改良穹窿结膜小切口术治疗小儿水平斜视恢复眼位和视功能的研究

刘素江，韩爱军，韩惠芳，高宇，王亚楠

河北省眼科医院斜视与小儿眼科，河北邢台 054000

斜视是因先天或后天因素导致眼外肌协调运动失常，双眼无法同时注视同一方向的物体，可引起弱视、双眼单视功能异常等，影响外观美[1]。斜视多发生于儿童，发病率约为3%[2]。斜视的治疗方法有多种，疗程不一。斜视手术治疗可迅速恢复双眼视功能且兼顾美容，在保证疗效的同时，也需要考虑手术切口，力求实现切口隐蔽、不影响术中操作、术后反应小、尽可能不留瘢痕。目前，临床常用的切口有3种，分别是角膜缘切口、穹窿部切口、肌肉止点切口，近几年也有微小切口的报道，但疗效不理想，临床较少使用。常规手术切口术后泪膜功能受损，且术后并发症率高，对患儿术后视力和舒适度有影响[3]。不同手术切口对手术效果、泪膜功能有影响，选择手术切口是斜视矫正手术治疗的关键。基于此，该研究方便选取2017年7月—2020年7月该院眼科收治的水平斜视患儿120例作为研究对象，采用不同手术切口治疗，旨在为临床治疗斜视寻求更优的手术方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院眼科收治的水平斜视患儿120例作为研究对象，按照入院编号采用信封均等法分为研究组和对照组，各60例。对照组患儿男33例，女27例；年龄3～11岁，平均（5.83±1.62）岁；病程6个月～3年，平均（1.85±0.39）年；外斜视35例，内斜视9例、麻痹性斜视6例、眼球后退综合征3例、眼球震颤7例。研究组患儿男32例，女28例；年龄4～12岁，平均（5.98±1.53）岁；病程6个月～5年，平均（1.91±0.42）年；外斜视33例，内斜视10例、麻痹性斜视7例、眼球后退综合征5例、眼球震颤5例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。该研究经医院伦理委员会审批后实施。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①完善相关检查，患儿诊断均为水平斜视，且具有手术适应证，无手术禁忌证；②在同龄儿童中视力无法达到正常水平；③双眼屈光度差异在2.0 D及以内，看远斜视度范围在15～55 PD；④患儿及家属均对该研究知情，签署相关同意书。

排除标准：①双眼弱视、服用药物影响泪膜稳定性或泪液分泌患儿；②合并自身免疫性疾病、全身系统性疾病、脑部肿瘤、神经系统病变史等患儿。

1.3 方法

完善相关术前检查，根据患儿情况择期进行手术治疗。

1.3.1 对照组 采用角膜缘梯形结膜切口术治疗，结合手术实际需求进行麻醉，术中在角膜缘作梯形结膜切口，在与角膜相距1 mm处作一长度约7 mm的弧形切口，沿着切口呈放射状切开约8 mm，分别分离肌间膜、韧带，关闭切口。术后常规进行抗感染、对症支持治疗。

1.3.2 研究组 采用改良穹窿结膜小切口术治疗，术前采用左氧氟沙星滴眼液（国药准字J20100046）滴眼治疗3 d，Tid。采用全身麻醉方式后，内直肌术手术切口呈弧形，与角巩膜缘平行，位于鼻下与巩膜缘相距6 mm处。外直肌术切口位于颞下与角巩膜缘相距8 mm处。然后，切开Tenon囊深度直至巩膜后放入steven斜视钩，解剖标记为睫状血管勾住直肌，steven斜视钩在结膜下滑向肌腱，对Tenon囊和肌间膜进行分离处理，翻转Guyton斜视钩，经肌肉滑入双弯曲后端，经切口斜向滑出Guyton斜视钩头端，然后充分暴露肌间膜，进行剪开处理充分暴露肌肉组织，分别进行锐性和钝性分离。再分别完成肌肉节制韧带、Tenon囊、肌腱膜的分离处理。Wright斜视钩完成肌肉缩短或后徙手术，肌肉层采用可吸收缝合线缝合，固定浅层巩膜，手术结束后进行结膜切口整复。切口小则原位对合，无需缝合处理；若切口大、对位不满意，则完成结膜原位对合，无需缝合；若切口过大、对位不满意，可间断缝合处理后于结膜下方埋线，并在睡前涂抹氧氟沙星眼膏 （国药准字J20160051）。术后进行常规抗感染、对症支持治疗。

