PDCA循环提高鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛缓解率的应用效果

李淑民，章 婕，廖金莲，韦榕飒，李 维，欧孟妲

广西医科大学第一附属医院，广西530021

鼻咽癌是常见的头颈部恶性肿瘤，其发病具有显著的地理差异[1]。据统计，中国鼻咽癌病例占全球总病例的47%，且主要集中在南方地区，以两广地区最为多见[2]。放射性治疗是当前治疗鼻咽癌的主要方式[3]。由于存在放射性电离辐射，鼻咽癌病人放射性治疗过程中不可避免地出现放射性口腔黏膜炎等并发症，而接受同步放化疗的鼻咽癌病人放射性口腔黏膜炎的发生率则高达100%，其中约70%以上为Ⅲ级或Ⅳ级口腔黏膜炎[4]。放射性口腔黏膜炎以溃疡形成、黏膜充血水肿、脓性物质分泌及咽痛为主要表现，病人常常疼痛难忍，甚至造成治疗中断[5]。由于医护人员对鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛评估重视程度低，未能做到及时、动态、连续性评估，导致病人未能得到及时有效规范性疼痛管理，疼痛缓解率低下。PDCA循环又称戴明环，是指由计划(plan)、实施(do)、检查(check)、处理(action)4个环节组成的循环反复的管理系统[6]。PDCA循环管理模式已被广泛应用于临床护理质量持续改进，其效果已得到普遍公认。我科自2020年4月以来开展以“提高住院期间鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛缓解率”为主题的PDCA循环管理，取得良好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取 2019年9月—2020年3月(PDCA前)我科收治的放射性口腔黏膜疼痛鼻咽癌病人175例为PDCA前组，其中男89例，女86例；年龄28～71(50.18±11.07)岁；临床分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期44例，Ⅲ期86例，Ⅳ期36例。选取2020年4月—2020年10月(PDCA后)我科收治放射性口腔黏膜疼痛鼻咽癌病人189例为PDCA后组，其中男99例，女90例；年龄26～77(51.24±12.36)岁；临床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期45例，Ⅲ期90例，Ⅳ期39例。两组性别、年龄、临床分期比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 PDCA循环的实施

1.2.1 计划阶段

①组建质量改进小组：小组成员共11名，由护士长牵头，1名肿瘤专科护士任组长，1名主管护师任副组长，1名护师任小组秘书，7名护理骨干及1名主治医师任小组成员；组长负责制定工作标准、工作目标及活动计划，定期召开讨论会，分析数据，并全面监控小组整体工作情况；副组长负责督促检查流程落实情况；秘书负责对质量改进活动进行协调和统筹；组员中的1名主治医师负责专业指导及医护沟通工作；其余组员参与活动中的每个具体步骤的实施。②制定调查量表：结合国内外相关文献自行设计《住院期间鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛缓解率调查量表》，该量表内容包括医护部分和病人部分；医护部分由医护人员填写，如病人疼痛评分、实施的疼痛干预措施、实施干预后疼痛评分；病人部分由病人作答，共7题，调查病人止痛效果、疼痛的危害、止痛方法、怎样服药止痛药物、止痛药物的副作用、疼痛评估尺的使用及主动报告疼痛等问题的知晓情况。③分析现状找出问题：通过对2019年9月—2020年3月175例放射性口腔黏膜疼痛鼻咽癌病人疼痛缓解率进行调查发现，疼痛缓解率(明显缓解+完全缓解)仅为37.7%，疼痛缓解率较低，仍有待提高。④根因分析：运用鱼骨图从人、物、法、环、4个环节，对影响鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛缓解率的因素进行分析(见图1)。⑤找出主要因素：根据现况调查及柏拉图法确定医护人员缺乏专业知识、病人顾虑药物不良反应、宣教方式单一及缺乏规范流程为主要因素。

图1 影响鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛缓解率原因分析的鱼骨图

1.2.2 执行阶段

①医护人员缺乏专业知识的改进措施：采用多媒体和临床实践指导等形式培训全科医护人员，内容包括：放射性口腔黏膜炎管理制度和流程、疼痛评估、疼痛干预方法、疼痛管理质量指导单、疼痛记录规范及疼痛干预的最新进展；每2周进行1次理论或操作考核，考核成绩计入个人培训档案。②针对病人顾虑药物不良反应的改进措施：自制疼痛健康教育手册，并发放给病人，内容包括“什么是疼痛”“疼痛评估”“非药物治疗疼痛”“口服止痛药服药方法”“口服止痛药副作用及解决途径”；基于忙时“见缝插针”、闲时“具体详细”的宣教原则，护士灵活掌握宣教时机对病人进行药物指导，消除病人对止痛药物的不良认知与负性态度，建立积极的服药信念，进而保证病人规范化用药。③针对宣教方式单一的改进措施：制定多元化宣教模式，将疼痛健康教育手册发给病人自行翻阅，形成初步的感官印象；录制生动、直观的宣教视频并在病区循环播放，方便视力不佳或阅读能力不足的病人更直观地了解相关知识；建立疼痛管理公众号及微信群，每周定时推送相关信息，同时开通线上医患交流咨询功能，方便病人及时与医护人员进行在线交流。④针对缺乏规范流程的改进措施：对疼痛记录流程进行优化，自行设计放射性口腔黏膜疼痛记录单对病人疼痛情况进行动态监测，记录包括疼痛评分、处理方法、药物名称、药物剂量、药物用法、不良反应、处理后疼痛评分、疼痛缓解情况等详细内容(见图2)。

