某三甲肿瘤专科医院门诊中成药处方调查与分析

黄雯，李佳，申俊芳，简晓顺

（广州医科大学附属肿瘤医院药学部，广东广州 510095）

关键字：中成药；处方分析；合理应用；用药安全

中成药是传统中药的重要组成部分，是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按照规定的生产工艺和质量标准制成的剂型，与传统中药汤剂相比，具有携带、使用方便，疗效相对稳定等优势而受到医生及患者的欢迎。尽管中成药使用总体安全性较好，但如果用药不合理，同样会对患者产生不同程度的危害[1]。广州医科大学附属肿瘤医院为三级甲等肿瘤专科医院，以肿瘤患者为主，中成药以抗肿瘤中成药及提高免疫中成药居多，临床上多与放化疗联合使用治疗恶性肿瘤，可显著减轻放化疗带来的不良反应，改善患者生存质量，但同样存在一定的毒副作用。为明确该院现有中成药的使用情况，根据不合理情况进行针对性的药学干预，提高中成药的使用合理性，现从本院2020 年下半年门诊中成药处方中抽取3 655 张进行点评，为临床合理使用中成药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析方法，抽取广州医科大学附属肿瘤医院2020 年7 月至2020 年12 月门诊中成药处方中每月隔天取样共11天左右（该院为肿瘤专科医院，周末无医生出诊，每月只有工作日22天的处方）的3 655张处方作为研究对象。

1.2 方法

按照《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》[2]、《中成药临床应用指导原则》[3]、药品说明书等对3 655张门诊中成药处方进行点评。

2 结果与分析

2.1 门诊中成药处方的构成及科室分布情况

本次点评抽取处方范围为全院，3 655张处方按内科、放疗科、外科分类，其中内科所占比例最大。中医师开具处方共计2 056 张，占所选处方56.25%，不合格处方60 张，占不合格处方15%；西医师开具处方共1 599 张，占所选处方43.75%，不合格处方340 张，占不合格处方85%。门诊处方中有超过一半的中成药为中医师所开具，其处方合格率为97.08%。有400 张处方存在问题，占处方总数的10.94%，处方合格率为89.06%。见表1。

表1 中成药处方的分布及构成情况Table 1 Distribution and composition of traditional Chinese medicine prescriptions

2.2 中成药不合理处方类型

400 张不合理处方中，不规范处方17 张（占4.25%）；不适宜处方383 张（占95.75%）。处方不合理类型见表2。

表2 400张不合理处方类型Table 2 Types of 400 irrational prescriptions

2.3 中成药不合理处方分析

本次分析统计的处方合格率为89.06%，低于处方合格率标准（95%），各科室代表性不合理处方见表3。不合理处方情况分析如下。

表3 各科室代表性不合理处方分析Table 3 Analysis of representative irrational prescriptions in various departments

2.3.1 不规范处方 本院已实行电子化处方管理，医生通过本人账号密码进入电子系统开具处方，打印出纸质处方后，在医生签名栏手写签名。抽取的处方中出现不规范处方较少，主要为医生忘记手写加签名，而药师发药审核时未发现。针对该情况，通过加强对医生及药师的培训，认真落实处方开具和处方审核工作，可基本避免。另外一种情况为临床诊断书写不全，为西医诊断，未体现中医辨证论治。

2.3.2 用药不适宜处方

2.3.2.1 重复用药 本次点评中重复用药情况最为严重，占比高达58.50%，而对于重复用药标准的判定从各医疗机构的点评标准及点评结果可以看出，结果差异较大。例如，有研究以“同一处方中同时使用两种或以上组方基本相同或功效相识的中成药”为标准，发现重复用药的百分比为45.7%[4]；也有研究以“同时使用两种以上组方基本相同的药物治疗一种疾病”为标准，百分比为20.4%[5]，这一方面反映出“重复用药”概念所对应的实际药品联用情况的复杂性，另一方面也反映出中成药重复用药处方点评标准有待规范[6-7]。根据《中成药临床应用指导原则》指出，功能相同或基本相同的多种中成药原则上不宜叠加使用，尤其是药性剧烈或含有毒性成分的药物应避免重复使用[3]。本研究中除有1 张处方是属于比较极端的例子：百令胶囊和金水宝片联用（100%）外，其余涉及是否为重复用药的主要为小金片与西黄胶囊的联用，两药均含有人工麝香、醋乳香、醋没药，功效均为散结消肿、化瘀止痛。根据以上文献资料，本研究中将其判定为重复用药。虽然重复用药占比较高，但涉及医生主要为2～3 名西医生，针对该情况，可通过直接与该医生沟通，详细介绍中成药组方及主治，强调重复用药所可能导致的不良后果，可有所改善。

