基于郑州局地疫情暴发重大突发公卫事件医疗机构应对“平疫转换”感染防控策略

张枭然 张思森 王胜 阎颖 刘娟 孙渭歌 刘琛 王文文 张亚琴 郝义彬

新型冠状病毒病2019(coronavirus disease 2019,COVID-19)已成为我国面临的最大突发公共卫生事件。截止2021年8月18日,我国COVID-19累计报告确诊患者94 546例[1]。由于COVID-19传染性强,医疗机构面临的院内感染风险较高,稍有不慎就容易出现聚集性疫情。在早期疫情救治过程中,出现较多医务人员感染并死亡,曾引起广泛关注[2-3]。2021年7月30日,郑州市连夜召开新闻发布会,报告新增27名COVID-19感染者,疫情使医疗机构内部感染防控存在的问题进一步凸显出来[4]。自此,郑州市第六人民医院(河南省传染病医院)成为郑州疫情、乃至于随后蔓延全省的河南疫情的风暴中心。

因重大突发公共卫生事件具有发展迅速、传播广泛、危害复杂等特点,医院平时收治普通患者,一旦遇到突发情况,如何能迅速实现“平疫转换”,做好感染防控工作,从而保障医疗救治是当下急需解决的问题。因此,根据此次疫情中承担疫情防控任务的五家医疗机构在接收患者中的做法,认真分析不足和总结经验教训,并结合国内外相关文献报道[5],特编写此防控策略。

一、加强基础设施建设

疫情期间发热门诊建设不足、设置不规范,普通病区无法应对可疑传染病患者的诊治成为影响正常诊疗秩序的首要问题,建设标准的发热门诊和提前规划、设置过渡病室/病区,可以在疫情发生初期及时应对疫情的突发状况。

(一)发热门诊建设

根据《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》(卫医发〔2004〕292号)[6]的要求,二级以上综合医院需设置感染性疾病科,位置要相对独立,内部结构布局合理,分区清楚,包括门诊和病房。其中呼吸道(发热)和肠道门诊应有各自的候诊区和诊室、治疗室、观察室、检验室、放射检查室、药房、挂号收费等。

设置标准的感染性疾病科门诊,区域内清洁区、潜在污染区/缓冲区、污染区人物洁污流向符合要求,并且功能用房齐全,能够保障诊疗、收费、检查、检验等在区域内完成。日常既满足了普通感染性疾病患者的就诊需求,促进感染性疾病专业发展,亦可以在发生重大突发公共卫生事件时,第一时间均转换为发热门诊。届时普通发热患者和疫情相关可疑患者分开接诊,既满足了发热门诊接诊能力,又能够做到患者分区诊治,有效降低了感染传播的风险。感染性疾病科门诊布局图示例见图1。

图1 感染性疾病科门诊布局图

(二)过渡病室/病区建设

按照《医院隔离技术规范》[7]要求,医疗机构普通病区在病区末端应设一间或多间隔离病室,用于安置可能发生的感染性疾病传播患者,疫情时则可直接转换为过渡病室,用于隔离排查可疑的住院患者。同时,针对郑州此轮疫情防控经验,基于德尔塔毒株的高传染性,应规划好过渡病区的设置。设置感染性疾病科病房的医疗机构,在建设时可按照隔离留观病房布局功能进行规划,在布局合理的情况下,疫情时如需收治红码或封控区内的患者,只需调整电梯功能,将设定的转换病房做为接诊通过间满足工作人员通过需求,便可转换为过渡病区使用。感染性疾病科病房示例见图2。未设置感染性疾病科病房的医疗机构可利用独栋楼进行改造,可充分利用楼宇电梯和门禁功能,进行“三区两通道”的规划设置:电梯分区使用,分别设置工作人员和患者用梯,满足两通道需求;实行电梯分层管控实现工作人员进出通道,利用走廊独立大空间完成污衣摘脱,满足防护用品穿脱分开的需求。因此,按照标准要求设置隔离病室和感染性疾病科病房,以及做好过渡病区的规划,日常可以实现物理隔离防止交叉感染,疫情时则可以直接转换功能,满足急需住院治疗却暂时无法排除传染病患者的收住需求。

图2 感染性疾病科病房布局图

二、加强基础能力建设

医疗机构疫情防控需要全员参与,疫情状况下组建的医疗队应具备基础的感染防控知识和技能,感染防控专职人员亦需要能够针对不同情况给予技术支持,只有在日常建立完善的感染防控组织体系,加强感染防控专兼职人员的能力培养,方能在抗疫过程中实施科学的感染防控措施,做到既有效防护自身,又能顺利完成任务[8]。