1.4 观察指标

①临床疗效：以正位率进行评估，治疗后1周、1个月及3个月随访，采用三棱镜+马氏杆测量斜视度数，度数在10△及以内为治愈，度数在10△～20△为好转，度数超过20△及以上为无效。治疗总有效率为治愈率与好转率总和[4]。②干眼症状评分：主要症状为干涩、异物感、灼烧感，无症状为0分，偶尔发生为1分，间断发生为2分，持续性发生为3分，3项总分为0～9分，分值越高干眼症越严重。③泪膜破裂时间（BUT）：采用YZB/津标准荧光滤纸条（天津，晶明0367-2004），将滤纸条一端折叠后放于颞侧结膜囊内侧，但不与角膜接触，泪液开始浸润纸条后嘱患者眨眼，同时在裂隙灯钴蓝光进行观察，最终瞬目直至睁眼期间内，角膜存在第1个黑斑的时间记为BUT。反复测量3次后取均值为最后的BUT值。④角膜荧光染色（CFS）[5]：完成BUT的测量后继续在同样仪器和条件下观察角膜4个象限，记录各象限内荧光色素染色情况：无染色为0分，染色呈点状为1分，染色呈小片状为2分，染色呈块状为3分，总分值0～12分。⑤基础泪液分泌量（SIt）[6]：采用YZB/津标准泪液检测滤纸条（天津，晶明0360-2004，5 mm×35 mm）测量，让患者进入暗室，背光坐下，双眼注视内上方，将纸条反折后放在结膜囊中外1/3处，自然垂下，专注注视前方，自然状态下维持5 min，然后检测滤纸湿润长度。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料以[n(%)]表示，进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

研究组治愈37例，好转19例；对照组治愈18例，好转28例，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者眼表功能恢复情况比较

治疗前，两组眼表功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组干眼症评分、CFS评分降低，且低于对照组；BUT、SIt升高，明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者眼表功能恢复情况比较（±s）

表2 两组患者眼表功能恢复情况比较（±s）

注：①表示与对照组治疗后比较，P＜0.05；②表示与同组治疗前比较，P＜0.05

组别时间干眼症评分（分）BUT（s）CFS（分） SIt（mm）研究组7.28±1.62 8.11±3.19治疗前治疗后治疗前治疗后（3.82±0.95）①②3.75±1.21（11.02±2.58）①②（4.05±1.06）①②5.83±3.35（11.21±3.62）①②对照组7.19±1.66（4.73±1.02）②3.71±1.17（6.85±2.74）②8.24±3.25（6.52±1.08）②5.79±3.41（8.94±3.53）②

2.3 两组患者术后并发症比较

研究组术后发生结膜炎1例、结膜充血3例；对照组术后发生结膜炎4例、角膜水肿3例、结膜充血8例。研究组术后并发症率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症率比较[n（%）]

3 讨论

斜视属于眼科常见的眼外肌病，致病因素多种多样，目前多认为与外伤、遗传因素、全身性疾病等相关[7-8]。斜视主要分为共同性斜视、麻痹性斜视，发病后双眼无法同时注视同一目标，眼球运动受限制，病情持续会造成眼部干涩感、灼烧感、异物感，甚至进展为干眼症，严重者视力受损。目前，临床尚未完全阐明斜视发病机制，无特效治疗药物。矫正和手术治疗是主要手段，主要是通过调节眼部肌肉组织，以矫正斜视，但在斜视手术中，常用手术治疗中切口选择多种多样，常规结膜切口，术后发生结膜反应重、泪膜变化、角膜散光、角膜缘神经受损等[9-10]，导致术后裸眼视力受损，舒适度欠佳。临床不断改进手术技术，以期能取得最佳疗效。

