冠状动脉旁路移植术后新发心房颤动的血浆预测因子：倾向性评分匹配研究

许 昊，张国栋，范桄溥，陈 彧

(北京大学人民医院心脏中心心脏外科，北京 100044)

心房颤动(简称房颤，atrial fibrillation，AF)是冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)术后最常见的并发症之一，既往研究显示，CABG术后房颤的发生率为20%～40%[1]，其可造成明显的血流动力学紊乱和血栓栓塞的发生[2]。目前临床尚无精准预测CABG术后房颤发生的指标或量表，很多研究关注的是患者术后及发生房颤时血中某些指标的水平，其与术前相比具有一定延迟性，且术后血样受术中操作及药物的影响很大，故寻找用来预测CABG术后房颤的术前指标具有更大的临床意义。

白细胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、IL-6、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)是术后房颤有关因子中研究较多但争议也较大的指标，而同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、内皮素-1(endothelin-1，ET-1)与CABG术后新发房颤的相关性研究较少，故本研究拟探究患者术前血浆IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy、ET-1水平与CABG术后新发房颤之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月1日至12月30日在北京大学人民医院心脏中心行CABG的冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者，入选标准为：(1)行择期单纯CABG，(2)年龄18～85岁，(3)术前为窦性心律。排除标准为：(1)有房颤史，(2)合并瓣膜疾病，(3)安置心脏起搏器者。根据患者CABG术后是否新发房颤将患者分为房颤组与非房颤组。本研究已获得北京大学人民医院医学伦理委员会批准(2019PHB104-01)。

1.2 房颤的定义

发生于术后1周内，经床旁心电图或遥控心电监测证实，没有可分辨的P波，RR间期绝对不齐，发作持续至少30 s，有或没有症状。

1.3 数据收集

由两名研究人员共同收集患者的所有数据，两名研究人员数据的一致率较好。

1.4 指标检测

患者于术前24 h内采集空腹静脉血2 mL，离心后取血浆置于-80 ℃保存。应用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测患者血浆中IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy和ET-1水平。

1.5 统计分析

数据分析采用SPSS 24.0统计软件。连续性变量采用K-S正态检验，如符合正态分布，采用均数±标准差表示，不符合正态分布的采用中位数(最小值，最大值)描述，匹配前两组间计量资料比较采用成组t检验或Mann-WhitneyU检验，匹配后各指标采用配对t检验或配对符号秩和检验。计数资料采用例数、百分数描述，匹配前两组间比较采用卡方检验或Fisher’s精确概率检验。等级资料采用例数、百分数描述，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。按房颤组 ∶非房颤组1 ∶1的比例非重复抽样，用倾向性评分匹配算法计算所有指标的倾向性评分并进行匹配，容差率0.2。对匹配后的数据以是否新发房颤为应变量，以IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy、ET-1的术前血浆水平为自变量，采用条件Logistic回归进行分析，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

入选患者共148人，其中CABG术后新发房颤患者39人，房颤发生率26.4%。进行1 ∶1倾向性匹配后房颤组和非房颤组各38人，匹配前两组患者的体重指数(body mass index,BMI)、糖尿病、术前肌酐值差异有统计学意义，匹配后两组的基线资料均衡可比(表1)。

表1 倾向性评分未匹配和匹配后两组患者的基线资料Table 1 Baseline characteristics of patients before and after propensity score matching

2.2 各指标术前的血浆水平

房颤组患者术前IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy血浆水平均大于非房颤组[(0.867±0.589)ng/Lvs.(0.742±0.262)ng/L，21.55(6.50,209.90)ng/Lvs.17.95(3.60,86.70)ng/L，20.30(5.70,361.00)ng/Lvs.21.50(7.50,251.8)ng/L，(0.29±0.11)μmol/Lvs.(0.27±0.09)μmol/L]，但两组间各指标水平差异均无统计学意义(P=0.165，P=0.891，P=0.817，P=0.285)，房颤组患者术前ET-1血浆水平为(25.80±6.20)ng/L，非房颤组为(29.10±8.54)ng/L，两组间差异有统计学意义(P=0.003)，术前血浆ET-1水平低的患者CABG术后更容易发生房颤(表2)。

