焦点解决模式对肛瘘病人术后疼痛、心理状况及生活质量的影响

孔维珠

肛瘘是肛肠外科常见慢性感染性疾病[1]，是由感染、切口引流或直肠肛管脓肿等病理因素而导致肛管直肠与正常皮肤形成相通的异常管道，主要表现为肛旁破溃反复流脓、局部皮肤瘙痒、控便能力减弱，肛缘触及条索状硬物并伴有触痛等[2]，严重影响病人生活质量。该病具有反复发作、难以治愈且病程迁延的特点，手术是其最有效的治疗手段，以切开引流术与挂线引流术为主[3]，可将其肛管内脓液充分引流，效果显著，术后复发率较低。但其病理生理结构复杂，肛门周围血管与神经遍布较密，手术带来的创伤仍会给肛门节制与精细感觉等功能造成一定影响[4]。并且术后创口疼痛、便秘、伤口裂开、创面感染等并发症的发生，加上手术部位特殊、术后恢复时间长等多方面因素均会使病人生理、心理及社会功能状态出现巨大的改变[5]。有研究显示，肛瘘本身与肛瘘手术均会给病人带来较大的心理与精神压力，表现为焦虑、抑郁、自卑等，且大部分病人病耻感较重，对病人的术后康复与伤口愈合极为不利[6]。因此，如何为肛瘘术后病人实施有效心理干预或护理支持，改善病人的心理健康，缓解术后疼痛对促进术后康复、提高病人生活质量等方面至关重要[7]。本研究探讨肛瘘病人实施焦点解决模式对其术后疼痛、心理状态及生活质量的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年3月—2020年8月我院收治的90例肛瘘病人为研究对象。纳入标准：符合肛瘘诊断标准；均为首次手术者；无手术禁忌证；配合治疗并签署知情同意书；意识清晰具备正常的沟通能力。排除标准：存在认知、精神障碍者；合并其他类型肛周疾病；妊娠期或哺乳期女性；存在严重心脑血管疾病者；临床资料不全者。根据随机数字表法将病人分为对照组和观察组各45例。对照组：男28例，女17例；年龄23～66(42.5.58±10.50)岁；病程1.50～8.00(4.52±0.34)个月；体重35～76 kg。观察组：男31例，女14例；年龄22～68(41.80±10.31)岁；病程1.20～9.00(4.74±0.58)个月；体重37～75 kg。两组病人基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组病人给予常规护理：术前进行常规健康知识宣教(疾病原因、影响因素、治疗方式、手术流程、注意事项)，完善术前检查，做好术前准备；术中监测病人生命体征，遵守无菌操作，加强切口护理、合理用药；术后加强饮食管理、营养支持，保持大便通畅、创口干燥与清洁，给予常规止痛、并发症预防、出院指导等。观察组在常规护理基础上实施焦点解决模式，具体内容如下。

1.2.1 成立健康护理小组[8]成立由1名专业主治医生、1名护士长、2名专科护士组成的健康护理小组，明确组内成员的护理工作，组内成员均具有5年以上的疾病治疗经验与临床护理经验，具有充分的耐心与良好的沟通能力。对小组人员进行统一的专业知识培训，内容包含肛瘘及肛瘘手术的相关专业知识，肛瘘术后病人的特点和护理技能，焦点解决模式的流程与要求。同时收集病人临床资料，要求小组人员掌握护理过程中所可能出现的不良事件与应对措施，再根据病人的实际情况，通过小组讨论、专家咨询与查阅文献后共同确定焦点解决模式的具体流程与方案。同时强化组内成员之间的配合度，要求组内成员对病人进行全天候的监测，针对病人的病情进行每日探讨，以利于不断完善和调整护理方案，实现护理质量的持续改进。

1.2.2 焦点解决模式实施

1.2.2.1 描述问题 ①核心内容：了解病人当前问题、以往通过哪些行为去解决问题，评估个体解决问题的其他能力与方法。②护理措施：护理人员应和病人保持有效的沟通，初步建立起良好的护患关系，通过全面资料收集对病人进行个体、人际及社会系统的评估。了解病人的心理状况，逐渐引导病人表达内心的真实感受，描述其存在的问题，采用一对一单独交流的方式及时分析原因并给予针对性的解答与指导，鼓励病人说出曾为解决这些问题所采取的行动或尝试的努力，获悉病人解决问题的资源和潜力。告知病人其他正确可行的解决办法，增强其面对、解决问题的信心。③护理策略：病情发作时给你带来的哪些不适与痛苦？未入院前你又是怎么应对与解决的呢？面对疾病带来的躯体症状，你心里是怎样看待的，你尝试过哪些方式来缓解心理压力与痛苦的，有效果吗？术后卧床休养给你家庭、生活与工作带来了什么不利影响？你是怎么应对的呢？

