视力障碍对老年人社会功能影响的研究进展

踪 玮，王爱平

中国医科大学附属第一医院，辽宁110000

21 世纪人类进入老龄化社会，中国成为世界上老龄人口最多、老龄化速度增长最快的国家之一。根据国家统计局公布的2019 年国民经济和社会发展统计公报显示[1]，截至2019 年末,我国60 周岁及上老年人口数已达2.53 亿人，占全国总人口数的18.1%，其中65 岁及以上老年人口为1.76 亿人，占总人口数的12.6%。预计到2050 年前后，我国老年人口占比将达34.9%[2]。随老年人口的增长，与年龄相关的视力健康问题变得日益突出[3-4]。第二次全国残疾人抽样调查数据显示，70%的视力残疾人口是老年人口；视力残疾是老年人群的主要残疾类型，6.8%的老年人有视力残疾，占老年各类残疾总人口的1/4[5]。视力障碍（visual impairment）不仅妨碍老年人日常生活和社会参与，引发依赖、活动受限、进入社会收容机构等问题[6]，同时也会导致精神残疾、肢体残疾的增加, 对老年人社会功能、生活质量造成严重影响[5]。本研究通过综述视力障碍和社会功能的定义、社会功能的评估工具以及视力障碍对老年人社会功能的影响，以期了解我国视力障碍老年人的社会功能现况，为制定干预措施改善视力障碍老年人社会功能提供理论依据。

1 视力障碍及社会功能概念

1.1 视力障碍 视力障碍又称视力残疾[7]，是指由于各种原因导致的双眼视力低下或视野缩小，并经过各种治疗方法不能或暂时不能恢复视功能，以致影响其日常生活和社会参与[8-9]。视力障碍又可分为低视力和盲两类[10]。国内视力障碍的具体分级为[11-12]：①低视力，指视力较好眼的最佳矫正视力＜0.30，但≥0.05，其中一级低视力为较好眼的最佳矫正视力≥0.05，但＜0.10；二级低视力为较好眼的最佳矫正视力≥0.10，但＜0.30。②盲，指视力较好眼的最佳矫正视力＜0.05 或中心视野半径＜10°，其中一级盲指较好眼的最佳矫正视力＜0.02，或视野半径＜5°；二级盲指较好眼的最佳矫正视力≥0.02 但＜0.05 或视野半径≥5°但＜10°。需要说明的是低视力或盲均针对双眼视力而言，若双眼视力不同，则以视力较好眼为准；如仅有一眼为低视力或盲，而另一眼的视力≥0.3 则不属于视力残疾范围；最佳矫正视力是指以针孔镜所测得的视力，或以适当镜片矫正所能达到的最好视力。

1.2 社会功能 社会功能是一个广泛的概念，包括许多方面[13]，很难用一个概念完全概括，因此，不同研究者对社会功能有不同的理解。有研究者认为社会功能是个人的社会行为和社会交往的总称[14]，有研究者认为社会功能是生活质量的中心特征，代表着执行正常人类活动的能力[15]。陈悦[16]将工具性的日常生活能力(instrumental activities of daily living,IADL)视为社会功能，如管理财政、做饭、购物等具体的社会活动；而马莎等[17]则认为社会功能是个体履行日常活动及完成其社会角色、与他人及社会正常交往的能力。世界卫生组织（WHO）认为良好的社会功能是指一个人的外显行为与内在行为都能与复杂环境相适应，且能被社会接受，与他人的人际关系正常协调，被他人理解，行为与社会身份相符合[18]。社会功能的评定包含认知功能、活动能力、自理能力、与他人相处、生活活动和参与度6 个 方 面[19-20]。

2 常用的社会功能测评工具

国内临床常用的社会功能测评工具主要有世界卫生组织残疾评定量表（WHO Disability Assessment Schedule 2.0，WHO-DAS Ⅱ）、社会功能缺陷筛选量表(Social Disability Screening Schedule，SDSS)、日 常 生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)、功能活动问卷(Functional Activities Questionnaire，FAQ) ,后3 个量表目前在临床一般多用于评定精神疾病病人，而世界卫生组织残疾评定量表适用人群范围较广。2.1 世界卫生组织残疾评定量表 世界卫生组织残疾评定量表[19]是由世界卫生组织基于《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)理念推出,作为一种单一的评估不同文化和环境下的健康和残疾状况的国际通用工具[19,21]，它将个人主要生活领域的功能水平进行整合以测量活动和参与水平。

