应用价值树模型构建医院院科两级绩效考核合理用药指标体系*

张 嘉，胡莹莹，海 鑫

（哈尔滨医科大学附属第一医院药学部，黑龙江 哈尔滨 150001）

为推进现代化医院管理制度建设，深化公立医院改革，国务院办公厅2019 年发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，提出在全国范围内启动绩效考核工作，并要求在2020 年基本建立较完善的绩效考核体系［1－2］。考核指标共 55 项，如医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等。根据新医药卫生体制改革（简称新医改）政策及国家对医院绩效考核合理用药管理的工作要求，本研究中深入探讨了对院科两级绩效考核合理用药指标的构建方法，以加强医院药学服务建设，提升医院合理用药管理的核心竞争力，建立更加科学、有效的绩效考核合理用药管理体系。现报道如下。

1 合理用药管理现状

公立医院改革是解决“看病难，看病贵”问题的根本，是新医改政策的核心环节，而药事管理改革是公立医院医改中的重点和难点，深化合理用药管理是医院管理的重要任务。三级公立医院应完善绩效考核管理指标，搭建医药共建的合理用药管理平台。目前，公立医院合理用药管理存在诸多难点：1）门诊、住院患者量大，病种难度逐年增加，疑难病例、罕见病种明显增多，需探讨药事管理覆盖的广度和深度。2）医院药学部信息化建设仍不完善［3］。在药事管理工作中，相对完善的信息化建设对药事管理的效率起着关键作用，但多数医院的信息化水平较低，有些管理只能通过人工检查和监督，无法实现智能化，降低了药事管理的工作效率和监管的精准性。3）药师梯队建设有待加强［4］。医院药师的主要职责为发药、用药咨询、处方审核和药品管理，药师还未从“以药品为中心”的职能认知完全转变为“以患者为中心”，对工作认知和职能定位仍不清晰；医疗机构应制订相关制度明确药师职责，规范和指导药师开展更专业的药学服务。4）药事管理模式的改变。自从医院实施药品“零加成”制度后，医院药事管理呈现被边缘化、弱化的趋势，因此，仍采用传统的药事管理模式过于单一，且结合改革要求树立新理念和新模式在实际推进过程中有较大阻力［5］。

2 价值树模型的应用

2.1 价值树模型的定义及优势

定义：价值树又称价值驱动树［6］，价值树模型是目前用来分析关键绩效指标的主流工具，是设计分解整体指标的有效方法。其步骤为确定战略指标，在多个指标中寻找潜在的逻辑关系，根据关键绩效指标、关键驱动流程等设计、分解战略指标，把具体内容落实到具体部门去完成，以此构建绩效指标模型，因结构类似树状，故称为价值树模型［7］。

优势：1）促进战略目标的实现。通过建立价值树模型可将医院管理体系中各个价值节点间的相互作用关系以简单、直观的方式呈现在一张图表上，以价值为导向，从上到下传递绩效指标，关注关键绩效指标与驱动流程，针对性地推进实施，促进医院整体战略目标的实现。2）促进院科两级绩效指标的有效转化。透过价值树模型所映射的各层次的逻辑关系，将整体战略指标逐级分级，找到关键驱动流程与关键绩效指标间的价值关系，以及关键绩效指标与其他绩效指标间的动态逻辑关系。3）有利于精准追踪。根据绩效指标结果，可精准地追踪到各个关键绩效指标与驱动流程的价值变化，实施动态监测，及时反馈信息，可及时发现潜在风险，为指标的调整提供可靠依据［6］。

2.2 院科两级绩效考核合理用药指标的分解与构建

明确院级战略指标后，在医院运营管理部的整体统筹下，药事管理与药物治疗学委员会结合绩效考核合理用药各项指标及临床科室实际情况，制订各科室关键绩效指标，药学部联合医务部、医保办、质控办、微生物室、门诊部、护理部、信息中心等部门共同成立合理用药持续质量改进（CQI）［8］工作组，持续监测并优化指标，构建完善的院科两级关键绩效指标体系。

根据三级公立医院绩效考核工作要求，明确绩效考核合理用药指标为院级战略指标，利用价值树分解模型，梳理支撑医院战略指标实现的关键因素，结合医院工作要求及相关科室职能，将5 项高优指标［处方点评数占处方总数的比例、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比、国家组织药品集中采购（简称集采）中标药品使用占比］和2 项低优指标［抗菌药物使用强度（DDDs）、重点监控药品收入占比］［9］确定为科室关键绩效指标，并确定院级战略指标及科室关键指标间的逻辑关系，找出与之对应的关键驱动流程。根据职能范畴相关性及各职能科室的工作内容与性质，标注出所涉及的部门，使绩效责任在职能科室层面落地，最终把院级指标有效转化为可量化的科级指标，构建相对完善的院科两级指标体系。详见图1。

图1 院科两级绩效考核合理用药指标的分解与构建Fig.1 Decomposition and construction of a performance appraisal index system for rational drug use at the hospital and department levels

以DDDs 为例，《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发〔2015〕2 号）和《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2015〕42 号）中规定，三级综合医院住院患者 DDDs 不应超过40 DDDs。将DDDs 作为合理用药的关键绩效指标，将40 DDDs 作为医院战略指标，关键驱动流程为抗菌药物病历点评和碳青霉烯类抗菌药物会诊等，涉及科室包括药学部、运营管理部、医务部、信息中心及被考核的临床科室，药事管理与药物治疗学委员会结合临床科室病种情况和感染情况，设定各科室的DDDs 目标值。DDDs 满分为20 分，具体考核方式：1）科室年度实际值≤科室年度目标值，得20 分。2）科室年度实际值＞科室年度目标值，若较上年度下降，得10 分；若较上年度上升，得0 分。考核结果及时公示并反馈，若临床科室有异议，可提交申诉，由药事管理与药物治疗学委员会决定。

