基于伏邪理论研究痛风治疗

吴倩 倪青

摘要 伏邪是指潜伏于人体，留恋伏藏，后而逾时而发的邪气。痰浊、瘀血、湿热是痛风最主要的伏邪，是病情发展及发作的重要病理因素，贯穿于疾病的整个过程。中医通过辨病与辨证相结合，确定疾病的分期及性质，对不同伏邪的辨证，对证选法，相应地予以化痰消饮、行气活血、化浊祛湿等治法，对法选方，祛除伏藏的邪气，早期截断，可有效改善痛风患者的临床症状，延缓病情发展，提高患者生命质量。

关键词 伏邪;痛风;中医;治疗;痰浊;瘀血;湿热

Abstract Fuxie refers to the pathogenic qi that lurks in the human body and attack at a specific time after it is hidden.For gout，phlegm turbidity，blood stasis and damp heat are the most important fuxie.They are important pathological factors for the development and attack of gout disease，which pass through the whole process of disease.Traditional Chinese medicine determines the stage and nature of the disease and analysis different evils by combining disease identification and syndrome differentiation.As for the syndrome differentiation of different fuxie，traditional Chinese medicine choose the treatment methods such as Huatan Xiaoyin，Xingqi Huoxue，Huazhuo Qushi etc.according to the syndrome type.Then choose prescription according to the method to get rid of hidden pathogenic qi and cut off early，which can effectively improve the clinical symptoms of patients with gout，delay the development of the disease，and improve the quality of life of patients.

Keywords Fuxie; Gout; Traditional Chinese medicine; Treatment; Phlegm turbidity; Blood stasis; Damp heat

中图分类号：R242;R249;R589.7文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.19.018

痛風是常见的内分泌代谢性疾病，属于中医学“痛风”“痹证”“历节”“黄汗”等范畴，《金匮要略》有云：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱。”《丹溪心法·痛风》有云：“痛风者四肢历节走痛，方书谓之白虎历节风证是也。”《格致余论·痛风论》有云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛;夜则痛甚，行于阴也。”现代医学研究发现痛风是由嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄异常引起的代谢性疾病，目前中国高尿酸血症的患病率为13.3%，痛风患病率为1.1%[1]。本病早期具有隐匿性，多为高尿酸血症，临床无明显症状，致使尿酸晶体在软组织、关节、软骨和肾脏中沉积，临床表现为反复发作的关节炎或肾脏病变[2]，发病时出现红、肿、热、痛，疼痛剧烈，严重影响患者生命质量。痛风的病理机制复杂，现代研究发现痛风除高水平尿酸外还存在炎症反应，具有反复发作、发生并发症影响预后等特点，西医治疗效果明确，但不良反应明显[3]。中医药广泛应用于治疗痛风，对于伏藏之邪气标本兼顾，祛邪同时注重扶助正气，优势显著。倪青主任临床注重病证结合，审证求因，四诊合参，推导病位、病势，综合体质、病性、年龄等因素判断病情发展，基于中医伏邪理论，认识痛风邪气伏藏的特点，注重三焦、脏腑、营血的生理功能与病理变化，标本兼顾，宏观上以辨证为本，着眼于疾病远期的发展及预后，结合中药现代药理学研究结果引“理”用药，微观上作用于疾病靶点，疗效确切。

1 伏邪概义

《黄帝内经》有云：“冬伤于寒，春必病温。”经后世医家不断发展，伏邪学说在温病的认识和治疗中发挥了重要作用，是温病学的重要部分，如吴鞠通不仅认识四时气候之异，更明伏气为病之理，对邪气内服机制的认识深刻。伏邪可以是一切伏而不即发的邪气[4]，如清代医家王燕昌在《王氏医存》中提出：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”近代医家在继承发展基础上也发现不仅外感之邪有伏而后发的特点，由于脏腑功能失常而产生的各种病理产物不断蓄积潜藏体内，待人体脏腑功能虚弱时透而外发，也是伏邪发病[5]。故伏邪有广义狭义之分：狭义的伏邪指伏气温病，广义的伏邪则指所有体内伏而不发的邪气[6]。“伏邪”在疾病的发病过程中起重要作用，由于先天禀赋不足、劳倦过度、饮食不节、情志不畅等因素影响脏腑功能，正气亏虚，使气、血、津、液代谢失常，引动伏邪发病或伏邪内陷发病。