(一)医院感染防控组织体系建设

2006年《医院感染管理办法》[9]明确规定,医疗机构应设置医院感染管理委员会,国家卫生健康委办公厅《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》(国卫办医函〔2019〕480号)文件中《医疗机构感染预防与控制基本制度》亦明确要求制定感染防控分级管理制度,组织体系各层级包括:医院感染防控委员会、感染防控管理部门、临床与医技科室感染防控管理小组,以及感染防控专(兼)职人员等[10]。

医疗机构应形成常态化的管理机制,日常三级质控组织体系健全、职责分明。管理部门应包括医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制及教学科研等;临床医技科室应包括全部临床学科及所设立的门(急)诊、病区和检查治疗区域等,形成人人都是感染防控实践者的文化氛围。

发生应急事件时第一时间转换功能,三级质控感染管理委员会转换为防控专班,统一指挥,规划、组织、协调各项防控工作系统运行。二级质控可根据不同部门、专业职能、职责转换为六大防控专业组,医务部转换为预防和医疗救治组、护理部转换为住院患者和陪护健康管理组、感染防控科为科学感染防控组、公共卫生科为职工健康监控组、后勤设备药学为支持和保障组、纪检监察室为综合督导组,各工作组协同配合高效运行。一级质控组织实施主要是临床科室医院感染管理小组(科主任、护士长、监控医师和护士),2016年《病区医院感染管理规范》[11]中明确指出：管理小组日常负责本病区医院感染管理的各项工作;疫情时一级质控应充分发挥作用,结合本病区医院感染防控工作特点,制定相应的医院感染管理制度,并组织实施;同时在医院防控专班统一指挥下,根据各专业特点组建医师专科技术小组(发热会诊组)等,和组建护士感染防控督导小组,以保障各项感染防控制度的有效落实。医疗机构新冠疫情应对组织构架见图3。

图3 医疗机构新冠疫情应对组织架构图

(二)医院感染防控专(兼)职人员能力培养

郑州此次疫情对郑州市第六人民医院(河南省传染病医院)整体腾空消杀,工作人员进行集中隔离,患者被分流到了临时改建的定点医院。但其他医院在接诊患者的过程中突显出了感染防控专职人员配备不足、能力欠缺,临床人员感染防控知识、技能掌握不到位的情况。《医院感染监测规范》[12]明确指出医院每200～250张床应配备一名感染防控专职人员,接受监测与感染防控知识、技能培训,并熟练掌握。《医院感染管理专业人员培训指南》[13]亦指出，专职人员需进行系统的医院感染理论、知识、技能和相关法律、法规、标准、规范等培训,并且实现递进性,要分别针对从事感染防控工作不满2年、2～5年、5年以上专职人员进行基础、实践、提高的分阶段培训,从而使其具备医院感染预防与控制工作的专业知识,带动临床兼职人员共同加强全员感染防控知识技能的学习与提高。

对郑州市、县二级以上的20家医疗机构进行感染防控专业体系调研,截止2020年1月,其中按床位数专职人员配比达标的医疗机构占70%;并且有能力指导基层工作的人员较少,调查的医疗机构中,46.8%的在岗专职人员工作年限不足3年,尚处于基础学习阶段,无法深入开展工作;同时感染防控专职人员流动性大,因其尚未形成一门独立的学科,专兼职人员均未接受过系统的学习,从事感染防控的专职人员多为护理专业,在没有专业对口的晋升途径和激励机制的情况下,感染防控专业吸引力不足,人才流失严重,近3年共有14名专职人员离岗,其中工作5年以上5人,多为转岗至其他岗位。因此,要保障常态化感染防控工作的高质量执行,以及在发生公共卫生事件时能够形成一支拉之即战、战之能胜的高素质感染防控队伍,必须在日常即加强感染防控专业体系建设和专兼职人员的能力培养。首先要配备职业结构合理,涵盖医、护、药、公卫等专业的专职人员,并且要结合工作实际进行职业分组,全面开展医院感染相关监测与防控工作。其次要密切联系临床,应用所学知识培训医疗机构工作人员,尤其是加强临床监控小组兼职人员的培训,疫情发生时各专职人员才能协同各科室工作人员,充分发挥其功能特长,监测、消杀、风险评估等有的放矢迅速开展应急工作。

三、构建科学的医院感染防控监测体系

医疗机构平时收治普通患者,一旦遇到突发情况,如何能够迅速启动感染防控应急预案,对患者的救治、突发公共卫生事件的有效控制都具有重要意义,所以构建科学的感染防控监测体系、实施精准感染防控,既是保障常态化感染防控工作落实的基础,也是防范医院感染暴发的根本。

