额肌收缩后可以将上睑提起，适度调整缝合线的松紧程度和位置，确保上睑缘的位置比对侧高1mm左右。将重睑切口缝合并包扎额部，涂抹适量抗生素软膏后包扎。两组术后均进行3个月的随访。

1.3 观察指标

1.3.1 术后3个月治疗效果[12]：显效：术后患者上睑下垂矫正良好，在平视状态下上睑缘在角膜上缘以上1～2mm，重睑和睑缘的弧度十分自然，位置合理，术后3个月未见睑裂闭合异常等障碍;有效：术后患者上睑下垂比术前出现明显改善，上睑缘位置在瞳孔上缘1mm以上但是与正常位置相比尚具有差异，睑缘弧度较为自然，闭睑不全低于2mm;无效：未达到以上标准判定。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.3.2 术前以及术后3个月的眼睑生理功能：包括眼睑自然闭合时的睑裂高度、上眼睑活动度。

1.3.3 术前以及术后3个月的眼睑美学效果进行对比。具体评分标准如表1所示，由科室内两名医生对患者进行评价，以两名医生分别给出分数的平均分计算。

1.3.4 术后不良反应情况。

1.3.5 患者治疗满意程度：利用自行设计的调查问卷对患者满意度进行测评，满分为100分，表示最满意，以0分为最不满意。

1.4 统计学分析：采用SPSS 24.0软件进行统计学处理，计量资料结果使用（x?±s）表示，计数资料结果使用例数（n）及百分率（%）表示，计量数据比较采用t检验，计数数据比较采用χ2检验，等级资料对比采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者的治疗效果比较：观察组患者术后3个月的治疗效果（97.37%）优于对照组（92.11%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者术前以及术后3个月的眼睑生理功能对比：术后3个月，观察组的眼睑自然闭合时的睑裂高度低于对照组，上眼睑活动度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者术前以及術后3个月的眼睑美学效果对比：术后3个月，观察组的眼睑美学效果评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组术后不良反应情况对比：两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.5 两组患者的治疗满意度比较：观察组的治疗满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。观察组典型病例治疗情况见图1～3 。

3  讨论

重度上睑下垂在临床工作中属于眼科常见的先天性畸形，一般认为由于人体动眼神经的发育障碍，大多是提上睑肌和Muller平滑肌功能缺陷或丧失，导致上眼睑下垂[14]。罹患重度上睑下垂的患者会发生剥夺性的视力减弱或者屈光不正等视功能损害。同时此类患者还常伴有收缩额肌提升到上眼睑缘的位置，这一现象会影响眼睛的外观美容，也可能会对青少年的颈椎发育产生障碍[15-16]。临床上对于重度上睑下垂多建议积极治疗，一般以手术为主，其治疗目的多为恢复正常的视觉功能，改善外部美观效果，提升生活质量。

利用手术的方法治疗重度上睑下垂主要达到两个目的，其一为改善额肌的力量，其二为修复提上睑肌肌力[17]。一般多用额肌瓣悬吊的方法达到改善额肌力量的目的，借助额肌的收缩力将眼睑提升，使眼睑的活动度和自然程度得以改善。基于此，额肌筋膜瓣悬吊术在矫正先天性的上睑下垂中具有良好的效果[18]。但该种方法有很明显的局限性，患者在手术后提上眼睑的动作是直线向上，与正常生理状态下的提上眼睑的动作方向具有差异，同时也不符合生理解剖学的要求。特别是当用在重度上睑下垂的患者身上时，术后可能会出现眼眶变浅、眼睑外翻等问题。与此相比，修复提上肌力的方法可以维持原有肌肉的运动方向，较为符合人体的正常解剖结构和生理功能。本研究中对照组使用的提上睑肌缩短术就是其中典型的代表，该种方法剪断了提上睑肌的内外角后完成游离，缓解了提上睑肌和周围组织的牵拉，使提上睑肌的力量增加并缩短固定在睑板上。该种操作方法同翼状韧带悬吊术相结合，可以利用翼状韧带中的胶原弹力纤维和平滑肌等，辅助提上睑肌的肌力提升。但重度上睑下垂的患者，绝大部分均为提上睑肌发育不全或者缺损，更有甚者还同时存在支配提上睑肌神经（中枢或外周）的损伤，这极大地降低了手术效果[19]。因此对于新式手术方案的探索也从未停止。

本研究中，观察组采用了三瓣吻合矫正术对重症上睑下垂进行治疗，从本研究的数据结果可见，观察组在治疗效果等各个指标的对比中均优于对照组，说明了三瓣吻合矫正术在重度上睑下垂患者治疗过程中的良好效果。出现该种结果的原因笔者分析主要有以下几点：①在三瓣吻合矫正的过程中无需将双侧额肌的筋膜剪开，因此没有破坏睑板和提上睑肌的正常生理解剖结构，充分保留了额肌的生理功能。患者可利用额肌的自然收缩力带动提上睑肌收缩，二者形成合力可有效的避免治疗后脸部臃肿、上睑迟滞问题的出现，同时还可防止患者出现术后上睑下垂的症状，效果优于额肌瓣悬吊术中单纯额肌收缩形成的力量;②三瓣吻合矫正手术只是牵拉额肌瓣到提上睑肌和眶隔膜结合部，这使得手术中牵拉的部位更少和下移距离更小，可以很好的调整下移组织的比例，同时保护眶上切口部位的血管和神经，最终使额肌收缩力更加自然;③三瓣吻合矫正术可明显改善提上睑肌的肌力，降低术后眼睑闭合后的睑裂高度，而且人体额肌的弹性相对较好，在神经丛的支配下活动更加符合眼睑的生理活动方式，对于提升上眼睑活动度具有良好的效果[20];④前层眼匝肌可产生一定的后压效果，所以术后的提上睑肌活动更接近自然的生理性活动，在一定程度上避免了睑内外翻以及眼球分离的问题，同时使患者拥有更加自然的重眼睑线和睑缘外形;⑤采用三瓣吻合矫正方法，额肌筋膜分离面积较小且操作相对简单，患者的出血量少，创伤性低，可明显降低额肌分离的难度，也符合微创操作的要求。

本文数据还可发现，两组术后均出现了一定的不良反应但差异不大，提示两种手术的操作安全性均较为可靠。不过，观察组在实际的操作过程中，仍需对以下事项特别注意：①在手术前推荐使用美蓝在鼻根部画出一水平线，保证患侧同健侧眼睑平视的情况下，睑缘高点位于相同的高度，在手术过程中确保眼睑缘高点在水平线上;②操作中眉上方额肌瓣的游离范围需超过1.5cm，确保额肌瓣存在移动度，在剥离操作时需保护眶上血管以及神经，降低正常组织的损伤;③眉部可做辅助切口，降低血肿形成的概率，一旦血肿形成容易压迫眼球，对视觉形成干扰。

综上所述，在针对重度上睑下垂患者的治疗中采用三瓣吻合矫正术，治疗效果更加好，并可有效改善眼睑的生理功能，提高美容效果和患者的满意度，较为安全，建议推广。

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[收稿日期]2021-05-19

本文引用格式：黄静，王红，郭一敏，等.三瓣吻合矫正术对重度上睑下垂患者临床效果评价[J].中国美容医学，2021，30（11）：34-38.