2 伏邪理论与痛风的相关性

高尿酸血症是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。患者进食过多高嘌呤食物，排泄不良等原因，导致尿酸在体内蓄积而成高尿酸血症，但是高尿酸血症并不一定发展为痛风，当尿酸盐结晶在机体组织中沉积造成一定的损害时才导致痛风。这与中医伏邪理论中邪气生而匿藏，蓄积而发作有时相契合。中医学认为，痛风是以体内脏腑清浊代谢的紊乱为基础，在外受风寒湿热之邪侵袭触发，如《济生方》有云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”脾肾二脏先后天相资，协调津液代谢;肝主疏泄，畅达全身气机，调促津液的运行输布。若先天禀赋不足邪气无法正常排出，产生各种病理产物沉滞体内则发病[7]。伏邪贯穿痛风性关节炎的始终，既可以作为痛风发病的原因，又可以是病理产物[8]。

2.1 痛风伏邪因虚而生，藏于骨节筋脉 正虚是邪气伏藏的基础，而伏邪也可因虚而生[9]。《素问·评热病篇》有云：“邪之所凑，其气必虚。”李中梓《医宗必读》有云：“正气不足，而后邪气踞也。”吴鞠通《温病条辨》中对“冬伤于寒，春必病温”所阐述的伏寒化温的“伏气温病”格外重视，均揭示了人体正气的重要作用。路志正教授认为痛风多由正气不足，外感邪气，或情志不畅，致内脏功能失调，阴阳失衡，内外之邪相引而诱发[10]。赵进喜提出肝阴血不足是痛风发病的内在因素之一，肝血不足，肝主筋功能减退，湿热痰瘀之邪阻滞肝经则发为痛风[11]。段富津认为痛风的病性多为本虚标实，本为脾肾肝亏、气血不足，标为风寒湿热、痰浊瘀血[12]。纵观临床痛风病的好发人群，结合其发病诱因，一方面由于患者素体肝肾阴虚，而筋脉失养，此为其虚之一，又加之过度思虑、饮食不当等伤及脾胃之气，使脾胃运化失职，湿浊之邪因而滋生，久蕴而化热成痰，入络则化瘀。在正虚而邪藏的基础上，若感受外邪，邪气凝聚，气化功能紊乱，各伏藏邪气相并而发病[13];或因先天禀赋不足，阴阳失调，先天之精不足，精不化气，气化、排泄水液功能减弱，湿浊之邪不能及时排泄，邪气蕴结流注关节、肌肉、筋骨、经脉，发为痛风。或久病或脏腑失养，脏腑气虚气化失常，宣降和运化之功不利，痰湿水饮生而积聚，留而伏邪于内，致使血中尿酸生成过多及排泄障碍。气虚、阳虚则温煦之力不足，气行、血行及津液输布无力，最终可以引起血瘀、痰浊等病理产物的产生。血瘀、痰浊产生后伏于筋骨血脉而不发病，则表现为血尿酸水平异常。日久痰浊、血瘀无以宣化，伏于筋骨血脉的邪气可蕴而化为瘀、毒等各种病理产物。

