老年病人发生术后谵妄相关危险因素及护理研究进展

黄 培，黄丽华

浙江大学医学院附属第一医院，浙江310006

术后谵妄（postoperative delirium,POD）用于描述接受全身麻醉或镇静的病人术后发生的谵妄，通常发生在术后5 d 中的任意时间[1]，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征，是老年病人术后常见的急性神经并发症[2]，又称为术后认知功能障碍、术后精神障碍[3]。在国外综合医院老年住院病人中，术后谵妄的发生率为11%～51%，65 岁以上病人术后谵妄发生率为5%～50%[4]，是老年病人手术后较常见的并发症。2017 年的一项研究表明，使用机械通气老年病人谵妄发生率可高达80%[5]。国内文献报道术后谵妄的发生率在10%～60%，特别是高龄骨科病人术后、心脏病人术后及普外科病人大手术后[6-8]。因此，对于老年术后谵妄的有效防控和管理无疑成为迫切需要研究的问题。目前，对于谵妄的发病机制尚且不明确，但是护士尤其是重症监护室（ICU）护士作为与病人接触时间最长的工作人员，其临床的护理工作对谵妄病人的病情具有重要的影响，良好的护理干预可以有效地提高病人疾病的转归及预后。近期关于对病人进行认知定向锻炼、家庭探视陪伴护理以及音乐疗法等多种护理干预方面的研究均证实，有效的护理干预可缓解及改善病人谵妄症状[9-10]。本研究就国内外老年术后谵妄病人的相关危险因素进行综述，并汇总老年术后病人的护理方案研究进展，为国内临床护理人员选取护理措施提供参考依据。

1 文献检索

以关键词“postoperative delirium”“delirium”“nursing”“elderly”在MedLine、CINAHL、ProQuest Central、Academic Search Complete(ASC)、Elsevier SD Health Science 和中国知网（CNKI）进行检索，时间范围为2010 年―2020 年。文献纳入标准：病人为老年病人且接受手术治疗；病人出现谵妄，谵妄的诊断标准参考美国精神障碍及诊断手册；采用护理方法干预谵妄；研究结局包括谵妄的发生发展、转归和预后的评估。排除标准：纳入非手术病人或者术后非老年病人；动物等非人类研究；针对孕妇等特殊人群的研究；研究信息不完整、不清晰以及数据不完整，研究设计有缺陷的研究；重复研究。经过文献检索，共获取2 645 篇文献，经过剔除重复文献后剩余1 842 篇文献，经过文献的题目及摘要阅读，共筛选出文献362 篇。后经过全文筛查，共27 篇文献纳入分析，其中随机对照研究21 篇、回顾性研究6 篇。

2 发生术后谵妄的相关危险因素

2.1 术前合并疾病 既往研究结果显示，既往认知障碍、术前视力和听力障碍以及术前使用苯二氮䓬类药物、阿片类药物和乙醇是术后谵妄发生的独立危险因素[11]。不仅如此，高龄也被认为是谵妄发生的危险因素，多项研究结果证实，相较于低龄病人，高龄病人术后发生谵妄的风险显著增加[11]。除此之外，部分研究显示病人血糖状态与术后谵妄的发生显著相关。Malik 等[12-13]的研究结果显示，有糖尿病病史的病人出现术后认知功能障碍的风险是无糖尿病病史病人的1.26 倍，并且出现围术期高血糖的病人出现术后谵妄的风险显著增加。因此，既往认知障碍、术前视力和听力障碍、术前药物使用、高龄以及是否合并糖尿病或者高血糖状态是术后谵妄发生的危险因素。

2.2 术前睡眠障碍 睡眠状态与谵妄的发生息息相关，近期的研究结果显示睡眠中断、睡眠障碍以及失眠状态均为谵妄发生的危险因素。美国加州大学Leung等[14]的一项研究显示，任何原因引起的睡眠中断都是术后谵妄的危险因素。睡眠中断超过90 min 或术前睡眠中断大于10%的病人出现术后谵妄的风险显著增加。一项纳入1 238 例病人的系统评价显示，患有睡眠障碍的病人发生术后认知功能障碍的概率是没有睡眠障碍病人的5 倍[15]。意大利一项观察性研究显示，每天接受18～20 h 的人造光及失眠状态是ICU 心脏外科术后病人发生谵妄的预测因素[16]。

2.3 手术时间长 手术时间也被认为是发生谵妄的风险因素之一。单世君等[17]的研究发现，手术时间大于3 h 是病人出现术后谵妄的独立危险因素。Ravi等[18]基于68 131 例病人的研究发现，手术时间是术后谵妄发生的独立危险因素，手术时间每增加0.5 h，谵妄风险会增加6%。丁文秀等[18-19]研究显示，长时间的手术容易激发病人的应激状态，从而导致病人的交感神经兴奋，使脑内神经递质发生变化，引起大脑异常兴奋而脑组织缺氧，容易诱发谵妄。因此，对于手术时间较长，尤其是超过3 h 的手术病人，应积极预防术后谵妄的发生。

