《张仲景伤寒原文点精》学术特点评述❋

李若笛，徐江雁

(河南中医药大学，郑州 450000)

孟承意，字覃怀，清代医家，生卒年月不详，河南中牟人，其所著《张仲景伤寒原文点精》(以下简称《点睛》)被中华古籍保护计划国家级项目《中华医藏·伤寒金匮类》收录。该著作成书于清乾隆五十三年(1788)，共两卷[1]。其自序曰：“早有全部《伤寒》在胸，恨不得一句说明……使后之学者心开神悟，由此而升堂入室不难矣”[2]，每条注释荟萃诸名贤之精要。本书类证清晰，简明扼要，切合实用，是清代典型的以方类证著作，并凸显了其个人特色。

1 学术渊源

孟承意自序内容甚少，但在其好友乔树焘为此书所作序中可一窥其观点。乔序中叙述乾隆四十二年(1777年)，乔树焘到山西省灵石县游医，恰逢孟承意亦游医到此，二人在友人家相会探讨医理并一见如故，与其“顷即成莫逆”。与其讨论考证《黄帝内经》等各医书中众多疑问之处，时间长达数十年，“破疑窦而发理趣者数十年正无穷也”。故乔树焘与孟承意的观点基本一致，言此书“翻阅数四，乐得同心”。故从乔序中所述观点也可大概揭示出孟承意对于《伤寒论》版本的观点。乔树焘认为王叔和编次之序纷乱，而后各医家编次观点也不能参透张仲景本意，故孟承意博采众家注释编写此书，有“未极透辟者”，则“字栉句梳而校正之”。此观点符合辨证论治派的立场，既不维护旧论又不认同错简重订派的编次，而是根据临床辨证应用的方便，沿用柯琴的编次，将张仲景之法统一于方剂之中，放弃执着于《伤寒论》原版究竟是何种顺序，而立足于新的角度深入剖析伤寒学说以及辨证应用。

孟承意博采各家，引用柯琴和喻昌的观点最多，但更多的是传承了柯琴的学术思想。全书体例及条文编次悉遵柯韵伯《伤寒来苏集》分篇各论，擎其大纲，详其纲目，证因类聚，方随附之；谨守病机，随证出方；药证相应，辨证论治[3]。先述六经总义，后按太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病、阴阳易等论述六经证治诸条。在乔序中明确指出：“编次则遵柯韵伯之例”。具体对比两书各章节命名基本相同，而孟承意在卷前增加了南北政年脉不应图，桂枝汤附方未单列标题而是归于桂枝汤证下中，柯琴的小青龙汤在大青龙汤证类下[4]，而将小青龙汤单列为类，增加痉病总纲，去掉附咽痛诸方和诸寒热证。柯琴将六经证与汤证并列为同级，而孟承意则将纲目分级更加清晰，将汤证归于六经证之下。分论六经，以方类证，先论各经证脉，次将有关条文列于各经方证之下。其中太阳病篇分桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、抵挡汤证等，阳明病篇分栀子豉汤证、白虎汤证、承气汤证等。虽总体上继承柯琴的类证方式，但其根据自己的分析与见解做出改动，并将他认为不合适的方剂删除，对于汤证级别划分也有自己不同的主见。在内容方面，随统计明确引用的条文数是柯琴与喻昌同样多，但根据具体条文对比，孟承意对与条文的分析更多的还是以柯琴的观点为主，有数条未表明引用的观点与柯琴的分析相近，将柯琴的分析浓缩后加入自己的见解与诠释，如柴胡桂枝汤中“若误治后”一条，孟承意所述“不见半表半里证而发谵语，是将转属阳明”等与柯琴对此条分析接近且更为简练。

书中注释孟承意以自注为主，间取诸家之言，截取原文、注明出处。如两处引用程应旄中对于太阳经头痛的鉴别，取李东垣和李时珍对于古今药物度量变化的分析，取喻昌少阴急下三法等。孟承意引用柯琴与喻昌观点最多，各家之言相互补充，如十枣汤证，柯琴仅指出水气为患，孟承意引魏荔彤注解，指出水饮在心与胁下，较下结胸部位稍卑，较下胃实部位又稍高，且在魏注后曰：“魏注极细”，以此补柯注之不足。辨证对待各家不同见解，取其精华，去其糟粕，择其对临床应用有益者采用，也体现了孟承意辨证论治的思维方式。

孟承意广泛采纳各家见解但并不盲从，敢于剖析疑点，提出不同意见。在四逆汤证类方中，张仲景原文症状为“下利”“其面戴阳”“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝”，对应“通脉四逆汤加猪胆汁主之”。但孟承意分析“此必有阴盛格阳之证，何故加胆汁而反佐耶”[2]97？对张仲景观点不同之处不是一味遵从而是大胆提出质疑。在通脉四逆汤中“伤寒六七日”一条中注释别本有“麻黄升麻汤主之”七字，而柯琴书中也列有麻黄升麻汤一方。但孟承意分析此条为寒热错杂之坏症，“治寒碍热，治热碍寒，故为难治。既为难治，其不出方可知，况此方与此症似不甚合，必是后人补之，故削之”[2]98。虽沿用柯琴的分类方法，但对于分析后不甚相合的方剂便大胆删除不用，这种敢于向经典权威提出不同意见的疑古精神，值得我们学习。