2.2 伏邪隐匿积累，发作有时 痛风发病与发展与痰浊、湿热、瘀血等病理产物密切相关，也是内生内伏的“伏邪”，故痛风有明显的致病因素，即“邪气”，与伏邪理论可以契合。其次，痛风的疾病过程符合伏邪致病初起隐匿，逐渐积累的特点。《灵枢经·邪气脏腑病形》有云：“正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情。”说明伏邪在疾病发作之前不易察觉[6]。痛风高尿酸血症无症状期血尿酸蓄积在体内，症状轻微隐匿不易发觉，此时邪气伏而不发，逐渐积累，当邪气累积到一定程度时，或复感外邪新邪，引动外透而为痛风，临床上常因劳累、暴饮暴食、进食高嘌呤食物、饮酒及外感风寒等因素诱发，临床常表现为足趾关节疼痛等[8]，初期多为单关节发病，随着邪气的深入聚集，逐渐发展至足踝、足跟、手指及其他小关节出现红肿热痛，多次引动伏邪痛风反复发作后，则关节周围、耳郭、耳轮及趾骨、指骨间可出现痛风石[13]。正如章楠在《医门棒喝》中描述：“邪气如烟之渐熏，水之渐积，安可必谓其随感即病而无伏邪。”痛风之邪气符合伏邪的特性，具有隐匿性的同时，也具有蓄而累积的特点。

2.3 痛风痰浊、湿热、瘀血内伏

2.3.1 痰浊内伏 痰浊内伏是痛风发生的重要病因。有学者认为伏痰是痛风的主要病理基础，伏痰触动闭阻经络关节而发病。殷海波等[14]认为痰浊贯穿于痛风的整个发病过程。痰浊的形成与外感邪气、情志内伤、饮食不节等因素相关。李中梓《医宗必读·痰饮》中云：“按痰之为病，十常六七，而《黄帝内经》叙痰饮四條，皆因湿土为害。”故尤以嗜食膏粱甘酒厚味辛辣之物之人，易致脾失健运，气升清降浊功能失司，痰浊生而内伏。当内外合邪或痰浊积聚，这些邪气流注关节、肌肉、骨骱，导致气血运行不畅，经络不通，出现红肿热痛、屈伸不利等，而发为痛风。

2.3.2 湿热内伏 《金医翼》有云：“脏腑经络，素有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则顽痹翁然而闷也。”湿热内蕴为痛风起病之首[15]。因肥甘厚味具有助湿生热的特点，嗜食膏粱甘酒厚味辛辣之物易造成脾胃湿热。而生活中情志不畅，致使肝调畅气机功能失常，脾胃运化失司，久而酿成湿热。或由脾肾等脏腑功能不足导致气化失司，清浊不泌，湿浊不能正常排出体外，日久湿热搏结，也可致湿热之邪内伏为患。方朝晖教授认为痛风发病的重要条件是湿、热、痰、浊内生，而湿热蕴结的临床证候最为常见[16]。痛风急性期关节红肿灼热疼痛，多为肝脾两经湿热浊毒流注所致[17]。

2.3.3 瘀血内伏 《格致余论·痛风》有云：“恶血入经络证，血受湿热，久必凝浊，所下未尽，留滞隧道，所以作痛。”朱震亨认为痹证湿痰瘀血流注也是重要病因之一[18]，王清任也在《医林改错》中提出了“痹证有瘀血说”，瘀血阻络是痛风的核心病机[19]。脏腑功能失常致痰浊流注关节，使经络受阻，气血运行不畅，聚而成瘀，痰瘀胶着关节，故见关节肿胀、疼痛[20];另一方面，痛风急性发作以夜半居多，是因其病在血分，故瘀血内伏也是病之关键，表现出的关节僵硬变形、舌质紫暗、脉涩等为痰瘀胶固而致[7]。瘀血既是致病因素又是病理产物，瘀血贯穿于以关节病变为主要表现的风湿病的发生发展过程中，提出了“瘀血痹”，强调瘀血对于风湿病的内脏损害可起重要作用[21]。