2.3 实施成效

2018 年至2020 年，我院绩效考核合理用药指标实施结果见表1。

表1 2018 年至2020 年我院绩效考核合理用药指标数据Tab.1 The data of performance appraisal indexes for rational drug use in our hospital from 2018 to 2020

3 讨论

3.1 抗菌药物管理

DDDs 是三级公立医院绩效考核合理用药指标中的核心指标，为完成医院战略指标（40 DDDs），根据国家对抗菌药物管理的相关要求，结合抗菌药物科学化管理［10］理念，采取多举措进行抗菌药物管理。1）建立抗菌药物管理工作组，专项负责全院抗菌药物临床应用的日常管理与监督。2）药事管理与药物治疗学委员会结合临床科室病种和感染情况设定临床科室DDDs 目标值，以月为周期定时反馈指标。3）建立关键驱动流程，实现“事前管理，事中管理，事后管理”的全流程管理［11］，包括动态调整抗菌药物分级管理目录，明确临床医师分级使用权限，落实特殊使用级抗菌药物会诊制度、抗菌药物病历点评，加强抗菌药物知识培训等。4）强调多部门合作，充分发挥技术核心人员（抗感染医师、临床药师和微生物技师）和职能科室（医务部、感染监控室、信息中心）的作用，实现抗菌药物知识的系统性与高效能管理。从科级指标看，全院102 个病房，2019 年仅13 个病房未达标，呼吸科、重症监护室、胰胆外科等科室均完成了预定目标，年终科室绩效考核分数均为20 分；从院级指标看，DDDs 由 2018 年的 37.14 降至 2019 年的 33.60，受2020 年新型冠状病毒肺炎疫情影响，住院患者减少且病种单一，指标虽有所上升，但抗菌药物合理使用情况较前仍明显改善。

3.2 重点监控药品管理

针对医疗机构重点监控药品管理现状和存在问题［12－13］，借鉴碳青霉烯类抗菌药物专档管理经验，建立并动态完善重点监控药品信息化专档管理体系，促进临床重点监控药品的合理应用。1）制订《哈尔滨医科大学附属第一医院重点监控药品管理制度》，加强目录内重点监控药品临床应用的全程管理及动态监控。2）建立重点监控药品专档管理信息化平台。由药学部和信息中心联合编制，主要内容包括实时监测全院及各个科室重点监控药品的使用情况；医院信息系统中对重点监控药品进行标识，提醒医师慎用；建立重点监控药品会诊制度，开立医嘱时会出现信息采集框，医师需选择是否会诊，临床药学会诊通过后方可开立；实现处方专项点评功能，可按需求随机抽取或全覆盖点评，也可根据临床科室或医师进行抽取。点评结果实时反馈至临床，临床医师可接受或申诉点评结果。3）根据临床科室实际情况，制订各科室重点监控药品收入占比目标值，与评审评价、绩效考核相结合，考核方法同DDDs，满分为20 分。从科级指标看，2020 年仅4 个病房未达标；从院级指标看，2020年重点监控药品收入占比仅为3.77%。

3.3 持续改进措施

1）构建合理用药管理组织架构，完善管理机制。医院成立运营管理部，专项负责绩效考核工作，先后召开绩效考核方案培训会及任务分解工作部署会议，将绩效考核指标完成情况纳入医院绩效考核体系。充分发挥合理用药 CQI 工作组的作用，以 PDCA 模式［14］对合理用药指标进行现状分析与目标制订，并形成改进方案，将合理用药管理融入全院管理工作，由药学部持续追踪各成员科室的落实情况，动态调整各项指标。

2）以绩效考核指标为核心，持续推进合理用药。规范处方管理，加大处方点评工作力度；合理配备基本药物，提示临床优先使用；加强抗菌药物管理，积极推进“大感染”模式，将传统传染性疾病的诊治与抗菌药物临床研究及合理应用管理、院内感染防控、细菌真菌感染诊治等相结合，重视多学科合作；保证用药合理，重点药品重点监控；推进集采落实，有效减轻患者用药的经济负担。

3）加强药学人才队伍建设，搭建合理用药服务平台。大力引进人才，打破现有传统格局，提高药学专业核心竞争力；注重人才培养，开展药学专业培训和学术讲座，搭建高质量的合理用药服务平台，实现医院药学的可持续发展。

4）提升公立医院药学服务能力，提高公立医院服务效率。充分发挥药学专业技术人员的专业技能，利用药学专业知识，向公众提供专业的药学服务；在保证患者对药物治疗满意的同时，尽量降低药品费用，提高医院的服务效率和核心竞争力。

5）强化信息系统功能支撑，加强合理用药科学化管理。绩效考核应坚持信息化支撑，借用信息化手段确保结果真实、客观，自动上传数据，实现统计量化分析，提高考核效率，降低考核成本。在绩效考核信息化的基础上，严格把关，多重审核，监督审查数据质量，提升医院合理用药绩效考核的科学性［15］。

3.4 小结

分解、确定院级战略指标与科室关键指标间的逻辑关系，调整驱动战略，不断优化流程，对构建院科两级绩效考核合理用药指标体系具有一定借鉴意义。在相关工作基础上开展研究，能确保研究的理论性和实践性，紧密结合新医改政策的要求，最大程度地梳理与整合公立医院绩效考核合理用药指标的落地实施。但受限于开展的时间较短，部门间合作不够成熟，部分指标的分解及关键驱动流程需要持续优化和改进，才能不断适应和匹配变化的环境及与时俱进的管理要求，形成框架立体、科学全面、有效可行的院科两级合理用药关键绩效指标体系。