疥疮误诊81例分析

万红新

(漯河市第三人民医院皮肤科，河南 漯河 462000)

疥疮是由疥螨寄生于皮肤所致的传染性皮肤病，通过接触传染，疥螨易侵入前臂、下腹部、臀部及皮肤薄嫩部位，如指缝、手腕、肘窝、腋窝、乳晕、脐周、外生殖器等。成人很少累及头皮和面部，免疫受损者和婴儿可累及所有皮肤。典型临床表现多为对称性，米粒大淡红色或肤色小丘疹、丘疱疹，灰白色或黑色浅纹隧道，阴囊、阴茎、龟头处发生3～5 mm的暗红色疥疮结节。瘙痒明显，夜间瘙痒加剧。病程长者可有湿疹样、苔藓样变，继发细菌感染可发生脓疱疮、毛囊炎等。不典型疥疮临床表现多样，极易被误诊，现对2015年3月—2020年6月漯河市第三人民医院皮肤科被误诊的疥疮患者进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料 81例患者年龄2个月～80岁，中位年龄29.2岁，0～3岁9例(11.11%)，4～18岁17例(20.99%)，19～59岁47例(58.02%)，60岁以上8例(9.88%)。男54例，女27例，男∶女2∶1。病程1周～1 a。发病季节：春季17例(20.99%)，夏季11例(13.58%)，秋季25例(30.86%)，冬季28例(34.57%)。

1.2 判定标准 临床高度怀疑疥疮，通过流行病学调查，发现一家有多人发病，且通过直接镜检或皮肤镜或反射式共聚焦激光扫描显微镜 (reflectance confocal microscopy,RCM)下发现疥螨及虫卵或粪球，所有患者均符合疥疮诊断[1]标准。

2 结果

2.1 皮损部位 81例患者中，皮损累及不同部位，其中指缝、手腕、肘窝和腋窝处皮损58例(71.60%)；会阴、大腿内侧皮损27例(33.33%)；外生殖器19例(23.46%)；胸腹部48例(59.26%)；头面部6例(7.41%)，均为婴幼儿患者；其他部位20例(24.69%)。所有患者均自觉瘙痒，夜间更加明显。

2.2 皮损形态 就诊时皮损形态以丘疹、丘疱疹多见，疥螨隧道少见，其中有65例(80.25%)出现丘疹、丘疱疹；26例(32.10%)出现疥螨隧道；23例(28.40%)出现疥疮结节；44例(54.32%)出现湿疹样改变；3例(3.70%)出现继发性化脓性感染病变。

2.3 误诊情况 81例患者身体各部位疥疮被误诊的疾病情况。见表1。

表1 疥疮患者被误诊疾病及原因

2.4 治疗 给予止痒和抗感染等对症治疗，并给予硫黄软膏或林旦霜外用，疥疮结节外用或结节内注射糖皮质激素，同时进行隔离，消毒衣服和寝具，同居者同时治疗。规律治疗2～5周后均治愈，停药2周后复查均无复发。

所有患者均有1～5次就诊史，平均诊疗 2.33 次；52 例(64.20%)患者首诊医疗机构为非皮肤科专科门诊，其中社区医疗服务中心12例，诊所19例，药店18例，育婴店3例；29例(35.80%)首诊科室为皮肤专科门诊。

3 讨论

3.1 误诊原因分析 本研究81例疥疮患者中，皮损均发生在疥螨可能感染的部位，其中以手、腕及胸腹部多见。但被误诊的疾病多达11种，其中被误诊为湿疹者最高。张光亚等[2]、杨海琼等[3]对被误诊的疥疮患者研究发现，被误诊为湿疹的发生率也最高，误诊率分别占37.0%、45.0%，可能原因是皮损虽发生在疥疮易感部位，但分析原因如下：① 现在个人卫生习惯良好，出现过度清洁，导致皮疹症状轻，另外患者搔抓出现继发性皮损改变。② 患者出现症状后，未到医院就诊，自行外用糖皮质激素类药物，而类固醇皮质激素的局部应用会使皮疹的形态及特征与其他一些皮肤病混淆或重叠[4]，从而导致误诊。③婴幼儿患者最易被误诊为湿疹，本研究中有66.67%的婴幼儿被误诊为湿疹，黄淑琼等[5]及钱革等[6]的研究也证实此观点，婴幼儿疥疮被误诊湿疹发生率为66.00%、15.38%，考虑与成人相比，婴幼儿皮肤娇嫩，皮损可累及面颈、掌跖等成人不易发病的部位，且婴幼儿皮疹呈多形性，除了红斑、丘疹、水疱、丘疱疹、结节等原发皮疹外，往往伴有结痂、糜烂、渗液、脓疱、鳞屑、色素沉着等继发皮疹，使临床医生忽略其原发疥疮感染。这些原因导致疥疮皮损不典型，与湿疹临床表现类似，且湿疹为常见疾病，医生局限思维导致被误诊。

老年患者由于皮肤萎缩、干燥，免疫功能减弱，机体对疥虫及其代谢产物的反应降低[7]，皮损通常较少，加之老年人喜爱热水烫洗，反复的热水洗烫而使临床表现更加不典型，所以易被误诊为皮肤瘙痒症。

部分疥疮患者合并有一些其他皮肤疾病，如湿疹、尖锐湿疣、荨麻疹等，本研究中因患者合并湿疹(8例)、银屑病(1例)、尖锐湿疣(2例)、扁平苔藓(1例)，误诊率达到14.81%(12/81)，医生往往把疥疮按其他皮肤病治疗，导致疥疮漏诊误诊。

本研究结果显示，患者在被正确诊断之前平均就诊次数为2.33，64.20%患者首诊医疗机构为非皮肤科专科门诊，35.80%的患者首诊科室为皮肤专科门诊，但仍出现较多误诊情况，原因如下：①患者到正规医院就诊意识尚且薄弱。②目前疥疮发病少，基层医生、年轻医生对疥疮认识不足，未仔细询问接触史。本研究中16例患者有明确疥疮患者接触史，而被忽略。有部分患者，因医生对手指缝、阴囊部位以及婴幼儿体格检查不仔细，而导致误诊。③尽管有些患者考虑为疥疮，但疥螨病直接镜检为阴性，也极易导致疥疮被误诊[8]。

3.2 防止误诊措施 ① 掌握疥疮典型的发病特点及婴幼儿、老年患者的不典型表现,提高诊疗水平。② 仔细询问病史及查体，患者多具有与疥疮患者的直接或间接接触史，询问患者同居者或者身边是否有类似症状的患者，仔细观察疥疮好发部位的皮疹，是否有疥疮隧道或疥疮结节。③ 进行必要的检查。病原学镜检阳性率低，相关研究[9]曾提出，刮皮涂片镜检操作的敏感性仅为46%，可选用皮肤镜或RCM检查。有研究[10]报告显示，皮肤镜检出疥螨的阳性率高于经典刮片法。CINOTTI 等[11]对148例患者进行检测发现，RCM在疥疮检查中敏感性为 92%。控制疥疮国际联盟(IACS) 在 2018 年发表的疥疮诊断共识标准中,将高功率成像设备下可见疥虫、卵或粪便作为确诊疥疮的条件之一[1]。④ 若患者合并有湿疹、痒疹等皮肤瘙痒性疾病，常规治疗效果不佳时，可先按疥疮诊断性治疗1～2个疗程并随访，可减少误诊误治的发生。