2 学术特点

2.1 六经为纲，重视阴阳

孟承意将方剂统于六经之中，分各经不同脉证特点归纳方证，其自序点明六经：“直将三阳三阴来路一齐唤醒，然后再从各经而剖析之。”正文卷一为总论及太阳、阳明脉证，卷二为少阳、太阴、少阴、厥阴脉证，与柯琴的六经总纲顺序一致，且受其“六经地面说”影响，以地理作譬喻，论述六经病证的范围、毗邻关系、邪气传变[5]。受柯琴观点影响，以六经为百病立法，认为六经各有表证，如阳明脉证从据脉浮发热等症状分析“上论阳明在表脉证”。并对与六经脉证分析细致、篇幅较多，仔细分析表里、虚实、阴阳。在伤寒总论篇中言：“开口先论证有阴阳，再分脉有阴阳，阴阳既明，而全部伤寒亦提挈在手矣。”“谵语者，胃热阳也；脉短者，气衰阴也。阳病见阴脉，为阴胜于阳，故死也”[2]3。对于具体症状及脉象分析从阴阳入手，再结合其正逆来判断预后，体现了孟承意对阴阳理论的重视与熟练应用。

2.2 图绘运气，年脉不应

正文首页有“南正年脉不应图”(见图1)，根据五运六气学说“正”应更正为“政”。图2未有标注，根据《注解伤寒论》南北政脉图对比后判断为“北政年脉不应图”。南北是阴阳的代称，政为天地之政令，“不应”是指其脉象不应于诊断[6]。南北政是运气学说的基本理论之一，但后世医家对南北政的认识众说纷纭，主要分三类：以王冰、刘温舒、张景岳为代表的土运南政说，以张志聪为代表的戊癸火运为南政，以陆儋辰为代表的黄道划分说。他在《运气辨·辨南北政》中提出：“位视黄躔”，认为南为黄道南纬，起寿星辰宫至娵訾亥宫，包含亥、子、丑、寅、卯、辰六支，其余六支为北政[7]。孟承意所绘二图即继承了第三种学说。在《注解伤寒论》与《医宗金鉴》的运气要诀[8]中所绘南北政脉图皆为同心圆环表格，所记天干地支与三阴三阳较为全面，其字随圆环朝外书写，寻找对应的不应脉位较为麻烦。而孟承意则创新地将天干地支与不应脉位绘于手掌之中，方便了学者一目了然，便于临床应用，生动诠释了中医学的天人合一理论。

图1 南正年脉不应图

2.3 擅用反证，断证选方

对于类证的方剂条文中，孟承意不仅分析何种症状适用于何方剂，更有进一步具体分析为何使用该方剂而不用另一方剂的原因。如在承气汤证中，“下利谵语者”一条张仲景原文仅简单言其“有燥屎也，亦小承气汤”，而并未深入分析原因。《伤寒来苏集》中对此条的分析重点从虚实的角度出发：“下利，是大肠虚，谵语是胃家实。胃实肠虚，只宜大黄以濡胃，无庸芒硝以润肠矣。[4]136”并反证不用大承气汤的原因：“下利者热不结，胃不实，何得谵语耶？此必内有燥屎，故虽下利而结者自若也。半利半结，所以不宜大承气，而宜小承气微动其结耳。[2]72”分析患者虽下利但有谵语症状，说明有燥屎内结，考虑既下利又燥结提出半利半结概念。大承气汤主治胃腑燥热内结、腑气不畅，用于痞满燥实坚的阳明腑实重症；小承气汤主治肠胃热实、腑气不畅的阳明病腑实痞满证或热结旁流证[9]。大承气汤比小承气汤多1味芒硝攻下软坚，药力过猛反而会加重下利症状，故应使用小承气汤而不能用大承气汤。阳明脉证中自汗出、亡津液者，柯琴为正面分析病机与治法，而孟承意则提到：“与上条俱不用承气汤，而或用蜜煎或任其自便者，总见胃家实，不一定是可攻症。[2]52”从为何不用承气汤来反证此症病机及治法。

综上所述，孟承意编写的《张仲景伤寒原文点精》充分体现了其对于各家学说的辨证观点和辨证论治思想，其以方类证的方法，对于方证理论的发展有着重要的作用。全书语言简练，逻辑清晰，层次分明，相近条文归类合解。孟承意重视阴阳，以六经为纲，运用五运六气学说创制手掌年脉不应图，善于通过反证来断证选方，其学术思想对研究《伤寒论》辨证论治体系和指导方剂临床运用有着巨大的推动作用，值得深入挖掘与探究。