ORSIM®支气管模拟器在住院医师规范化培训纤维支气管镜引导气管插管术教学中的应用

陈宇, 李军, 刘晓梅, 吕浩

(解放军总医院第六医学中心麻醉科, 北京 100048)

住院医师规范化培训(以下简称住培)是医学生毕业后再教育的重要组成部分。 在住培过程中, 住院医师在专业的老师指导下可以快速地积累临床经验, 实现高效成长[1]。 纤维支气管镜(以下简称纤支镜)引导气管插管术是麻醉学和急救医学必须训练的一项重要内容, 也是住院医师规范化培训要求必须掌握的一项基本技能。 研究报道[2], 在麻醉诱导期有43%～52%的麻醉意外由困难气道所致, 如处理不当可造成严重并发症甚至死亡。 慢诱导下经纤支镜引导气管插管是解决困难气道最常用的方法, 但熟练掌握这一基本技能必须经过系统、科学的训练[3]。 因此, 对住培学员进行纤支镜引导气管插管术训练成为了麻醉科临床教学的重点和难点之一。 本研究将ORSIM®支气管模拟器应用于住培医生纤支镜引导气管插管术的培训, 现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经解放军总医院第六医学中心医院医学伦理委员会批准, 选取2017-09/2019-09期间在我科进行北京市住院医师规范化培训的学员40名作为研究对象, 使用随机法在培训前将学员分为对照组(C组,n=20)和试验组(E组,n=20)。 C组: 男9名, 女11名, 平均年龄(24.76 ± 4.22)岁, 其中住培学员第1年7名, 第2年7名, 第3年6名; E组: 男7名, 女13名, 平均年龄(25.18 ± 3.15)岁, 其中住培学员第1年8名, 第2年5名, 第3年7名。

1.2 教学方法

C组采用理论授课加传统的纤支镜气管插管模型学习, E组采用理论授课加ORSIM®支气管模拟器学习。 两组学员理论授课在课时、教师、内容上均无差异, 统一采用PPT、视频、图片等进行授课。 E组理论教学后, 采用ORSIM®支气管模拟器进行模拟操作培训, 将20名学员分为5组, 每组4人, 根据先易后难, 循序渐进的原则, 将学习任务分为2个阶段完成, 即初级培训和困难气道模拟演练, 培训时间为40 min一个课时, 共培训4课时。 C组理论授课后, 采用2种模型进行操作培训, 即普通气道的纤支镜插管模型和困难气道的纤支镜气管插管模型, 20名学员分为5组, 每组4人, 根据先易后难, 循序渐进的原则, 将学习任务分为2个阶段完成, 即普通气道模型演练和困难气道模型演练, 培训时间为40 min一个课时, 共培训4课时。 两组学员在培训过程中, 由小组成员轮流提出对操作过程中的问题, 带教老师针对性地进行回答。

1.3 教学效果评价

1.3.1 理论考试 两组住培学员在所有培训完成之后, 进行闭卷理论考试。 试题从麻醉科住培题库中抽取, 结合教学大纲要求, 由20道选择题(共50分)及5道简答题(共50分)组成, 主要就困难气道特点、咽部解剖及相关疾病等重点、难点问题进行考察, 总分100分.

1.3.2 操作考核 由3名主治及以上职称的麻醉医生采用真实患者对学生纤支镜气管插管进行操作考核, 操作考核的患者均为正常健康全身麻醉患者, ASA分级Ⅰ或Ⅱ级, 气道评估均为Mallampati分级Ⅰ或Ⅱ级, 比较2组学员考核中的插管操作时间、一次插管成功率、碰壁次数、旋转角度总和、一次插管成功率和操作考核通过率。

1.3.3 教学满意度调查问卷及学员操作自信心自我评价表 两组学员采用不记名问卷进行调查, 主要对是否有助于增强学习兴趣、是否有助于增加教学亲和力、是否有助于增强理论知识的理解、是否有助于提升实际操作的能力及是否支持教学模式5个方面进行效果评价。 学员自我信心操作评价参照李克特5级量表(5-point Likert scale), 1分代表非常不自信, 3分代表不确定, 5分代表非常自信。 由学员依照自身实际情况进行填写。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组学员一般资料比较

两组学员在性别构成、年龄、参加规范化培训时间等一般情况比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表1)。

表1 两组学员一般情况比较

2.2 两组学员理论成绩比较

对2组学员在理论考试选择题、简答题及总分的平均成绩进行比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表2)。

表2 两组学生理论成绩比较 (n=20, 分, x±s)