2.4 术后运动减少 术后运动被认为是术后快速恢复的关键。近期的研究结果显示，术后运动与病人的认知状态相关，过少的术后运动会导致术后谵妄的发生率显著增加。有研究对美国外科医师学院-国家外科质量改进计划（ACS-NSQIP）7 859 例髋部骨折手术病人进行分析，结果共有2 177 例（27.7%）病人在术后出现谵妄，其研究结果显示，术后卧床不起、术后第1天无负重、住院时间延长＞3 d 是术后谵妄发生的危险因素[13]。对于心脏手术病人，输注储存期超过14 d 的红细胞，储存期每增加1 d 或超过21 d 可增加病人术后谵妄的发生率[20]。因此，在老年手术病人的护理中应注意及时甄别以上危险因素，并进行相应的积极干预，对老年病人术后谵妄的预防非常有必要，可为老年术后病人制定个性化的护理策略。

3 护理方案

3.1 跨专业模拟方案（clinical simulation exercises,CSEs）可提高护理人员技能 根据2015 年美国老年病学会的最佳实践声明[21]，建议医疗保健系统和医院针对医疗保健专业人员开展关于谵妄的教育计划，以便针对处于谵妄风险中的老年外科术后病人进行谵妄识别。Davis 等[22]提出了CSEs 护理方案，该方案对护理本科生进行临床模拟练习，以5 名学生和1 个指导老师为小组，在模拟中扮演标准病人、家属、注册护士、执业护士/医生、社会工作者，其中标准病人由经历术后谵妄的老年病人扮演。该模式的优点是学生可以在非威胁环境中进行角色扮演，不仅能练习如何完成安全性评估，还可以练习与病人、家人和跨专业医疗团队成员的有效沟通技巧。该模拟演练为护理学生创造了学习经历，同时也激发了对护士视角、病人家庭和社会工作视角的思考。该护理模式对病情较轻的谵妄病人尤其是非ICU 住院的病人，是一种较好的演示方法，为新护士、低年资护士培训提供了参考。不仅如此，该方案的团队配合有助于改善病人围术期的谵妄发生的高危因素（如高血糖等），且可以针对高龄病人强化护理及加强沟通，以减少其发生术后谵妄的可能性。针对术前存在认知障碍、视力障碍、听力障碍或者服用过苯二氮䓬类等药物的病人，模拟方案中的指导护士可以充分开展针对性训练，对于减少病人术后谵妄的发生有积极的作用。

3.2 改良腹部手术病人生活计划护理（modified Hospital Elder Life Program, mHELP） 该护理方案实施过程中需要有1 名全职的受过训练的mHELP 护士，对每位腹部术后老年病人每天提供3 种管理方案，包括定向沟通、经口腔营养辅助以及早期运动。mHELP 护士是该领域老年护理专家，有2 年的术后护理经验，并接受1 个月的现场培训。每天为腹部手术后病人提供疑问解答、健康指导，帮助谵妄病人恢复定向力，减少身体约束、更换环境等对病人的不良刺激。告知病人刷牙、口腔面部运动和术后饮食教育以改善口干和吞咽效果，指导病人及家属每日进行行走训练和关节活动度练习，每次指导病人约30 min，以改良老年人生活计划，防止谵妄的发生或复发。Cheryl等[23]将该护理方案的使用结果发表在2017 年JAMA 杂志，经过mHELP治疗后术后谵妄的发生率降低了56%，住院时间降低了2 d。mHELP 护理方案是预防住院老年病人谵妄，机体和认知功能下降的多成分、非药物综合干预方案。而该护理方案能减少谵妄发生的关键在于mHELP 护士始终如一地对病人进行30 min 的指导，且病人具有较高的依从性[24]，这也是该方案能推广的关键因素。该方案可以针对性地改善病人谵妄高危因素，如术前合并症、睡眠障碍以及改善病人心理因素等。

