基于事故事件精细化管理的事故预防控制方法应用

李晶 周方雄

摘  要：从整个事故事件管理过程出发，通过事故事件全面报告，根源分析，事故预防风险层控制方法以及事故根源统计分析等方面总结了事故预防控制的方法及其应用，探索事故事件精细化、系统化管理方法及其实践。

关键词：精细化;事故资源;事故树;预防控制

中图分类号：R47    文献标识码：A

0 引言

事故管理虽为安全管理的末端，但仍是安全管理体系中非常重要一环。研究和总结整个事故管理过程对事故预防控制的作用及其方法，构建完善的事故精细化管理系统有助于聚焦安全管理重点问题及方向，及时实施事故预防及控制，进而提升企业安全管理水平。

1 事故精细化系统管理存在的主要问题

通过对事故管理全过程（事故发生后的应急措施、事故报告、初步通报、事故调查、事件回顾及整改事项关闭）的梳理及分析，并结合企业审核评估及日常工作总结，发现事故精细化管理主要存在以下问题：（1）未完整建立微小事故及未遂事故事件的全面报告和调查程序及机制，员工担心报告后被处罚，上报后增加工作负担，微小事故及未遂事故事件背后隐藏的潜在隐患及风险被掩盖，不能及时得以发现并整改。（2）缺乏对事故关键因素分析的技能，未使用类似“事故树分析方法”等。（3）未建立有效的事故统计分析系统，未定期利用统计分析的方法来追踪、研究事故发生的规律和变化趋势，及时发现安全管理的薄弱环节，及时排查及风险防控，以提升事故管理的精细化程度。

2 事故全面报告和调查机制探索

事故事件（包括微小事故及未遂事故事件）全面报告和调查程序的机制建立从对待事故的安全理念、事故报告与调查激励处罚机制等两个方面进行完善及应用探索。

2.1 对待事故的安全理念

事故事件是一种资源，应该被充分调查及分析，并吸取教训，进行预防性整改，防止再次发生[1]。

2.2 事故报告与调查激励、处罚机制

通过有效的机制鼓励上报微小事故及未遂事故事件，给予上报者奖励，上报后直线主管及以上管理者应重视发生的事故事件，严格按照程序进行调查分析及整改，按时提交记录表，未落实记录、调查、整改及警示的，给予一定量绩效处罚。直接责任人员应积极参与调查研讨，并向调查小组提交自行调查研讨事故原因结论及整改措施，相应得到事故调查小组采纳，无重大遗漏，对于需考核惩处的事故，对主动调查研讨事故责任人予以酌情减半或免除考核。事故和未遂事故发生后，属地发生部门隐瞒不报、谎报、故意迟延不报的，进行处罚;情节严重的，予以追责等等机制。

3 事故调查根源分析与事故预防控制机制运用

在完成事故应急处置后，随即开展事故调查，对于事故发生情况调查，通过收集事故原始资料和开展事故情况调查进行事故调查取证。原始资料收集包括事故现场留下的物证资料，聲音和影像资料、生产记录文件等事故发生前后的原始资料。事故情况调查是事故事故发生前后获取的相关资料。发生事故能够利用各种分析工具对事故进行分析、提出事故报告的调查结论及建议。从根源进行分析查找出事故所暴露出来的根本原因，才能获取事故为企业提供的管理资源。

3.1 事故调查根源分析

事故根源分析方法可以有效地帮我们分析事故的发生原因以及致因原理。经常用到的事故分析方法有：事故树（FTA）、“为什么-树”分析法（Why-tree）、根源分析图表法（Rootcouse）、根原因分析检查表法[2]及三角β模型（Tripod Beta）[3]等。本文重点基于事故树分析法，同时借鉴Why-tree分析、头脑风暴等方法，论述分析事故根源。