1.2.2.2 目标设定 ①核心内容：共同探讨问题解决后对自身状况的影响，增强个体的前进动力与期望水平。②护理措施：评估病人术后的疼痛程度与生理需求，结合病人实际情况共同制定可行性健康目标，将其量化成具体的小步骤，如病人希望术后能更快的康复，回归工作与家庭、社会，但是却无法克服疼痛引起的不良情绪，导致术后护理配合度较差，护理人员则应将目标细分为改善心理状态、缓解术后疼痛、提高康复积极性与配合作为阶段性目标，以保证护理内容的针对性。③护理策略：当术后疼痛等其他引起身体不适的问题解决后，你会有哪些不同？用1～10分评价你现在的生活状态，你会评价几分？未来你将怎样去提高它呢？

1.2.2.3 探查例外 ①核心内容：探讨过去问题无意中得到改善时的状况，思考如何能让“例外”再次发生。②护理措施：通过例外提问与病人探讨问题不严重时、未发生或偶然得到改善/解决后时的状况，使其意识到自己某些无心之举可有效为自己解决或改善问题严重程度，引导病人思考如何可以使那些偶然、无意的时刻得以保持，即重新发现自身能力和资源，寻找解决问题的简单有效途径，增加实现目标的可能性。③护理策略：在疾病未出现类似疼痛等不适情况时，你也有出现不安、焦躁等不良情绪吗？当时你是用什么办法调整和改善的?在以往生活中遇到很多困难和阻碍的时候，你又是怎么去解决的呢？

1.2.2.4 给予反馈 ①核心内容：发现病人所做的努力、自身优势及资源，给予称赞与鼓励，增强病人去实现自己设定目标的可能性。②护理措施：病人确定自己健康目标后需在每次干预结束后对自己目标完成进度与结果进行评估与反馈，使病人掌握目标完成状况，护理人员共同关注各项监测指标的变化及病人所付出的努力，并针对其努力、成效或其他正向行为适时给予正向反馈，增强其目标完成决心与信心。若评估结果与期望不符或效果不明显，应及时调整和完善护理干预内容和目标。③护理策略：你现在心态与以前相比改善很多，按照这样下去你很快就能够康复并适应新生活的。你现在能正确处理好自身工作、生活与家庭关系，相信你已经具备面对其他困难的应对能力了。

1.2.2.5 评价进步 ①核心内容：对病人做出行为改变的总体效果进行评价，肯定病人的进步与努力，总结经验并提出新的问题，构建更进一步的目标。②护理措施：对本次干预后目标实施效果与取得的进步采用1～10分的量化评价方法进行自我评价，通过互动活动《话未来》让病人分享参加此研究以来的收获，引导病人目前掌握的技能和应对策略，总结经验，举一反三。同时对病人取得的成就及时称赞和表扬，并帮助病人获得其他社会支持，激发家庭功能，寻求各种途径获取对自身有利的信息来源，以实现最终目标。③护理策略：用1～10分评价自己解决问题的能力，你认为目前问题解决效果是几分？我发现你会通过信息化手段主动获得有利资源，学会主动倾诉内心痛苦和不安，去克服自身不良情绪，这对你恢复很有帮助的。通过自我调整与克制及其他护理干预，你觉得自己当前生活状态已达几分？你有信心让它达到满分吗？

1.2.2.6 注意事项 整个干预过程分别以一对一交流形式进行，整个住院期间每周3～4次，每次30 min，时间为14:00～14:30。干预期间以上阶段内容均可以自由调整，穿插应用或循环应用，对于病人存在的问题，按照影响程度进行逐条改善和干预，以激发病人自身潜力与解决实际问题为重点，直到所有问题都以适当解决后方可结束。

1.2.3 延伸教育与护理

1.2.3.1 术前 护理人员在对病人进行访视过程中加强健康教育，结合病情向其讲解相关疾病知识，使其了解手术情况，通过告知病人以往积极心态与消极心态的病例情况，使病人重视到疾病发展和手术并发症的发生与良好心态、生活行为习惯之间的相关性。了解病人的心理需求和变化，通过对病人负面情绪的积极疏导，提升其治疗和护理的依从性，以提高病人的遵医行为意识。术前对病人的生命体征全面监测，指导病人尽量把尿液排空，保持平卧。