3.3 家庭探视陪伴护理方案（family caregivers,FC） 该护理方案由加拿大蒙特利尔心脏研究所研究中心研发[25]，即在心脏术后病人谵妄发作24 h 内给予足够的家庭支持，进行为期3 d 的7 次探视陪伴计划。每天两次，每次60 min（包括探视前30 min、探视15 min、探视后15 min），连续3 d；第7 次进行30 min 的探视陪伴，陪伴期间与病人谈论与家庭相关的记忆，用简单明了的词语证实家属的一些外貌特征等。同时安排1 名责任护士担任病人家属的导师，为其提供有关谵妄管理和指导的信息，目的是让病人家属和护士导师一起合作，在病人谵妄期间进行干预。结果显示，两组谵妄严重程度评分差异无统计学意义，但第2 天的谵妄发生率（CAM-ICU 评分）和谵妄持续时间差异有统计学意义（P=0.01），干预组病人表现出更好的心理功能恢复评分。但是该研究样本量较少，未来的研究可以考虑提供FC 和常规护理干预，允许提供量身定制的一整天的谵妄管理干预，而不只是每天2 次，从而缩短术后住院时间，改善病人焦虑和自我效能。实施过程中，核心要素是家庭和护士专业知识的互补性。护士告知家属谵妄和急症护理的相关知识，同时家庭提供病人生活护理。这种知识共享为定制最佳的谵妄管理干预措施提供了保障。该方案的实施应配备足够的护理人员且应有较好的沟通能力，缺点是危重病人病情危重时，增加家属的陪伴可能会影响病情的诊治以及纠纷的发生。该方案对于术后谵妄发生率的降低是有效的，其可通过护理人员及病人家属的配合来积极、有效地改善病人的围术期及术后的紧张情绪，同时家属陪伴可适当改善病人的睡眠质量。

3.4 清单式干预护理方案（preprinted postoperative orders,PPOs） Preter 等[26]在283 例65 岁 及 以 上 的 髋部骨折术后病人中使用了PPOs 护理方案，包括：①按计划使用对乙酰氨基酚，而不是根据需要，降低阿片类镇痛药的剂量和频率。②夜间镇静选择曲唑酮,不轻易使用苯二氮䓬类药物，一旦使用，不会突然撤回。③对于恶心，使用多潘立酮代替二甲基丙烯酸酯。④在术后第2 天拔除留置导尿管，然后护理人员根据情况进行残余量（PVR）评估。⑤按计划给予导泻药，而不是常规的软化剂和按需的泻药。⑥术后血化验包括电解质、尿素和肌酐，以早期识别脱水。⑦在严重躁动的情况下，除了要求医生随叫随到，PPOs 还规定了低剂量的氟哌啶醇，结果显示，干预组谵妄显著减少（P=0.001）。谵妄发生率最高的是术后第1 天，第3 天至第5 天逐渐减少。因此，术后护理人员在病人恶心、夜间镇静、疼痛控制和大小便护理方面，使用PPOs 清单式的干预措施，可显著减少术后谵妄的发生率。但是该护理模式仅限于髋部骨折术后病人的应用，尚未检索到ICU 病人的研究。该方案对于病人术后谵妄的改善是否有积极作用仍需大样本研究的验证。改善病人夜间疼痛，加强夜间护理有助于病人睡眠，减少其睡眠障碍的发生，其在理论上对减少术后谵妄有一定的帮助。

3.5 预防术后早期衰弱护理方案 衰弱是一种生理储备减少和对压力源的抵抗状态，表现为缓慢、虚弱、疲惫、体重减轻和低体力活动5 个特征。它是多个器官系统缺陷的积累，导致生理衰退并随后改变药代动力学和药效学[27]，因此，身体衰弱的病人更容易发生术后谵妄[28]。预防术后早期衰弱护理方案是老年心脏手术病人通过神经认知训练仪器完成，术前进行至少10 d的神经认知训练，术后持续4 周。神经认知训练仪器（Lumosity）由美国加利福尼亚州旧金山Lumos Labs创建，是一个基于网络的移动平台，可以帮助病人训练记忆、注意力、解决问题、灵活性和处理速度5 个方面的反应能力。要求病人入院训练10 d 后才可手术，手术前至少完成5 h 的训练，手术后持续4 周训练。通过互动游戏提高病人认知能力，减少术后早期衰弱，避免术后谵妄的发生。术前认知功能障碍是术后谵妄发生的危险因素，有研究使用围术期认知训练来降低潜在心脏手术人群谵妄发生率，该研究更侧重于预防性干预[29]，且该研究要求参与病人具有高中或同等学历水平。

3.6 个体化音乐干预护理方案（project confusion avoidance led by music, CALM） 该护理方案首先通过创建信息屏幕保护程序来宣传CALM 干预计划，并进行相关的介绍，获得参与人员的支持[30]。接下来为病人准备一个带有个性化播放列表的音乐播放器（iPOD shuffle），并提供耳机（3 种选择：一次性耳塞、一次性耳罩式耳机、可重复使用耳机）。术后第1 天对病人进行个性化CALM 干预，结果显示CALM 病人表现出较低的谵妄事件发生率（P=0.14），61.3%的病人报告CALM 干预对调节疼痛有中度或重大影响，97.4%的受访者表示他们对自己的经历表示满意或非常满意，对术后老年病人的情绪有积极或非常积极的影响，89.5%的受访者表示他们可能会继续在家中收听，作为康复的一部分。该护理方案廉价，可操作性高，简单易行，无明显副作用，可减轻病人疼痛感，改善病人情绪和总体满意度，但是针对ICU 老年病人，尤其是听力下降的病人并不适用。