3 伏邪理论指导痛风治疗

3.1 注重扶正透邪，三焦同治 正虚邪盛易生邪气，难以抵抗邪气，致邪伏藏体内，同时给邪气提供助长条件，故祛邪同时，扶正固本是治疗关键。正如“正气存内，邪不可干”，谢鑫等[22]通过对肺脾肾三脏并调疗法补虚泻实治疗痛风慢性期患者疗效显著且安全性较好。肾为先天之本，周慧敏等[23]提出固护肾阴肾阳可以阻断内生伏邪伏藏体内。倪青主任认为脾肾不足是痛风发生的重要病机，遵循“必伏其所主，而先其所因”的辨证原则，治疗以治本补虚为主，兼以祛邪，标本兼顾，采用泄浊化痰、逐瘀通络之等治法的同时，重视人体正气，着眼于阴阳气血的虚衰，注意培本元、补气血、补脾肾，在慢性期和无症状期注重截断病邪。痛风在疾病进展过程中通过影响脏腑的气化功能，使肺、脾、肾、肝、三焦功能失常，导致气血津液代谢障碍而形成各种病理产物。肺主宣发肃降，是人体水之上源，影响津液循环;脾则主运化，气血之源，升降疏控，影响气血津液;肾为阴阳之根本，气化之本，关系膀胱气化功能，现代研究也表明，肾小管对尿酸盐的清除率下降是部分高尿酸血症形成的病理机制[23];三焦主司水液代谢，清浊通过三焦气化上归于肺布散周身，浊者为尿液下输膀胱排出体外三焦气化失司，清浊不泌，影响浊气排泄。故痛风注重扶正祛邪，补虚泻实，维持肺、脾、肾、三焦功能正常，使气血津液代谢敷布正常，一方面扶正截断浊邪之生成本源，另一方面三焦同治开上、畅中、渗下，使伏藏邪气能从小便而解，使邪有出路。

3.2 关注截断伏邪，顾护脾胃 痛风起病隐匿、反复发作、病情迁延的特点与伏邪致病吻合，故伏邪论治中注重“未病先防、既病防变”[24]，提示痛风应早期诊断、注重截断干预。痰浊、湿热、毒瘀是痛风病情发展演变的重要病理因素，顾护脾胃截断其来源。《素问·调经论篇》有云：“人之所有者，血与气耳。”一方面，脾胃为后天之本，水谷精微、气血生化之源，气血功能正常，人体正气充足，才有抵御外邪和鼓邪外出的能力，防止伏邪的内陷和留恋，同时脾喜燥恶湿，脾气旺盛，才能截断湿浊之邪，此为高尿酸的化生之源;另一方面，脾胃为气机升降的枢纽，主运化功能，与气血津液的代谢密切相关，调理脾胃气机升降结合理肺、疏肝、温肾、活血等法，有效防止湿、浊之邪的产生及变化。《万病回春》有云：“一切痛风肢体痛者，痛属火，肿属湿……所以膏粱之人多食煎炒、炙、酒肉、热物蒸脏腑，所以患痛风，恶疮痈疽者最多。”说明痛风的发展发作与饮食密切相关，脾胃的功能关于饮食水谷，这也与现代对痛风发病机制的研究契合。

3.3 强调病证结合，靶向治疗 辨证论治是中医认识疾病、治疗疾病的核心原则。倪青主任临床上注重辨病与辨证的结合，辨病为先，通过对痛风患者临床资料的收集，确定患者处于无症状期、急性期、间歇期、慢性期，再根据中医理论综合分析，进行辨证，因证选法，对法选方，在病证结合的基础上，了解正邪的盛衰变化，掌握疾病的发生发展规律及其转归，充分发挥中医“治未病”的理论，注重在疾病早期及缓解期截断邪气发展，扭转脏腑功能，以解决疾病的主要矛盾为目的，同时针对证候的动态变化进一步加减用药，配合现代药理研究证实的具有促进尿酸排泄的中药以助祛邪。