表2 患者术前各指标血浆水平Table 2 Preoperative plasma levels of factors

2.3 条件Logistic回归分析

将房颤组和非房颤组患者术前IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy、ET-1血浆水平进行条件Logistic多因素回归分析，IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy均从模型中剔除，只有ET-1保留在模型中(P=0.039，调整后OR=0.637，95%CI:0.415～0.977)，术前血浆ET-1水平较低与CABG术后新发房颤有统计学相关性(表3)。

表3 条件Logistic多因素分析结果Table 3 Conditional Logistic regression analysis results

3 讨论

既往关于预测房颤发生的研究所涉及的生化指标多集中于炎症指标方面，且各研究结论不一致[3-4]，因此需要对这些指标加以验证或寻找其他的预测指标。本研究结果显示，CABG患者术前IL-1、IL-6及TNF-α水平与术后新发房颤无统计学相关性(P=0.165，P=0.891，P=0.817)。Hak等[3]研究了33例CABG患者IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、γ-干扰素(interferon γ,IFN-γ)及TNF-α水平与术后房颤之间的相关性，发现只有术后的IL-2水平与房颤发生有关，术前的IL-6、TNF-α水平与术后房颤发生无关。Wu等[4]对113例CABG患者的IL-6、IL-8、IL-10进行了检测，发现此三者的术前水平差异没有统计学意义。上述结果可能提示，虽然以往研究显示炎症指标与房颤相关，但不能用来预测CABG术后房颤的发生。

高Hcy水平可能是房颤的预测指标之一，王淑娟等[5]的研究显示，糖尿病合并房颤的患者中Hcy水平与对照组相比差异有统计学意义；刘明等[6]的研究发现，血浆Hcy水平是阵发性房颤患者射频消融术后复发的独立预测因子。目前Hcy对CABG术后房颤发生的影响仍不清楚，本研究发现，术前Hcy水平与CABG术后新发房颤无明显相关性(P=0.285)，我们还对样本进行了倾向性匹配，因此本研究得出的结论更具有说服力。

既往关于ET-1与房颤相关性的研究较少，Wang等[7]的研究发现，房颤患者血浆ET-1水平与射频消融术后房颤复发相关，但这一结论只在阵发性房颤患者中成立。徐颖[8]对114名非瓣膜性房颤患者的研究发现，血清ET-1水平与房颤无相关性。可见目前研究关注的多是房颤发生状态下ET-1的水平，具有一定滞后性，且结论不相一致。本研究发现，术前ET-1血浆水平低与CABG术后新发房颤具有统计学相关性，房颤组为(25.80±6.20)ng/L，非房颤组为(29.10±8.54)ng/L(P=0.003)，高水平ET-1反而可能是保护性因素。既往研究显示，ET-1可能通过促进心房纤维化而参与房颤的发生[9]，本研究结果与之前研究不符，原因可能为ET-1的变化受其他机制的影响更大，如焦虑情绪[10]、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[11]、不同心脏停博液[12]等均可影响ET-1水平，而这些变量均不在本研究所包含的变量之内，提示ET-1对CABG术后房颤的影响尚需进一步研究，这也反映了本研究的局限性。

综上所述，本研究对IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy和ET-1与CABG术后新发房颤的相关性进行了1 ∶1倾向性匹配研究，发现患者术前IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy血浆水平不是CABG术后新发房颤的独立预测因子，不能通过术前检测此4个指标的水平来预测CABG术后新发房颤的发生，术前较低的ET-1水平与CABG术后房颤发生有统计学相关性，但鉴于ET-1在房颤预测方面的不稳定性，此结论仍需要进一步研究证实，其作用机制也值得继续探索。