该量表有12 条目版本和36 条目版本2 个版本，其中12 项条目版本的填写时间为5 min，适用于对调查中整体功能的简要评估；而36 项条目版本的填写时间为20 min，对认知、活动能力、自理能力、与他人相处、生活活动(家庭和工作)和社会参与6 个不同功能领域进行特定领域的评分，适用于详细的评估。每个条目选项“无”“轻度”“中度”“重度”“极端”依次计为0 分、1 分、2 分、3 分、4 分，分数越高代表社会功能丧失越严重。量表的Cronbach's α 系数为0.86，组内相关系数为0.98，可认为该量表具有良好的信效度[22]。该量表在国内外已经被广泛应用于各种疾病的研究及评估中[21,23-30]，目前涉及研究领域主要有癌症、精神残疾、脑卒中、多发性硬化引发的残疾、创伤、视力等。

2.2 社会功能缺陷筛选量表 社会功能缺陷筛选量表[14]由世界卫生组织制定，用于对病人社会功能状况的评估，共包含工作状况、婚姻情况、社会退缩、对外界的兴趣与关心、自理能力、责任性和计划性、家庭内部活动、家庭外社会活动、父母职能、家庭功能10 个条目，每个条目分为3 个等级：正常计0 分，确有功能缺陷计1 分，存在严重的功能缺陷计2 分，总分为所有条目累计得分，总分≥2 分为有社会功能缺陷，＜2 分为社会功能正常，总分越高表示社会功能缺陷越严重。该量表信度良好，评定一致性为85%～99%，Kappa 值为

0.6～1.0[31]。

2.3 日常生活能力量表 日常生活能力量表[32]可以反映老年人自我照顾能力以及生活自理能力状况，由躯体生活自理能力量表（Physical Activities of Daily Living, PADL）和工具性日常生活活动能力量表(IADL)构成，PADL 包括如厕、吃饭、行走、梳洗、穿衣等6 个条目，而IADL 包括打电话、家务、洗衣、购物、备餐、吃药、交通工具使用、钱财处理8 个条目。每个条目评分有“自己可以做”“有些困难”“需要帮助”和“根本无法做”4 个等级，总分为56 分，14 分及以下表示日常生活能力正常，15～21 分表示日常生活能力轻度受损，≥22分表示日常生活能力明显障碍。PADL 得分＞6 分 表 示PADL 受 损，IADL 得 分＞8 分 表 示IADL 受损[31], 分数越高表示功能受损越严重。

2.4 功能活动问卷 功能活动问卷[33]用于评定病人随访3 个月时的社会生活能力，所含10 项内容与日常生活密切相关，由家属根据病人完成各项活动的难易程度进行评分，能够独立完成计0 分，有些困难计1 分，部分依赖计2 分，完全依赖他人完成计3 分,所得总分越高表示功能障碍越严重，＜5 分表示正常,可独立完成社会生活;≥5 分表示异常,在家庭、社区中不能独立。

3 视力障碍对老年人社会功能的影响

3.1 认知功能 目前，视力损伤与认知功能的关系虽然尚未被完全研究清楚，但视力损伤与认知功能的相关性是存在的[34]。Zheng 等[35]为了解视力损害和认知功能之间的纵向关联性，选取2 520 名居住在社区的65～84 岁老年人为研究对象，采用早期治疗糖尿病视网膜病变研究图表以及简易心理状态检查工具分别对老年人的视力和认知障碍持续状态进行测量、评估，结果显示，随着时间的推移，视力损害导致认知功能下降的线性关系愈加强烈。Spierer 等[36]对老年日托中心75 岁及以上的200 名受试者进行横断面调查，研究结果发现，良好的视力与更好的认知功能有关,即视力功能越好认知功能得分越高。此外，其他学者的研究结果也都发现，老年人视力损伤或下降会造成认知功能的下降[34,37-39]，并明确提出视觉问题先于认知功能衰退的证据[34]。

然而，在Tay 等[40]对澳大利亚老年人口认知功能的研究中发现，正常衰老人口中视力功能和认知功能之间的横断面相关性较弱。此外，Fukuoka 等[41]的研究得出，视力障碍不会导致认知功能下降的结果；而德国一项探讨老年人视觉障碍对其身体和认知功能影响的前瞻性队列研究证实，视力障碍有益于维持身体和认知功能[42]。视力障碍对老年人认知功能的影响研究结果不一致的原因可能是人种与年龄因素所引起，并且需要进一步探究以明确其相关性。

3.2 活动能力 视力障碍会对病人的出行、活动造成不便[43-44]，而且视力还是慢性疾病活动受限的主要决定因素之一[45]。Pérès 等[46]对法国3 个城市老年人的视力丧失和随后的活动受限进行队列研究发现，视力的丧失会引起使用楼梯及步行等活动/行动能力的受限。Barbosa 等[47]通过横断面研究对90 名视力障碍成人的身体活动进行客观测量并描述了其相关因素，结果发现，视力障碍对身体活动的影响与视力障碍严重程度呈正相关，视力障碍越严重，病人的活动能力越差、活动时间也就越短。并且有研究表明，活动能力的提高可以改善视力障碍病人的生活质量[48]。因此，应当尽量鼓励病人根据自己的能力进行身体活动，或达到视力正常者的活动水平[49]。

