经皮肝穿刺门静脉Angiojet血栓抽吸联合置管溶栓治疗门静脉血栓的疗效及安全性分析

徐肖杨,许 伟,王 勇,李 艳,徐文海,李兆宸,潘智阳

(1.徐州医科大学研究生学院,江苏 徐州221000；2.徐州医科大学附属医院介入放射科,江苏 徐州 221000)

门静脉血栓(portal venous thrombosis,PVT)较为罕见,每年发病率约7/1 000 000[1],通常与肝硬化、腹腔感染、恶性肿瘤、高凝状态、骨髓增生有关[2]。抗凝是PVT的基础治疗,但再通率低,尤其对于慢性和严重PVT患者,治疗效果并不理想[3]。当抗凝治疗无效时,应尽早进行血管内治疗,包括置管溶栓和经皮机械性血栓清除术,以恢复门静脉血流,减少肠淤血等严重并发症的发生[4]。置管溶栓是血管内治疗PVT的有效手段,但其溶栓时间较长,出血率高达60%[5]。Angiojet血栓抽吸是经皮机械性血栓清除术的代表之一,其利用Bernoulli原理,通过高速流动的液体击碎并抽出血栓,可以较快开通血管,减少出血等并发症的发生[6]。但目前关于PVT的血管内治疗尚无明确指南规定。本研究通过回顾性分析31例采用经皮肝穿刺门静脉Angiojet血栓抽吸联合置管溶栓治疗的PVT患者的临床资料,评估疗效与安全性,以期为临床血管内治疗PVT提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年1月至2020年12月徐州医科大学附属医院收治的31例PVT患者的临床资料,所有患者均接受经皮肝穿刺门静脉Angiojet血栓抽吸联合置管溶栓治疗,其中男18例,女13例；年龄(44.9±10.9)岁；肝功能Child-Pugh分级：A级16例,B级13例,C级2例；术前PVT分级[7]：Ⅱ级22例,Ⅲ级9例；主要临床表现：腹痛腹胀27例,恶心呕吐13例,呕血黑便8例；病因：肝硬化17例(包含脾切除12例),剖宫产术后6例,口服避孕药2例,蛋白S缺乏2例,原发性血小板增多症1例,不明原因3例。

纳入标准：①经门静脉CTV或超声诊断为PVT；②出现腹痛腹胀等PVT相关症状。排除标准：①有溶栓禁忌证；②合并恶性肿瘤或严重肝肾功能不全；③行经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepayic portosystemic shunt,TIPS)。本研究获得医院医学伦理委员会的批准,所有患者对治疗方案知情同意。

1.2 方法

在超声引导下,以21G穿刺针经皮肝穿刺肝内门静脉分支,引入6F导管鞘,经6F导管鞘引入4F猪尾导管至门静脉主干造影,交换4F单弯导管分别至脾静脉、肠系膜上静脉造影,明确血栓范围。交换Angiojet血栓清除装置至血栓段,喷药模式下喷射生理盐水100 mL+尿激酶20万U,15 min后改为抽吸模式,以1 mm/s的速度于血栓段反复抽吸,时间控制在480 s内,抽吸后造影,评价血栓清除效果。若食管胃底静脉曲张破裂出血,则同期用弹簧圈和医用胶栓塞出血血管。于肠系膜上静脉或脾静脉溶栓留置多侧孔溶栓导管,每天经溶栓导管推注30万U～60万U尿激酶,每1～2 d造影复查,当血栓完全清除或连续两次复查血栓未见明显变化时拔除溶栓导管,门静脉穿刺道予弹簧圈及医用胶封堵。患者住院期间皮下注射低分子肝素钠4 000 U,每12 h一次；出院后改为口服华法林(国际化标准比值2～3)或利伐沙班,持续3～6个月。

1.3 观察指标与随访

治疗期间监测患者血常规、凝血功能和肝肾功能,记录患者抽栓时间、溶栓时间和尿激酶用量。抽吸后行门静脉造影,拔管后行门静脉CTV复查,统计PVT清除率分级。血栓清除分级：Ⅲ级,血栓清除率>90%；Ⅱ级,血栓清除率50%～90%；Ⅰ级,血栓清除率<50%[8]。比较术前与术后1 d的PVT分级和实验室检查结果。治疗期间密切关注患者出血等并发症情况。术后1、3、6、12个月复查彩超或门静脉CTV,评估患者门静脉通畅情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

所有患者均成功完成手术,抽栓时间(247.97±34.09)s,溶栓时间(4.16±0.93)d,尿激酶用量(203.87±17.06)万U,其中弹簧圈+医用胶栓塞食管胃底静脉8例。抽栓后门静脉造影评价患者血栓清除率分级：21例(67.7%)患者为Ⅱ级,10例(32.3%)为Ⅲ级；终止溶栓后重新评价血栓清除率分级：11例(35.5%)为Ⅱ级,20例(64.5%)为Ⅲ级,与抽栓后血栓清除率分级相比,差异有统计学意义(Z=-3.162,P=0.002)。终止溶栓后重新评价PVT分级：无残余血栓14例,Ⅰ级16例,Ⅱ级1例,与术前相比差异具有明显统计学意义(Z=-5.097,P<0.01)。

2.2 并发症发生情况及随访结果

治疗期间,血红蛋白尿16例,予充分水化、碱化尿液1～2 d后尿液恢复正常；穿刺点出血9例,予换药、暂停尿激酶一次后未再出血；1例患者血栓抽吸过程中出现心悸,休息缓解后继续抽吸,无不适。所有患者均未出现腹腔出血、肾功能衰竭等严重并发症。术后1 d血红蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、尿素氮、肌酐与术前比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。术后1、3、6、12个月复查彩超或门静脉CTV,1例患者于术后8个月再发消化道出血,门静脉CTV示PVT形成(Ⅰ级),行消化内镜套扎治疗,术后12个月复查未再出血,且血栓量未再增加；其余患者均未新增血栓。