(一)全面监控医院感染风险

《医院感染监测规范》[12]文件要求,医疗机构应进行全院综合性监测和目标性监测;国家卫生健康委办公厅《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》(国卫办医函〔2019〕480 号)文件[10]要求,感染防控监测是对所有医疗保健相关感染的监控,要定期开展感染防控风险因素科学评估,根据监测、评估结果合理设定或调整干预目标和策略,采取基于循证的科学干预措施。医疗机构日常应全面规范开展医院感染监测,根据监测结果结合工作实际定期或随时开展风险评估,从机构、科室、病种、病例、感染聚集流行和暴发等多方面进行,然后根据评估结果确定风险级别,制定防控措施和应急预案,以便于一旦发生医院感染聚集事件能够第一时间启动应急预案,最大限度降低感染扩散。医院感染风险评估简图见图4。

图4 医院感染风险评估简图

(二)基于监测、评估结果实施循证感染防控

医院感染聚集、暴发是基于个体感染患者的危险因素导致的群体感染事件,只有从预防着手实施个体化感染防控,才能有效把握患者在整个诊疗过程中的医疗安全。临床科室是接触患者的一线,感染防控专职人员需与临床科室监控小组协同工作,规范开展各项监测、评估,根据监测结果、评估指标,结合临床专科特点实施个体化精准感染防控。通过个体化感染防控,日常临床科室可以全面掌握患者情况,有效预防感染并发症和及时发现医院感染聚集患者;发生突发公共卫生事件时,亦能够及时排查感染性质,在保障诊疗质量的同时第一时间采取有效的隔离防控措施。

四、医院感染管理质量持续改进

医院感染管理贯穿患者诊疗全过程,需要多学科参与,科学质控、闭环管理,对保障日常医疗安全和质量,以及疫情时在现场进行科学和安全施救、落实各项防控措施至关重要,可以说是医院综合管理质量的体现。

(一)医院感染管理综合量化评价

要做好医院感染风险防控,需在全面监测的基础上进行医院感染管理质量评价,评价指标应能体现过程管理和质控结果,至此方能及时全面采取干预措施。日常专职人员应进行常态化过程质控督导,然后结合不同科室感染指标控制情况定期进行总结、分析,并及时反馈临床存在的风险因素。临床兼职感染防控人员则能针对薄弱环节加强防控措施,同时制定应急预案并演练,从而达到日常工作能够及时识别、报告感染事件,突发事件时能够第一时间实施感染防控应急预案。医院感染管理综合量化评价工作流程见图5。

图5 医院感染管理综合量化评价工作流程图

(二)用改进方法学加强和持续改进感染防控质量

医院感染管理工作范畴涉及医疗、护理、检验、药学、基建后勤和设备管理,形成常态化多学科协作的联动机制,才能实现对诊疗服务的全过程监督,消除安全隐患。各专业应在质控工作中发挥特长,针对督导结果及时进行专题研究,追踪溯源、总结分析,为临床实践提供科学依据。只有形成预判、筛查、评价、干预的闭环管理,才能有效降低感染发生的风险,也是防范突发事件,确保感染防控质量和安全的核心。医院感染多学科管理工作流程见图6。

图6 医院感染多学科管理工作流程图

五、总结

郑州此次疫情一大特点是多点散发,已定性为是由郑州市第六人民医院(河南省传染病医院)引发的一起医院感染事件,确诊的感染患者与收治的一例境外输入感染者的基因测序高度同源。国务院联防联控机制新闻发布会曾指出[14],当前各地防疫工作存在一些短板和漏洞,主要表现在指挥体系不在应急状态,常态和应急机制转换慢;常态化防控的各项措施、责任落实不严等。此次疫情让郑州大多数医院措手不及,普通医疗机构存在发热门诊建设不足、设置不规范,病区无法应对可疑传染病患者的诊治等情况,充分暴露出医疗机构在应对重大传染病救治中的被动性和滞后性。

国家卫健委主任马晓伟曾指出[14],加强核心能力建设是提高应对突发公共卫生事件能力的重中之重,包括指挥调度能力、监测预警能力、预防控制能力、应急救治能力和物资保障能力。如何建立完善的常态化医院感染防控工作机制,掌握并实施科学、符合实际的转换方法,提升应急机转换效率,对传染病防控和救治都具有重要意义,也将是应对突发公共卫生事件需持续研究的课题。笔者从基础设施建设、基础能力建设、科学感染防控监测体系的构建、医院感染管理质量控制4个方面进行总结,为各普通医疗机构在日常能够建设“平战结合”防控基地提供借鉴,以便于在发生公共卫生事件时能以最短的时间、最有力的措施切断传播途径,有效控制传染病的扩散。但此次抗疫实践医疗机构数目有限,同时各医疗机构在转换时存在硬件、人员等多方面的限制,研究的方式方法还不甚全面,存在一定的局限性,相信随着公共卫生体系的不断完善,一些尚存在的问题能够逐步得到解决。

致谢：感谢中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会专家团队的支持