手术治疗中的机械操作造成眼表损伤，手术切口凸起、炎症、水肿等会直接使泪膜稳定性、眼表粘附功能下降[11]。且手术后结膜上皮细胞内核因子-κB、转化生长因子-β1过度表达，引起炎性反应的发生，机体处于炎症状态下与泪膜相互影响导致泪膜功能改变，影响术后恢复[12]。因手术机械损伤、切口、缝线等刺激眼部，会掩盖干眼相关症状。眼表麻醉后进行CFS评分、BUT、SIt等检测，仍需临床医生明确干眼症的诊断。该次研究中，研究组总有效率为93.33%，优于对照组总有效率76.67%（P＜0.05）；治疗后两组眼表功能恢复相比较，研究组干眼症评分、CFS评分均低对对照组；BUT和SIt升高则优于对照组；术后研究组并发症总发生率为6.67%，低于对照组的25.00%（P＜0.05）。手术创伤会加重炎性反应，进一步降低眼表功能，加上手术后角膜形态发生改变，也会直接导致泪液动力异常[13]。斜视进行手术治疗对结膜、筋膜、眼外肌等进行分离，无法充分暴露术野，在勾取肌肉组织时容易发生滑脱、误勾、漏勾，甚至会误伤血管，引起出血，模糊术野，无法精准掌握针尖在巩膜内具体走向和深度，可能会穿透巩膜，术后发生肌肉滑脱、结膜神经损伤、角膜缘神经损伤、结膜充血及水肿等，也会造成泪膜功能不稳定，诱发干眼。该研究结果显示，研究组治疗后干眼症评分明显低于对照组（P＜0.05），表明研究组干眼症发生情况优于对照组，李金玲[14]研究指出：64例患儿并发症发生率为6.25%。术后6个月患儿散光度及视力水平均高于术前，总有效率为95.31%。朱丹等[15]指出：改良术后随访6～12个月，眼位矫正治愈率可达88.39%，眼球运动均正常，无严重并发症。该研究结果与上述学者研究结果相似。考虑为改良穹窿结膜小切口位置隐秘，手术切口小，起初用于上下直肌和斜肌手术中，经临床实践应用后不断更新改进，可用于临床斜视矫正治疗。该术式切口小，缝合对眼部刺激小，能充分暴露睑裂区域，无手术瘢痕，并发症发生率低，且美容效果好。切口与角膜缘相距较远，减少对角膜缘干细胞损伤，通过维持细胞稳定性，实现泪膜功能的维稳。经手术操作错位缝合结膜与肌肉断端，不会引起粘连，降低手术伤口瘢痕形成概率；同时需要二次手术治疗的患者无需受瘢痕影响，手术定位精准。但该手术方式的应用，对医师操作技术要求高，手术进行时手术野区暴露欠佳，主刀医师需具备丰富经验；同时因为手术野区暴露问题，整个手术过程中结膜的分离、斜视钩跨结膜、眼周肌肉的暴露等均会导致手术切口张力增加，操作不当即会扩大切口、撕裂结膜等，增加瘢痕、粘连形成概率。另有学者指出：Parks切口微创斜视矫正术成功率高，术后反应轻，瘢痕不显，并发症均轻微[16]。陈小虎等[17]研究发现：水平斜视患者微创治疗后术后即刻治愈率%为76.7%与对照组的78.6%为较大差异；随访1年后观察组治愈率为85.2%与对照组87.5%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后舒适度及眼红持续时间与对照组相比，差异有统计学意义。该研究结果与其具有相似之处。经临床不断应用，该院累积经验改进该手术方式，故研究组CFS评分、BUT、SIt恢复均优于对照组，术后并发症率低于对照组（P＜0.05）。考虑主要因为改良穹窿结膜小切口术中暴露肌肉术野时采用Guyton斜视钩，前端钝圆形，后端为垂直面，钝圆形可直接钩取肌肉，垂直面可固定肌肉，避免滑脱；钩柄处双弯头设计可延伸至肌肉下，Guyton斜视钩头端经切口穿出，避免牵拉结膜，有利于减少创伤，缩小切口。利用Guyton斜视钩双弯特性滑入肌肉下，钩头经切口穿出，可保持切口原状；另一方面，Wright及Guyton钩在使用过程中未对结膜产生张力，勾取肌肉后不会滑脱，有利于充分暴露肌肉组织，不牵拉结膜，故切口无变化。改良后的小切口无需缝合，术后无需拆线，切口小，对位精准，切口不夹带筋膜组织，切口良好愈合，有效降低术后并发症率[18-19]。斜视多发生于儿童，改良后的小切口术后恢复好，不影响生长发育，且术后外观恢复好，切口刺激小，无明显眼部不适，符合医患双方对手术的要求。

综上所述，改良穹窿结膜小切口用于儿童斜视的治疗效果优于角膜缘梯形结膜切口术，显著恢复泪膜功能，并发症率低，安全有效，值得推广。