1.2.3.2 术后 ①疼痛：采用疼痛数字分级法(NRS)与疼痛视觉模拟评分表(VAS)评估病人术后疼痛情况。当VAS评分≤2分、NRS评分≤3分时为轻度疼痛，无需采取任何干预措施，引导病人进行放松训练或通过与病人交谈、看电视、听音乐来转移注意力，减轻病人的疼痛感。当VAS评分3～5分、NRS评分4～6分时为中度疼痛，教会病人采用呼吸镇痛法、松弛镇痛法、深呼吸、打哈欠、叹气等方式来抑制或缓解疼痛。当VAS与NRS评分均>7分时，立即通知主治医生对症处理，根据病人的病情情况予以有效镇痛药物。②生活指导：护理人员需树立责任意识，加强病房巡视工作，密切观察术后身体情况，及时和主治医师保持沟通，全面防范并发症发生。指导病人科学排便/排尿，保持局部干净卫生，综合病人的具体情况安排坐浴，按时为其换药。根据病人临床指标和恢复情况加强康复训练指导，科学指导卫生和饮食状况，嘱其有异常情况及时就医，按时入院复查。

1.3 观察指标 ①心理状态：选用汉密顿抑郁量表(HAMD)[9]与汉密顿焦虑量表(HAMA)[10]对病人干预前后的心理状态进行评定。HAMD量表共有17个条目，各条目评分0～7分为正常，7～17分轻度抑郁，17～24分为中度抑郁，>24分为严重抑郁。HAMA量表共有14个条目，各条目采用5级评分法，总分为0～7分为无焦虑，7～14分为轻度焦虑，14～21分为中度焦虑，21～29分为重度焦虑，>29分为极重度焦虑。各量表结果评分越低表明病人心理状态越好。②疼痛程度：选用疼痛NRS[11]和VAS[12]评定病人干预前后疼痛程度。NRS量表评分范围在0～10分，0分为无痛感，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。VAS量表评分范围在0～10分，其中0分为无痛感，0～2分为轻微痛感，3～5分为中度痛感，6～8分为重度痛感，>8分为剧烈痛感。评分越高表明病人的疼痛程度越严重。③生活质量：采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)[13]对病人干预前后的生活质量进行评分，该问卷包括社会功能、躯体功能、心理功能、物质生活4个维度，总分0～100分，结果分值与生活质量成正比。

2 结果

表1 两组病人干预前后HAMD、HAMA评分比较 单位：分

表2 两组病人干预前后NRS、VAS评分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后GQOLI-74评分比较 单位：分

3 讨论

肛瘘又称肛管直肠瘘[14]，其由原发性内口、瘘臂和继发性外口等结构组成，因其临床症状多样，且伴有持续性疼痛等严重干扰人们身心健康与生活。有研究发现，随人们饮食习惯的改变及生活压力的影响，近年来肛瘘的发病率呈明显递增趋势，占肛肠疾病的27%～31%[15]，以青壮年最为多见，男性与女性发病率占比为5∶1～6∶1[16]。该病治疗多以手术为主，而手术创伤、术后疼痛、患病部位的敏感及特殊性，病情程度及病程时间等都将对病人生理心理带来极大的痛苦，影响病人预后病程和治疗效果[17]。因此，实施有效、优质的护理干预减轻疾病对病人的不利影响，促进病人术后康复尤为重要。随着医学模式的转型和护理模式的转变，医疗护理不再局限于躯体疾病和症状治疗，对调整病人心理状态和满足其社会需要方面也日渐重视[18]。焦点解决模式是以积极心理学为发展背景的理念，以尊重个体，相信个体具备解决问题的潜能与能力，通过多层次的干预得到充分挖掘，使病人自身资源与力量的运用达到最佳效果[19]。其认为问题原因和解决办法之间没有必然联系，干预的重点不应是追根溯源地去寻找问题产生的源头，而是以解决问题为核心，激发病人的行动、参与和承诺，帮助病人利用积极的正面经验寻找建设性的解决方案，挖掘病人内在积极力量来实现疾病护理与帮助病人提高适应性和维持健康能力的转换[20]。该策略与方法目前在临床心理障碍的干预、孕妇产后健康行为的建立等方面均获得明显效果与价值，并得到广泛的应用与推广。