Sibanda 等[31]对8 个随机对照试验和2 个类实验设计进行了系统评价，共有531名参与者，年龄为45～85岁，在术前和术后播放音乐，总共90 min，直到术后5 d，10项研究均提示音乐有效地减少了术后病人的焦虑，7 项研究中有3 项报告了音乐对减少术后疼痛的益处。纳入的研究均发现接受音乐干预的病人术后谵妄发作次数少于未接受音乐干预的病人，证明音乐可以改善接受髋关节或膝关节手术的病人的焦虑、疼痛或术后谵妄发生率。音乐对术后谵妄的发生起到了积极的影响作用。

3.7 eCASH 护理方案 术后疼痛和睡眠障碍对术后谵妄和认知恢复产生直接影响，并发症可能持久，可能对生活质量产生负面影响[32]。世界重症医学联盟（World Federation Critical Care Medicine,WFCCM）主席Vincent 等[33]提出了eCASH 理念，主张早期干预（early implementation），强调促进舒适（comfortable cooperative and calm）、优先镇痛（analgesia first）、最小化镇静（sedatives minimized and targeted）和注重人文关怀（humane person/family-centred）。并依据该理念提出eCASH 护理方案：以病人为中心、以充分镇痛和浅镇静为基础、以全面人文关怀为核心的综合性护理模式。同时通过非药物干预、充分的人文关怀如改善睡眠、早期活动以及增加与医护、家属之间的交流等，进一步实现eCASH 目标，有效地降低谵妄等并发症的发生。María 等[34]在护理1 例嗜酸性粒细胞性肺炎并发急性呼吸窘迫综合征的55 岁病人中遇到了困难和挑战，该病人使用了8 d 体外膜肺氧合（ECMO）支持并发混合性谵妄，还使用了20 d 的人工气道（12 d 气管插管和8 d 气管切开）难以达到镇静的标准，最终采用了以eCASH 为主导的综合干预方案。具体为：①护理干预，如与病人交谈，将熟悉的物体和照片放在床边而不使用身体约束（physical restraint, PR）；②不断告知病人所处空间及时间定位；③调整到有自然光的床位；④早坐和走路；⑤调整环境，以帮助病人休息和睡眠；⑥严格监控PAD（pain,agitation, and delirium）；⑦与医疗团队合作调整策略。病人在ICU 治疗23 d后出科，并且在行走架帮助下走路超过了25 m。赵先美等[35]运用eCASH 护理方案对45 例ICU 机械通气病人实施镇静镇痛管理，发现有助于病人的疾病恢复，能有效提高病人的生活质量。陈淑芳等[36]在32 例老年髋部手术病人进行研究表明，eCASH 护理能使老年髋部病人术后谵妄明显减少，谵妄程度也明显减轻。还有研究显示，eCASH 护理方案联合运动疗法能提高肢体功能活动度，降低谵妄发生率[37-38]。但是，由于缺乏更多的随机对照研究，针对ICU 老年病人术后谵妄发生率的预防方面，护士并没有可以遵循的标准化流程。

4 小结

术后谵妄在国内外老年病人中具有高发病率、可预防的特点，促使国内外学者不断研究其护理方案，每种护理都在常规护理的基础上增加了新的特色，并取得了较好的效果。本研究探讨了多种护理方案对于术后谵妄的干预。跨专业模拟方案的特点是便于护理人员学习及推广，对于轻型谵妄病人的治疗有所帮助；mHELP 方案的特点是始终如一的护理，能够有效提高病人的依从性；家庭探视陪伴护理方案的特点是结合家属进行护理，能够快速、有效地减少病人谵妄的发生；清单式干预护理方案的特点是有效改善需要夜间镇静、疼痛控制和大小便护理方面的病人；预防术后早期衰弱护理方案可以有效改善病人认知障碍；个体化音乐干预护理方案可改善老年术后病人情绪，且简单易实行；eCASH 护理方案强调早期干预、舒适护理可有效改善病人术后活动减少并有助于解决睡眠障碍。上述各类护理方案的适用性还仍需进一步的研究证实，部分护理方案如清单式干预护理方案及家庭探视陪伴护理方案目前仍只有小样本回顾性研究，将来需要大样本前瞻性研究来证实其相较于一般护理方案的优越性。部分护理方案如个体化音乐干预护理方案虽有不少随机对照研究出现，但其本身局限性也较明显，在将来的研究中需要继续改进以适应于不同疾病严重程度的病人。总之，医护人员积极识别术后谵妄的相关因素，采用多学科干预模式，鼓励病人及家属参与，可降低谵妄持续时间，改善术后谵妄病人的预后，以降低谵妄的危害。