表1 术前和术后1 d实验室检查结果

2.3 典型病例

患者,男,42岁,因“黑便10余天,伴腹胀腹痛4 d”入院,既往乙肝肝硬化7年,脾切除术后4年,门静脉CTV提示门静脉左右支、门静脉主干、肠系膜上静脉广泛血栓形成,PVT分级为Ⅲ级。行Angiojet血栓抽吸术(抽吸时间233 s)后,造影显示血栓大部分被清除,且术中发现食管胃底静脉曲张,同期行食管胃底静脉栓塞术；保留导管,每6 h予尿激酶10万U进行溶栓,6 d后复查示门静脉完全再通,血栓清除率>90%,故终止溶栓,拔除溶栓导管,用弹簧圈及医用胶封堵穿刺道；3个月后复查示门静脉血流通畅,无新增血栓(图1)。

3 讨论

PVT是指门静脉系统部分或完全被血栓栓塞,导致肝灌注减少和门静脉压力增高,使腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血等风险增加[9],严重时可引起肝衰竭、肠淤血坏死和腹膜炎,病死率较高[10]。当患者出现腹膜刺激征时,应考虑肠坏死穿孔,需及时开腹探查并切除坏死肠管[11]。为了避免严重后果,早期诊治至关重要[12]。抗凝是PVT的基础治疗,欧洲肝病协会建议使用普通肝素或低分子肝素抗凝,接受抗凝的患者获益率远高于未接受抗凝的患者,且越早抗凝治疗效果越好,但仅少数患者单一抗凝治疗可实现门静脉再通[13]。Maldonado等[14]的研究显示,随访期间仅接受抗凝治疗的患者门静脉高压的发生率依然较高。

血管内治疗可以快速减轻血栓负荷,防止肠坏死,改善肝功能,减少门静脉高压相关并发症的发生[15]。血管内治疗包括置管溶栓和经皮机械性血栓清除术,置管溶栓分为直接溶栓和经肠系膜上动脉间接溶栓；间接溶栓药物通过毛细血管网进入肠系膜上静脉和脾静脉,经侧支血管回流,对门静脉完全栓塞或陈旧性血栓的治疗价值有限[16],且易发生出血等并发症。Liu等[17]研究证实直接溶栓的疗效优于间接溶栓,且可提高局部药物浓度,减少全身溶栓剂量,但出血风险较高,若患者有溶栓禁忌,则限制了置管溶栓的应用。与置管溶栓相比,经皮机械性血栓清除术,如Angiojet血栓抽吸,能加速门静脉的再通,减少溶栓剂的使用,无溶栓潜在大出血的风险,对于有溶栓禁忌的患者也可使用。本研究中,Angiojet抽吸后32.3%的患者血栓清除率为Ⅲ级,门静脉血流快速通畅,67.7%的患者血栓清除率为Ⅱ级,考虑与Angiojet血栓抽吸导管无法到达门静脉细小分支及血栓机化有关；经1～7 d小剂量尿激酶溶栓后,Ⅲ级血栓的比例升至64.5%,由此可见,Angiojet血栓抽吸联合置管溶栓可以增强血栓清除效果,血栓抽吸可以增加残余血栓与溶栓剂的接触面积,使溶栓治疗更有效,有益于恢复门静脉血流通畅；治疗后重新评估患者PVT分级,结果显示,14例血栓完全清除,16例为Ⅰ级,1例为Ⅱ级,较术前明显改善,进一步证实了联合治疗的优势。

有研究报道TIPS穿刺门静脉不受腹水影响,不易因脱管导致腹腔出血,且为门静脉建立了流出道,能防止血栓复发[18-21]。但TIPS操作复杂,而且有发生肝性脑病和肺栓塞的风险,是否行TIPS需考虑患者年龄、肝功能和是否合并消化道出血等因素[20]。本研究中,9例患者腹水量较多,经皮肝穿刺门静脉均顺利,未出现腹腔出血、肝功能受损等并发症,且患者术后肝、肾功能等指标与术前无统计学差异,提示经皮肝穿刺途径安全性较高。Angiojet血栓抽吸过程中易导致红细胞破碎形成血红蛋白尿,甚至发生破碎红细胞堵塞肾小管,造成肾功能损伤,同时抽吸也可能损伤血管内皮,故术中应控制抽栓时间,避免反复抽吸。本研究中,患者平均抽栓时间为(247.97±34.09)s,术后出现血红蛋白尿16例,经充分水化、碱化尿液后恢复正常,无血红蛋白下降及肾功能损伤发生,提示血红蛋白尿虽很常见,但经对症处理,基本可控。此外,本研究部分患者出现穿刺点出血和血栓抽吸过程中心悸,经对症处理后均恢复正常,无严重并发症发生。

术后不规律服用抗凝药物常导致血栓复发,美国肝病协会指南[22]推荐抗凝至少维持3个月,抗凝药物的选择应遵循个体化原则。本研究患者均规律服用利伐沙班或华法林,未发生相关出血事件；术后随访12个月,30例患者无新增血栓,1例患者术后8个月再发消化道出血,同时PVT复发,行消化内镜套扎治疗,随访至12个月未再出血,且血栓量未再增加。

综上所述,经皮肝穿刺门静脉Angiojet血栓抽吸联合置管溶栓治疗PVT是一种安全有效的方法,能快速清除血栓,恢复门静脉血流,减少严重并发症的发生。但本研究为小样本的回顾性研究,且随访时间短,其远期疗效及安全性仍有待大样本、前瞻性研究进一步证实。