3.1 焦点解决模式可改善肛瘘术后病人心理状态 有研究指出，肛肠疾病也属于身心疾病的一种，其发生、发展及转归与病人情绪和精神状态密切相关，长期伴有工作压力大、精神过度紧张、幸福指数低下或情绪易怒、经历过重大应激事件者，肛肠类疾病的患病率普遍较高[21]。大部分肛瘘病人发病后治疗困难，康复进程漫长，加上手术的应激等原因均存在不同程度的心理问题，主要表现为焦虑、抑郁、绝望等[22]。焦虑是以行为、情感和行为等为特征的生理与心理状态，是由不安、紧张、担心、烦恼和恐惧等结合而成的情绪反应。据临床发现[23]，肛瘘病人在治疗期间负性情绪的主要来自于疾病认知缺乏、病痛折磨、手术应激、部位私密性、家庭与社会关系等多方面。过度的焦虑和抑郁心理不仅会加重病人的情绪变化，影响病人的护理配合度与康复期望，还会妨碍术后机体的康复，影响手术效果，甚至加重病情。常规的心理干预以病人在身体层面上的预后康复为重点，对病人的生理、心理、社会功能等层次需求与护理未加重视，忽略病人疾病治疗自主参与能力与正向行为的培养和指导，导致护理效果难以达到预期。本研究焦点解决模式的实施，通过主动思维模式，将困扰病人的身心问题作为焦点，引导病人主动说出自身现存问题，护理人员作为引导者的角色帮助病人寻找应对问题的有效解决方式，并充分利用有效资源，帮助病人挖掘自身潜能与优势，对其心理状况不断进行反馈、评价和改进，激发病人的主观能动性。通过称赞、表扬、正向反馈、寻求例外等方式，针对性地帮助病人解决问题，增强病人信心，改善病人的焦虑抑郁情况。另外，随问题的逐渐深入，引导和激发病人乐观向上、坦然应对等正向情绪与心态，帮助病人建立积极的情绪与生理体验，使其克服心理健康问题与痛苦，维持自身身心健康，改善焦虑、抑郁状况，保持良好的心态接受治疗。

3.2 焦点解决模式可缓解肛瘘术后病人疼痛程度，提高病人生活质量 疼痛是由于组织产生损伤后所产生的主观感受与情感体验，随着人们对疼痛的认知逐渐发生改变，疼痛不仅是一种心理表现，同时也是种生理体验。手术是临床上治疗肛瘘的常用手段，但由于肛管周围皮肤生理结构复杂，术中对皮肤组织的损伤等，病人在术后普遍会产生不同程度的疼痛。有研究发现，术后疼痛是肛瘘病人术后产生焦虑、抑郁的关键影响因素，在与负性情绪相互作用下形成恶性循环，不仅会扰乱病人内分泌与机体代谢功能，影响病人躯体循环系统在内的多个机体系统，降低病人生活体验，影响病人功能恢复[24]；还会引发伤口开裂、便秘、尿潴留、感染等并发症发生，进而延缓伤口愈合与住院时间，影响术后病人生活质量与康复进程。因此，采取有效护理干预措施缓解病人术后疼痛感、降低术后并发症发生率尤为重要。本研究焦点解决模式的实施，以病人为主体，给予病人自身需求、情感与意愿等方面充分尊重和重视，着重强调护理的时效性及合理适用性，将重心倾向于培养病人主动参与能力，结合自身情况制定基于个体思维方式的可行性目标，帮助病人尽快适应疾病角色，建立积极健康的行为方式。引导病人发现自己在改善和维持健康过程中所能发挥的积极作用，增强其自我感觉与自我效能，挖掘病人曾经有过的较好应对问题的体验，利用正面经验快速找到和激发解决问题的方法和力量，来打破恶性循环，改善自身症状，提高自身的精力、对情绪或行为控制能力。另一方面，加强对病人的疼痛评估，使医护人员更全面、及时地掌握病人疼痛程度，根据病人的疼痛评分情况和耐受程度有效制订针对性全面准确的疼痛控制计划，主要通过转移注意力、教会病人使用镇痛方法以及使用合理的药物镇痛等方式使病人疼痛程度得到明显改善，更加利于病人的病情与功能恢复，提高整体生活质量。

本研究结果显示，观察组病人干预后HAMD、HAMA、NRS、VAS评分低于对照组(P<0.05)，GQOLI-74评分高于对照组(P<0.05)。表明焦点解决模式的应用可有效缓解肛瘘病人的心理状态，减轻病人的疼痛程度，提高病人的生活质量。焦点解决模式与常规护理相比具有明显的优势，不仅能改善和消除病人的焦虑、抑郁等负性情绪，还注重病人内在积极心态与正向力量的培养，通过多种途径的干预使病人的心理状态得到明显改善，同时还为减轻病人术后疼痛程度，进一步提高病人与家庭的生活质量，可作为肛瘘病人安全有效的护理方案。