湿热蕴结证多见于痛风的急性发作期，治以清热祛湿，通络止痛，此证型患者以下肢小关节猝然红肿热痛为特点，可用四妙散合当归拈痛汤加减;以身困倦怠，纳呆食少，脘腹胀闷，舌淡胖，苔白或黄腻，脉弦滑为辨证要点的脾虚湿阻证候，多见于痛风的无症状期，或关节症状较轻，或高尿酸血症期，可用防己黄芪汤加减;寒湿痹阻证则治以温经散寒，祛湿通络;痰瘀痹阻證以关节刺痛为主，多见于关节疼痛反复发作，时轻时重，治以活血化瘀，化痰散结;肝肾阴虚证可见关节痛如虎咬，局部关节变形，昼轻夜甚等，病程较长，发作频繁，可给予独活寄生汤合六味地黄丸加减以补益肝肾，活血化瘀。

在辨病辨证的基础上，结合单味中药的靶向治疗作用，直中病所，使中医药的防治干预成为病情转化的关键。现代研究表明土茯苓可以减少嘌呤分解代谢，使尿酸生成减少而降低血尿酸的水平，临床上用于痛风性关节炎的治疗效果良好，同时土茯苓中黄酮类成分的抗炎、抗氧化活性作用可以改善高尿酸血症引起的肾脏损伤[25]。山慈菇中所含的秋水仙碱可治疗急性痛风性关节炎，明显缓解关节红肿热痛症状[26]，倪青主任临床常将土茯苓、山慈菇作为降尿酸、抗痛风的药对运用。葛根中的葛根素可以抑制黄嘌呤氧化酶的活性而减少尿酸的生成，并且可以促进肾小管上皮细胞排泄尿酸[27]。现代研究表明，车前子除具有利尿、调节免疫、降血脂、抗炎、抗氧化、降血糖等作用外，也具有一定的抗痛风作用，其中的异毛蕊花糖苷还可以保护肾脏、改善肾功能[28]。益母草在促进尿酸排泄的同时，可有效降低血清肌酐水平[29]。临床诊疗时，对于肿痛明显者，可随证加络石藤、桑枝、地龙、秦艽、全蝎等;若湿浊寒化型的关节剧痛、红肿不明显者可加桂枝、附片、细辛、炮姜等[7];伴有尿路结石者加金钱草、滑石、海金沙、鸡内金等;气血亏血者，加党参、山药、黄精等;湿邪重者，选加防己、木瓜、赤小豆等;有肢体麻木疼痛、关节屈伸不利或关节变形有瘀斑等加牡丹皮、赤芍、桃仁、泽兰、丹参、鸡血藤等;伴高脂血症者加山楂、麦芽等;阴虚有热者加知母、牡丹皮、黄柏等。同时痛风病常常反复发作，为了减少发作次数，预防调护尤为重要。高尿酸血症病情是一个不断进展的过程，防治中强调未病先防、既病防变、愈后防复，应戒烟限酒、改善生活方式、注意饮食，避免劳欲过度，坚持治疗。

4 病案举隅

某，男，58岁，2019年4月18日初诊。主诉：间断足跟红肿、疼痛6年。患者2013年饮酒后出现足跟红肿、疼痛，就诊于当地医院诊断为痛风，后每至天气变化或饮食失宜则发作。刻下症：足跟红肿、疼痛，下肢麻木，精神不佳，身热，呼吸气促，时有盗汗，腰酸，偶有头晕，食欲不佳，失眠，大便稀，小便量少不畅。舌质红，舌苔黄腻，脉沉细数。既往高脂血症病史10余年，高血压8年。饮酒史20年，于2017年戒酒。查体：身高170 cm，体质量88 kg，血压130/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），2019年4月9日查血生化提示：尿酸（UA）468 μmol/L↑，三酰甘油（TG）4.88 mmol/L↑，尿常规pH值为5，肝肾功能正常。西医诊断：痛风性关节炎，高脂血症，高血压;中医诊断：痛风，阴虚内热、湿热蕴结证;治法：养阴清热，通利三焦。处方以知柏地黄汤合三石汤加减。方药组成：知母30 g、黄柏15 g、生地黄15 g、滑石15 g、生石膏15 g、寒水石15 g、土茯苓60 g、晚蚕沙30 g、山慈姑10 g、苍术15 g、生薏苡仁30 g、焦山楂60 g、泽兰10 g、陈皮15 g、厚朴15 g、金钱草30 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。配合非诺贝特胶囊200 mg，1次/d，口服;苯溴马隆片40 mg，隔日1次，口服，碳酸氢钠片1.0 g，3次/d，口服。嘱患者：控制体质量在60 kg左右;禁食动物内脏、海产品、辛辣刺激物、煎炸物、豆制品、饮料、十字花科蔬菜、咸菜、烟、酒、茶。主食选用麦淀粉类，限盐5 g，多食用蔬菜及水果。生活规律，避免剧烈运动，保持情绪稳定，晚上10：30前入睡。