3.3 自理能力 视力障碍作为引发老年人自我照护能力下降及安全问题的危险因素，严重影响老年人基本生活需求的满足。目前在临床实践工作中，老年人生活自理能力的衡量通常借助测评进餐、穿脱衣、洗澡、如厕、上下床等基本生活活动的自理程度来体现[50]。冯丽云等[51]通过对郑州市65 岁以上老年人日常生活能力现况调查研究发现，视力障碍是老年人自我照护能力下降的主要危险因素，对于影响自我照护能力的因素从回归系数的正值来看,视力障碍OR 值排在第3 位。Brézin 等[52]采取分层随机抽样的方法抽取35.9 万名法国社区居民进行调查，研究结果表明，与非视力障碍者相比，视力障碍病人需要更多照顾者，且有1/4 的视力障碍者整日不能离开照顾者。由于视力障碍者感觉减退、大脑决判延迟、肢体协调功能减退等原因，若老年人身边无人照顾易发生坠床、跌倒、碰伤和烫伤等意外伤害安全问题[53]，这些安全问题的发生在一定程度上又进一步导致病人自我照护能力的下降。3.4 与他人相处 视力障碍对老年人与他人相处能力造成的影响，可通过与人交往和性活动水平来反映，两者间具有正相关性。Crews 等[54]对美国9 447 名年龄在70 岁以上的视力障碍和（或）听力障碍者的健康、活动和社交参与状况进行研究，研究结果发现，仅66.8%的视力障碍病人报道称在过去两周拜访过朋友，而对于没有感觉障碍的老年人近两周拜访朋友比例达74%，视力障碍者在街上认出朋友的可能性也会受到限制。除此之外，Smith 等[55]对英国有视力障碍的老年人的性活动进行年龄纵向研究，结果也指出视力障碍者的性生活水平较低，且视力障碍与老年人性活动频率较低有关。

3.5 生活活动能力 生活活动能力主要通过家庭责任、休闲活动、工作和购物等方面体现出来，且视力障碍程度越严重生活活动能力就越差。Brézin 等[52]研究发现，视力障碍病人在日常生活活动方面所面临的难度更大，其中失明病人尤甚，超过2/3 的失明病人无法独立进行做家务、文书工作、旅游、购物等，并且低视力者和失明者从事有偿专业活动的可能性分别为正常人的1/2 和1/5。在Jones 等[56]调查视力障碍对英国视力障碍成年人的日常生活活动和与视力有关的生活质量（VR-QoL）的影响研究显示，绝大多数参与者报告视力障碍使他们难以购物、准备和做饭，其中约65%的人表示视力障碍使他们很难做饭，高达90%的参与者由于视力障碍导致购物困难，并且购物困难与视力障碍水平显著相关。视力障碍病人在阅读、看报、看电视等日常生活活动方面引发许多问题，其中以不可纠正双侧视力丧失者最为严重，与正常视力者相比，出现日常生活活动问题的几率增加了6～41 倍[57]。视力障碍使老年人生活活动受限，其中以失明病人所受影响最为严重。

3.6 参与度 高龄本身会导致参与程度的降低，而视力障碍也会使病人参与进一步受限[44]。有研究报告老年视力障碍病人的抑郁评分及检出率较高[43,58]，而抑郁症状或情绪困扰则是身体和功能残疾者参与程度较低的最强相关因素[59]。Lamoureux 等[60]对319 例视力障碍病人参与活动影响因素的调查研究发现，身心健康可以解释1/3 以上的参与变异；而Johanne 等[44]却认为仅抑郁症状1 项就可以解释参与变异的50%。由以上研究可以得出，视力障碍老年人活动参与除了受年龄因素的影响外，也受到疾病本身及其引发的心理因素的影响。

4 小结

视力障碍严重影响老年人的社会功能，且影响主要体现在认知功能、活动能力、自理能力、与他人相处、生活活动、参与度等6 个方面。世界卫生组织残疾评定量表具有良好的信效度，广泛应用精神残疾、癌症、慢性病等各种领域，但尚未见到在视力障碍老年病人中的应用评估。国内学者对视力障碍病人的研究多集中在对日常生活活动能力、生活自理能力及生活质量等方面，对社会功能的研究多针对脑卒中、痴呆、精神分裂症等病人人群，对视力障碍病人社会功能鲜有关注，故尚缺乏视力障碍对我国老年人社会功能的影响现况的完整描述。国外对于视力障碍病人的研究则大多集中于上述社会功能6 个方面中的一方面，未对社会功能进行整体系统性的研究分析，且受不同人种以及文化背景等因素的影响，无法很好地指导国内的医疗护理实践。因此，调查我国视力障碍老年人社会功能现况十分重要，对指导今后的临床护理实践及制定针对性的护理干预手段，提高老年人的社会功能及生活质量具有积极意义。