2.3 两组学员操作考核成绩比较

E组学员在插管时间、旋转角度总和明显低C组学员; 而碰壁次数, 2组学员比较无统计学意义(P>0.05); 在一次插管成功率比较中, E组为17名(85.00%), 明显高于C组的13名(65.00%) (P<0.05); E组学员有18名通过操作考核, 通过率为90.00%, 明显高于C组的14名(70.00%), 差异具有统计学意义(P<0.05, 表3)。

表3 两组学生操作考核成绩比较

2.4 两组学员问卷调查结果和操作自信心自我评价比较

在2组学员问卷调查中, 对于是否有助于增强学习兴趣、是否有助于增加教学亲和力、是否有助于提升实际操作的能力及是否支持教学模式4项结果中, E组均明显优于C组 (P<0.05); 而在有助于增强理论知识理解的调查结果中, 2组无统计学意义 (P>0.05); E组李克特5级量表平均分高于C组。 E组学员操作自信心明显高于C组 (P<0.05,表4)。

表4 两组学员问卷调查结果和操作自信心自我评价比较 [n=20, n (%)]

3 讨论

随着我国本科教育规模的扩张, 医学生的数量及质量矛盾日益明显。 因此, 在我国全面推行住院医生规范化培训制度是十分必要的。 特别是对于麻醉学等操作性较强的学科, 学生除了需要具有丰富的理论知识外还应该有良好的操作能力[4-5]。 我科作为首批北京市住培优秀基地, 在国内率先开展了使用 ORSIM®支气管模拟器对住培学员进行纤支镜引导气管插管术的培训, 取得了良好的效果。

ORSIM®支气管模拟器是美国Nasco公司为了培养支气管检查技能而设计的新型支气管临床模拟培训系统, 它将最新虚拟仿真技术运用于支气管检查技能培训, 使培训医生熟悉支气管镜的操作流程、技巧和手法、镜下定位和病变操作等技能[6]。 其组成包括主机、模拟支气管镜、带有ORSIM®软件的电脑。 其具备正常气道、成人困难气道、成人胸科定位、儿童困难气道等模块, 系统所有的病例均来自真实的患者的CT/MRI的重建。 它可以模拟真实的情景, 操作自如, 方向多变, 与真实的支气管镜设计和功能一样, 具有吸引钮、工具通道和角度调节等按键, 手柄通过USB端口链接, 轻松便捷[7]。 其系统设计合理, 具有各种不同类型的困难气道进行训练, 内容灵活丰富、趣味性强, 让学员学中有训、训中有学。

本研究对比显示, 2组学员在理论成绩比较无统计学意义(P>0.05), 说明理论考试成绩主要取决于理论授课, 2组学员在理论授课上并无差异。 E组学员在操作考试中插管时间、旋转角度总和明显低于C组学员, 在一次插管成功率和总通过率上也高于C组(P<0.05), 这说明ORSIM®支气管模拟器让学员们在短期的培训中更加熟练地掌握了支气管镜的使用方法与技巧。 E组学员在教学问卷调查及操作自信心自我评价均明显高于C组(P<0.05), 可见与传统的教学方法相比较, ORSIM®支气管模拟器在住培学员进行纤支镜引导气管插管术的培训中不但可以提高学员操作技巧, 而且增加了教学满意度和学员操作自信心。 这是由于在过去的以理论教学加气道模型为主教学模式中, 传统模型与临床真实患者在实操中存在不小的差距, 导致学生缺乏规范化的培训与临床操作认知[8-9]。 而ORSIM®支气管模拟器通过培训中的“亲身经历”给予学员深刻的感性认识, 使得学员在实操中似曾相识, 更有经验[10-12]。 值得一提的是, ORSIM®模拟器还具有缺氧和给氧提示, 强调了有效的通气和氧合是困难气道首要的处理原则, 让学员在熟练掌握操作技能的情况下提升了紧急气道危机管理技能, 强化了对生命体征的关注及良好的临床思维[13]。

此外, 在临床工作中, 使用纤支镜处理困难气道作为一项危机管理的技能, 除了技术本身的培训, 还包括很多决策及团队协作能力等。 这些技能也需要正式的培训才能获得[14-15]。 未来我们将继续更好的利用ORSIM®模拟器, 并在此基础上加强决策及团队协作能力的培训, 以便为临床工作遇到突发事件时能得到更好的处理能力。

综上所述, 使用ORSIM®支气管模拟器教学具有较高的成功率和趣味性, 能提高住院医生的主动钻研能力和临床基本技能及自信心, 在麻醉科住院医师规范化培训学员经纤维支气管镜引导气管插管术的教学中具有显著优势, 值得推广。