2019年5月5日二诊：患者诉足跟红肿疼痛好转，红肿仅有轻微，麻木情况较前好转，纳少，眠欠安，腰酸，偶有盗汗，小便量少，大便调。体质量下降1.8 kg。舌质红，舌苔黄腻，脉沉细数。是延迟检查：UA 398 μmol/L，TG 4.17 mmol/L;尿常规正常。上方加白芍30 g、合欢皮15 g、鸡内金15 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。苯溴马隆片20 mg，隔日1次，口服。饮食调护同上。

2019年5月18日三诊：患者诉足跟红肿疼痛基本缓解，精神好转，盗汗减轻，诸症均缓解，纳眠改善，大小便调，晨起自测体质量84.8 kg。实验室指标：UA 314 μmol/L，TG 3.93 mmol/L，肝肾功能正常，尿常规正常。停用苯溴马隆，继服汤药知柏地黄汤加减，饮食调护同上。定期门诊随访，该患者血尿酸控制在300～330 μmol/L，体质量逐渐减轻，血脂指标下降，病情平稳。

按：患者中老年男性，属痛风慢性病情急性发作。患者素体阴虚，加而久病伤肾，肾阴亏损，失于滋养，虚热内生，虚热之邪伏藏于体内，影响肾的功能，日久脏腑气化失司，影响心、肝、脾之功能。嗜酒内生湿热，湿热搏结，伏存体内，每至正虚伏邪内陷或外感邪气引动伏邪而发病。病证结合，辨病为痛风，属阴虚内热，湿热蕴结证，属本虚标实。治以养阴清热、通利三焦之法。以知柏地黄汤养肾之阴精，清内伏之热邪，同时可清利下焦，疏通尿道，扶正的同时使邪有出路;以三石汤清热利湿，宣通三焦，通利伏藏的湿热邪气;同时佐以陈皮、厚朴、苍术等调脾胃，健脾燥湿，调中焦之气;以土茯苓、金钱草、蚕沙等祛湿止痛，降尿酸;以山楂降脂减重，泽兰活血通络。通过扶助肾精，鼓动伏邪外出，加之祛除三焦湿热邪气，恢复脏腑的气化功能，使气血津液代谢恢复正常，标本兼顾，对症治疗，患者症状改善明显，停用西药，指标维持平稳。

5 结语

在现代生活背景下，痛风的患病率逐渐升高，发病年龄逐渐降低，关节受累可出现破坏、畸形，肾脏受累可合并痛风石、肾功能不全，高血压、脑动脉硬化等心血管疾病风险升高，逐渐出现全身多器官器质性病变，所以对于痛风的积极治疗是必要的，而使患者血尿酸保持在理想水平是预防痛风发生及发作的关键。中医基于伏邪理论，探讨痛风的发病与治疗，针对痛风病程中痰浊、湿热、瘀血等“伏邪”隐匿潜藏，逐渐积累，发作有时的特点，通过临床四诊资料的收集与分析，在辨病与辨证结合的基础上，结合中医药现代药理及临床研究结果，缓解高尿酸血症与痛风患者的症状，减轻患者痛苦，标本兼顾，注重邪气的早期截断，在高尿酸血症期及无症状期充分发挥中医药优势，对临床痛风的防治具有重要意义。

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（2020-07-02收稿 责任编辑：芮莉莉）