闭合钳夹复位内固定治疗新鲜骨性锤状指疗效观察

尚 驰，史少岩，魏登科，张丽君，周运平，李 刚

(西安交通大学附属红会医院手外中心，陕西 西安 710054)

骨性锤状指是瞬间较大外力使远指间关节(Far interphalangeal joint，DIPJ)发生剧烈屈曲所致的损伤，表现为伸肌腱从末节指骨基底部撕脱并带有骨块[1]。如果不处理则末节指骨可能最终维持在屈曲位，出现“鹅颈畸形”，严重影响外形及功能[2-5]。治疗骨性锤状指的方法有多种[6-9]，近年来也出现了越来越多的手术方式[10-14]。新鲜末节指骨基底背侧超过1/3关节面的骨性锤状指一般需手术治疗，要求骨折解剖复位，内固定牢靠，关节面平整，结构稳定，从而获得良好的功能[15-17]。自2017年3月至2019年3月，我科共收治76例新鲜骨性锤状指患者，通过闭合钳夹复位钴铬钼合金骨针内固定进行治疗，观察其疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月至2019年3月收治的新鲜骨性锤状指患者76例为研究对象，根据手术方式不同分为两组。A组39例，其中男性32例，女性7例；年龄18～57岁，平均(37.5±12.2)岁；左侧10例，右侧29例；小指24例，环指10例，中指5例。B组37例，其中男性32例，女性5例；年龄18～55岁，平均(36.9±14.2)岁；左侧12例，右侧25例，小指22例；环指9例，中指6例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。所有纳入病例均为闭合型，排除良恶性肿瘤、结核、骨髓炎或其他因素导致的病理性骨折。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 两组患者治疗时间为伤后1～14 d，平均7 d。

1.2.1 A组：采用闭合钳夹复位内固定治疗。患者取仰卧位，伤肢外展，常规消毒，伤指手平放于侧台。在指固有神经阻滞麻醉下，伤指手背向上，选5 ml注射器针头于伤指远指间关节背侧中央皮肤刺入，深度约3 mm，用于骨折块定位，嘱患者伤指伸直。分别透视伤指正、侧位，确定定位准确。切断注射器活塞柄与活塞轴连接处，留活塞柄备用。将活塞柄放于伤指远指间关节掌侧，保护掌侧皮肤软组织，远指间关节呈伸直位。选小号布巾钳，巾钳下方尖角对应活塞柄至末节指骨基底掌侧中央，巾钳上方尖角置于定位针头以近末节指骨基底背侧骨皮质并紧贴定位针头。拔除定位针头，适当用力夹捏巾钳指环，行骨折断端复位。选纱布条于两侧指环穿出，适当拉紧。选择直钳固定纱布条，维持骨折断端复位，嘱患者伤指伸直。分别透视伤指正、侧位，确定骨折解剖复位。远指间关节呈伸直位，选直径0.6 mm钴铬钼合金骨针2根经背侧巾钳上方尖角两侧交叉钻入背侧骨块，通过骨折断端及掌侧骨皮质。嘱患者伤指伸直，分别透视伤指正、侧位，确定骨折解剖复位，金属骨针位置良好。远指间关节呈伸直位，移开布巾钳及活塞柄，选直径1.0 mm钴铬钼合金骨针1根，自末节指骨甲粗隆至中节指骨头纵行钻入，将远指间关节固定于伸直位分别透视伤指正、侧位，确定骨折断端解剖复位，金属骨针位置良好。用克氏钳剪断皮外钴铬钼合金骨针，背侧针尾距皮肤约0.2 cm，指尖针尾距皮肤约0.3 cm。单层无菌纱布三角形包扎，佩戴术前制作的支具，手术完毕。

1.2.2 B组：采用切开复位内固定治疗。在臂丛神经或指根神经阻滞麻醉下，在DIPJ背侧做“S”形切口，暴露伸肌腱止点。使用1.0 mm克氏针贯穿固定DIPJ于过伸位5°～10°。肌腱断端如有瘢痕组织，应予以去除至肌腱纤维处。伸肌腱止点处残留足够长度可直接缝合时，调整肌腱张力，使用肌腱线缝合修复。如果断端无法直接缝合，则使用1.0 mm克氏针在末节指骨基底背侧横行穿孔，将肌腱线穿过孔后调整肌腱张力，使用水平缝合法缝合肌腱于止点处。

1.2.3 术后处理：伤指佩戴过腕伸直位支具固定，术后6 h口服镇痛药1次即可，无需抗感染治疗。术后观察合金骨针有无松动，消毒以预防针道感染，1次/周。术后8周行患指X线拍片，确定骨折愈合良好后拔出合金骨针。指导患者主动活动，拔针后2周内开始双手抓握空矿泉水瓶，拔针后第3周开始练习双手抓握铅笔。主动行握拳活动，训练掌指关节及远、近指间关节屈伸功能。

1.3 观察指标 ①比较两组患者疗效等级分布及优良率。依据Crawford疗效评定标准进行疗效评定，优良率=(优+良)例数/总例数×100%。②比较两组患者患指活动度、满意度及疼痛度。采用视觉模拟量表(VAS)评估患者主动活动时的疼痛度。满意度使用Likert 5分量表进行评估。③比较两组患者DIPJ主动欠伸角度、屈曲角度和活动度。④比较两组患者术后并发症发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者疗效比较 见表2。76例患者均获得随访，随访平均时间6个月。两组患者疗效等级分布比较差异有统计学意义，A组优良率高于B组(均P<0.05)。