2.3.2.2 用药配伍存在禁忌 临床使用中当一种药物疗效不佳时，选择其他药物联合使用，在使用过程中应重点了解配伍各药的成分，避免违反中医基础理论及“十八反”“十九畏”的配伍禁忌。配伍禁忌属于联合用药不适宜范畴，但预期后果更为严重。本研究中的13 张处方涉及到的配伍禁忌主要为：参丹散结胶囊（含郁金）与化癥回生口服液（含丁香）；肾衰宁胶囊（含半夏）与小金片（含制草乌）。针对该情况，应加强医生和药师的中医基础理论知识，了解各中成药的组方情况，认真落实处方开具和处方审核工作，对于医生拒不修改之不合理处方，药师有权拒绝调配。

2.3.2.3 用法用量不适宜 抗肿瘤中成药有效成分的药性相对较强，部分中药含毒性，因此其用法用量应按说明书规定使用。剂量与疗效密切相关，剂量不足血药浓度过低，起不到治疗作用，剂量过大血药浓度过高会导致一定的损伤[8]。本案例中用法用量不适宜比例为27.75%，主要表现在给药频次或给药剂量不合理。部分医师追求短期疗效或为给患者开具多天药物，加大用量，例如西黄胶囊，说明书规定为每天2次，每次4～8粒，但处方为每天3或4次，每次8 粒，针对该情况，应加强医生和药师的业务学习，规范用药，改变医生认为中成药无不良反应的思维惯式，提高药师处方审核的能力，尽量避免该情况的发生。

3 讨论

广州医科大学附属肿瘤医院为三级甲等肿瘤专科医院，以肿瘤患者为主，经常单用或联合使用药物为西黄胶囊、华蟾素胶囊、金水宝片、贞芪扶正胶囊、小金片、生血宝合剂等中成药，其目的为提高患者免疫功能同时减轻患者放化疗所引起的不良反应，但大多数时候医生往往忽略中成药的不良反应，临床中就算出现不良反应，医生首先会认为是放化疗引起的，因此对中成药的不良反应没有引起足够的重视。例如，曾有患者在住院化疗期间同时服用生血宝合剂，出现腹痛、腹泻症状，医生首先以为是化疗引起的胃肠道反应，仅给予对症处理。而患者第二次住院期间主诉上次出院后继续服用生血宝合剂仍有出现腹痛、腹泻现象，医生嘱其停用后本次化疗期间胃肠道反应明显减轻，因此综合考虑患者的胃肠道反应有可能是生血宝合剂所引起。蒋晓梅[9]报道不合理使用中成药，导致患者皮肤及附属器官和消化系统不良反应高达50.5%，因此应加强对中成药的处方点评，以保证用药安全。另外，因为该院为肿瘤专科医院，门诊患者多为到期复诊患者，医生多数会给其开具相同药物，因此该研究中不合理处方存在同一患者不同时间开具相同处方的情况，而且对于含有剧毒药物的中成药，如小金片（含制草乌），不适宜长期服用。

传统中成药在我国已使用数千年，已形成中医药理论体系和临床思维模式，其基本特点为“辨证论治”。然而，多数西医师通常缺乏相关的中医药基础理论知识，其开具的中成药多半以西医诊断为基础，许多中成药的应用未能按照中医理论的理念来施行，这种不规范用药往往导致药品不良反应增加[10-13]。本研究中也可看出西医师开具的不合理处方占比最大，其中占比高达58.5%的重复用药为西医师开具的处方，因此，西医师应按照国家卫健委规定系统学习中医药专业知识并考核合格后，才能开具中成药处方，以保证患者用药安全。从表2 中可看出，西医内科所开具中成药处方相较外科和放疗科多，而处方合格率最低。针对此情况，应对3个西医内科进行定期专题讲座，并将收集的中成药不良反应病例及特殊中成药的使用注意事项整理编辑后向临床医生传阅，搭建医师和药师沟通平台，通力合作，为合理使用中成药保驾护航。

针对上述情况，除了规定医师加强学习，提高业务能力外，医院及科室应完善中成药处方点评制度，搭建医师和药师沟通平台，成立中成药处方点评小组，由主任（中）药师和主任中医师共同组建，每月组织专家进行讨论，最终确定中成药点评标准。处方点评小组将发现的问题通过直接与医生沟通，或通过管理部门公示、通报、处罚等措施，及时反馈给临床医生，并将发现的问题进行汇总、分析，提出合理建议。

合理使用中成药需要医生、药师、患者三方共同努力，药学部要不断收集中成药不良反应病例及特殊中成药的使用注意事项，并将其整理编辑后向临床医生传阅；科室内部定期举办专题讲座，集中学习，提高中成药处方审核能力，对于不合理处方，无正当理由，可拒绝调配，提高处方审核的时效性。通过药学干预及各部门通力合作后，相信处方合格率会大幅度提高。