图2 放射性口腔黏膜疼痛记录单示意图

1.2.3 检查阶段

质量改进小组每周对科室放射性口腔黏膜疼痛管理情况进行检查，内容包括：①住院期间鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛缓解率调查量表的数据收集情况；②放射性口腔黏膜疼痛记录单使用的准确性和及时性；③放射性口腔黏膜疼痛处理的规范性。每次检查结果均详细记录，对所存在问题开展小组内讨论、分析，制定解决方案。

1.2.4 处理阶段

第1轮PDCA完成后，质量改进小组根据本阶段鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛缓解情况，通过“头脑风暴”，并利用鱼骨图、柏拉图等工具，进一步分析疼痛未缓解原因，同时修订并完善疼痛管理系统培训，为进入第2轮PDCA循环的疼痛管理奠定基础。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 有形成果

2019年9月—2020年3月我科收治放射性口腔黏膜疼痛鼻咽癌病人共175例，治疗前所有病人疼痛数字评分(numerical rating scale，NRS)均≥3分，治疗后疼痛缓解者66例，疼痛未缓解者109例，疼痛缓解率为37.7%。2020年4月—2020年10月我科收治放射性口腔黏膜疼痛鼻咽癌病人共189例，治疗前所有病人NRS均≥3分，治疗后疼痛缓解者125例，疼痛未缓解者64例，疼痛缓解率为66.1%。PDCA前后疼痛缓解率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 无形结果

PDCA后，小组成员的责任心、沟通协调、品管圈手法、自信心、积极性、团队交流及解决问题能力均得到提高(见图3)。

图3 无形成果评价雷达图

3 讨论

3.1 PDCA循环提高了鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛缓解率

本研究结果显示，鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛缓解率由活动前37.7%增至活动后66.1%，差异有统计学意义(P<0.05)，提示实施PDCA循环可有效提高鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛缓解率。放疗期间出现的口腔黏膜炎是引起鼻咽癌病人疼痛的最主要因素，且随着放疗时间和放疗剂量的增加日益加剧[7-8]。放射性口腔黏膜疼痛可导致病人进食减少、营养不良、体重下降、生活质量降低等风险增加[9-10]。然而，在放射性口腔黏膜炎的治疗中疼痛管理往往被忽视，病人疼痛缓解率不尽如人意[11]。本研究运用PDCA循环模式，系统分析了放射性口腔黏膜疼痛管理中存在的问题，并针对上述问题逐一制定相应改进计划，包括：规范疼痛评估流程，制作鼻咽癌疼痛评估记录表，对病人进行全面疼痛管理，做到及时准确动态连续评估；加强医护人员疼痛管理知识的培训，给予疼痛病人规范性止痛治疗，有效减轻其疼痛程度，促进疾病康复；此外，鼓励病人积极参与到疼痛管理中，通过多样化健康宣教改善病人对于止痛药物的错误观念和消极态度，并提高病人疼痛管理自我效能。通过落实改进计划、检查、反馈和总结，持续开展护理质量改进，提高放射性口腔黏膜疼痛缓解率。

3.2 PDCA循环提升了医护人员综合能力

本研究结果显示，实施PDCA循环后医护人员责任心、沟通协调、品管圈手法、自信心、积极性、团队交流及解决问题能力均得到提高，提示 PDCA循环管理有助于提升医护人员综合能力。通过开展调查分析发现，医护人员对疼痛管理相关知识较为欠缺，不知道如何合理地选择止痛药物、用药时机及用药剂量。这可能与医师注重放化疗技术的培训，忽略镇痛相关知识的学习，护士对疼痛相关知识的学习不足有关。针对该现象，由护士长牵头组织医院疼痛专科医师、疼痛专科护士对全科室医护人员进行疼痛相关知识培训，通过学习疼痛规范作业指导书，让医护人员熟练掌握疼痛评估方法(如NRS、BPI)、疼痛评估频率、疼痛记录方法、止痛药物使用方法、药物不良反应处理等。通过完善疼痛管理制度、规范疼痛评估流程、分批开展医护人员培训等措施，有效提高了医护人员对放射性口腔黏膜疼痛管理的认识，并使其综合能力明显提升。

4 小结

开展PDCA循环有效提高了鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛缓解率，规范了疼痛管理流程，提升了护理服务质量，并提高医护人员沟通配合及解决问题等综合能力。但本研究所纳入研究对象较少，今后仍需开展多中心、大样本研究进行验证，使鼻咽癌病人疼痛管理日趋科学化、专业化和规范化。