逻辑门和事件（包括顶事件、中间事件和基本事件）是事故树的主要元素。分析事故树的基本分析方法，主要分为三个步骤：首先，分析对象要明确，把一些人们不希望发生的最终结果，分析出人们关心的事件，作为最顶端的事件。其次，根据结果推理出事件发生的原因，层层递进，直到分析出现有能力暂不能解决为止，从而确定出发生事件的基本原因。中间事件位于最顶端的事件和基本事件之间，可以确定每一事件及其直接原因之间的逻辑关系。再次，根据相应的工艺流程编制相应的事故树，这些包括工艺流程包括工艺设备、操作控制及采取安全措施等编制相应的事故树。借鉴Why-tree分析、头脑风暴等方法，选择正确的人员分析小组，充分的求证所有的假设，正确的识别根源，集中分析管理系统，对每一个中间原因集思广益（头脑风暴）;避免在发现所有的关键性因素前，过早的中止了调查，防止简单地归结于“没有遵守程序”或者“操作失误”以及领导者独断专行或分析结果有私人纠葛。（4）简化事故树，整理出导致顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合（最小割集）以及使最顶端的事件不发生的最低限度的最小径集。最小割集表示事故发生的最低限度存在失职的可用于惩处。最小径集从危险源控制出发要杜绝本次事故发生需要控制的基本事件，可以指引事故务必落实整改的范围[4]。

3.2 风险层面事故预防性整改机制

传统隐患层面事故预防性整改（事后管理），安全生产工作跟着问题跑，跟着事故跑;针对性的事故隐患排查（事中管理），隐患无法根治，同样问题反复出现。

事故的前端是隐患，隐患的前端是危险源。因此，需要从危险源控制出发，从源头治理人的不安全行为，物的不安全状态，将管控重心下移、关口前移，变被动为主动，变事后查处为风险预控[5]。结合最新安全管理理念，本文认为应该还应增加一项原则，风险辨识、评估与控制。针对发生事故从风险层面进行辨识与预控，进行全面的通用分析评估，进行法律、法规和标准规范辨识，进行工艺安全分析，化学反应风险评估，进行关键设备失效与后果分析，按图索骥，对照行业过往事故排查，形成事故预防控制关口前移模式，如图1所示。

4 事故统计分析运用

随着事故管理精细化提升，不断剖析各类事故根源，对事故发生的根源进行汇总，借鉴根源分析图表法（Rootcouse）、根原因分析检查表法等，提炼事故根源并分类。本文借鉴原有13类事故根源分类[6]，如表1所示。

根据事故根源主要类别，本文统计汇总了某企业4年发生事故事件（含微小事故及未遂事故事件）的根源发生频次，如图2所示。可以直观反馈企业发生事故的薄弱环节，现场检查与风险控制措施不足，操作规程执行不足，培训教育不够、缺乏安全操作知识，设备、设施、工具附件有缺陷等重点薄弱环节，为企业安全管理重点提供有效支撑依据。

根据汇总企业4年不同根源类别的发生频次，如图3所示，可以有效判别管理措施的有效性，及时进行纠偏，调整管控措施，防止根源事件的反复出现。

通过事故根源类别实施统计，分析发生事故的薄弱环节，分析发生变化的趋势，形成定量化安全管理重点及方向。有效运用事故资源，掌控安全管理方向及重点，及时实施事故预防及控制。

5 结语

本文通过事故报告，根源分析，事故预防风险层控制方法以及事故根源统计分析等方面阐述事故事件精细化、系统化管理在事故预防控制方法应用，事故事件精细化管理需要构建事故事件（包括微小事故及未遂事故事件）全面报告和调查程序的机制，对事故关键因素全面有效的分析，从风险辨识、评估与控制源头开展事故预防控制，运用有效的根源统计，分析发生事故的薄弱环节，分析发生变化的趋势，形成定量化安全管理重点及方向，才能实现有效地运用事故资源，掌控安全管理方向及重点，及时实施事故预防及控制，进而快速提升安全管控水平。

参考文献

[1] 陶宏亮.壳牌/PDO公司事故管理对中国企业的借鉴[J].国际石油经济，2010（08）：25-29+93-94.

[2] 卢均臣，王延平.中国石化事故根原因分析检查表构建及应用[J].安全、健康和环境2016（01）：5-9.

[3] 王延平，卢均臣.基于Tripod Beta事故模型的事故原因分析[A].烟台：中国石油学会，2014.

[4] 刘蓉.化工生产企业事故分析与预测研究[D].太原：中北大学，2015.

[5] 张跃兵，王凯，王志亮.危险源理论研究及在事故预防中的应用[J].中国安全科学学报，2011，21（06）：10-16.

[6] 吕海燕.生产安全事故统计分析及预测理论方法研究[D].北京：北京林业大学，2004（5）

收稿日期：2021-08-16

作者簡介：李晶（1988—），男，湖南郴州人，本科，工程师，研究方向：化工安全生产技术及管理。