表2 两组患者疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者满意度及VAS评分比较 见表3。两组患者满意度范围为1～5分，A组平均满意度评分高于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者DIPJ疼痛VAS评分均小于5分，A组VAS评分小于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者满意度及VAS评分比较(分)

2.3 两组患者DIPJ主动欠伸角度、屈曲角度和活动度比较 见表4。两组均出现部分患指末节不能完全主动伸直，且DIPJ主动屈曲角度均不同程度地小于健侧。两组主动欠伸角度、屈曲角度和活动度比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

表4 两组患者DIPJ主动欠伸角度、屈曲角度

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 术后两组患者均出现一定的并发症。A组鹅颈畸形2例，感染1例。B组鹅颈畸形3例，感染1例，线结外露1例。两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

骨性锤状指在手外科门诊非常常见[18-20]，多为外伤所致，表现为伤指伸肌腱Ⅰ区损伤伴伸肌腱止点撕脱骨折。这种撕脱骨折大于1/3关节面或骨折断端大于3 mm以上的损伤需要手术治疗[21-22]。目前治疗骨性锤状指方法很多，包括石黑法、Ishiguro法、微型锚钉法、克氏针弹性固定技术、微型钢板固定、克氏针双夹扣法等，各有优缺点。该处骨折块较小，我们在本组病例之前均选择医用镍钛合金材料(克氏针)固定，发现0.8 mm克氏针对于这种骨折块较小的骨折，固定后局部有骨量丢失发生，不利于骨折愈合，并且容易出现针道感染。目前我们选择0.6 mm和1.0 mm钴铬钼合金骨针分别固定骨折块及远指间关节，钴铬钼合金是具有优异耐腐蚀性和生物相容性的可植入人体的假体金属材料，是高端骨科植入物的重要候选材料之一[20]。

本研究发现，A组疗效明显优于B组，两组主动欠伸角度、屈曲角度、活动度、满意度评分、VAS评分以及并发症方面比较差异无统计学意义。A组手术优点：①选择闭合复位内固定可最大限度地避免软组织损伤。相较于切开复位内固定手术，该术式明显降低感染及伤口愈合不佳风险。并且该部位骨折断端位于皮下，皮肤菲薄，选择切开术式时，骨折周围软组织剥离较多，有可能破坏皮下血运。如果手术时间较长，也会增加感染风险，皮肤坏死及骨外露会是灾难性的。②用2根0.6 mm钴铬钼合金骨针交叉固定背侧撕脱骨折，能明显减少局部骨量丢失，降低骨折块劈裂风险，防止骨折块旋转及移位，固定牢靠，有利于骨折愈合。用1.0 mm钴铬钼合金骨针固定远指间关节，稳定性强。0.8 mm克氏针固定远指间关节时，容易出现断针。1.2 mm克氏针固定远指间关节时，则增加远指间关节软骨破坏风险。研究[23-26]发现，骨性锤状指如果选择微钢板、微型锚定等体积相对较大材料固定，易造成骨折块劈裂、内固定外露、感染等风险。该组病例未发现固定关节及骨折块针道感染及针体松动迹象，说明钴铬钼合金具有优异的耐腐蚀性和生物相容性。③操作简答，易于掌握。

术中注意事项：①选择指固有神经阻滞麻醉，10 min后麻醉满意开始消毒铺巾。局部麻醉下有利于术中患者配合C型臂透视。②指根部不需要捆扎止血带。捆扎后会影响骨折块复位并引起患者不适、紧张。③远指间关节掌侧一定要衬垫适合阻挡物。我们选择注射器活塞柄，以防止在钳夹时巾钳掌侧尖角刺入过深损伤屈指肌腱止点腱组织，造成术后屈肌腱粘连，影响功能活动。④选择布巾钳时，注意观察上、下尖角有无弯曲、变形。如两侧尖角钳口夹闭时不匹配，则影响骨块复位时力量平衡，造成复位失败。⑤固定背侧骨块时，合金骨针置于钻夹头内留长约1.0 cm。固定远指间关节时，合金骨针置于钻夹头内留长约2 cm，避免留长过多植入时针体弯曲。另外，该类型骨折块较小，钻入过程中切不可粗暴挤入，以免造成骨折块碎裂。需保持高钻速、低进度。⑥皮外金属骨针预留长度，在能拔出范围即可，避免过长、剐蹭及包扎后不适。

康复锻炼注意事项：①夜间休息前佩戴单指支具，白天佩戴过腕伤指伸直位支具。②术后8周拔出骨针，当天即可行伤指近指间关节及掌指关节关节主动屈伸活动。3 d后拆除伤指包扎纱布，开始行伤指远指间关节活动。我们建议行双手空矿泉水平抓握练习，这样患者可以尝试观察对侧健指活动范围及力量变化，有助于伤指指间关节平衡练习，每日3次，每次30 min。拆除骨牵引针后第3周起，患者掌指关节及近指间关节基本活动正常，开始练习双手抓握铅笔，每日3次，每次30 min。练习前行伤指指间关节周围软组织按摩5 min。以上两种方法不限时段，锻炼结束后其余时间正常生活工作。通过随访发现，功能锻炼3～4个月后伤指掌指关节及指间关节屈伸活动正常。通过上述锻炼方法，患者未出现伤指远指间关节肿胀、酸困等不适现象，而且没有抵触心理。③在此类骨折中，我们不建议指间关节被动屈伸锻炼，因为康复期小关节被动屈伸可能会造成伸肌腱及关节囊损伤。

综上所述，闭合钳夹复位钴铬钼合金骨针内固定治疗新鲜骨性锤状指疗效确切，有效恢复了伤指的功能及外观。但本研究术后观察时间较短，后续仍需大样本研究观察术后长期疗效。