中文版失禁相关性皮炎干预工具在重症监护室失禁病人中的应用

陈立萍，朱 文，裴小芹，尹 琴，陈婷婷

南京医科大学盐城临床医学院，江苏 224001

失禁相关性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是由于皮肤长期暴露于大小便中而引发的一种刺激性皮炎。国内住院失禁病人IAD的患病率为14.0%～32.6%[1-2]，而重症监护室(ICU)作为急危重症病人集中的地方，其患病率更高。有研究指出ICU病人IAD的患病率高达36%～50%[3]。IAD的发生不仅会增加病人导尿管相关尿路感染、压力性损伤等风险的发生，且会延长病人的住院时间，增加医疗费用，甚至引发医患矛盾[4-6]。2008年Junkin等[7]针对失禁病人皮肤护理设计了图文并茂的失禁相关性皮炎干预工具(incontinence-associated dermatitis intervention tool，IADIT)，其对各分级给出明确定义并附以相应的图像，同时还针对不同等级的IAD提供了相应的干预建议，以此来指导护理人员制定针对性护理计划。2019年2月—2019年10月我院对该工具进行了汉化及信效度检验，2019年11月开始将其应用于ICU失禁病人，取得较好效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究获得南京医科大学盐城临床医学院伦理委员会的批准，伦理审查编号2019035。本研究符合《赫尔辛基宣言》的规定，病人及家属在进入研究前均对本研究知情同意。入选2019年11月—2020年9月某三级甲等综合医院ICU失禁病人作为研究对象。纳入标准：①大便失禁、尿失禁、或粪尿双失禁的ICU病人；②年龄≥18岁；③入院时间>24 h；④病人或家属知情同意。排除标准：①观察部位有皮肤病，影响皮肤检查者；②已发生IAD或压力性损伤者；③无大便失禁且尿失禁留置尿管未漏尿者。退出标准：①住院时间<1周；②死亡。根据两样本均数比较所需的样本含量估计公式，α=0.05，β=0.2，参照IAD发生的结局指标：=0.19，θ=0.39，得出n1=n2=66例，考虑到10%的样本流失量，n1和n2至少为72例。本研究最终共纳入ICU失禁病人204例，将失禁病人按照其失禁发生的先后顺序进行排序，按照随机数字表法分为试验组和对照组，试验组96例，对照组108例。

1.2 研究工具

1.2.1 中文版IADIT

中文版IADIT将皮肤分为高危险性、轻度IAD、中度IAD、重度IAD、合并真菌性皮疹等5个等级，通过对比受损部位皮肤与周围皮肤颜色，对各分级给出明确定义并附以相应的图像，同时针对不同级别的IAD提供相应的护理建议。中文版IADIT各条目内容效度(I-CVI)为0.80～1.00，工具内容效度(S-CVI)为0.98[8]，评定者间信度Spearman相关等级系数(r)=0.928，信效度较好。

1.2.2 病人资料收集表

由课题组自行设计，主要包括病人的住院号、科室、性别、年龄、诊断、是否镇静、是否机械通气、失禁的类型、是否发生IAD及IAD出现时间、严重程度、是否愈合、愈合时间等项目。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组

查找尿失禁和(或)大便失禁的原因，避免尿液或粪便与皮肤的接触。尿失禁病人可根据需要留置导尿管，水样便可用粪便处理系统或造口袋[9]。应用Braden评分表对ICU病人进行皮肤评估，采用清洗和保护的结构化皮肤护理方案，每天或在每次大便失禁之后选择失禁护理湿巾进行皮肤擦洗，清洗之后，涂抹皮肤保护剂。

1.3.2 试验组

成立IADIT干预小组，入选标准：①ICU专科工作年限≥3年；②为ICU骨干，包括护士长、危重症专科护士、伤口专业进修护士等。1名国际伤口造口治疗师负责干预小组成员的培训，培训包括理论学习和实际操作，主要包括IAD的定义、病理生理学、IADIT的分级及护理。试验组在对照组护理措施的基础上，自病人入院开始利用中文版IADIT 从IAD好发的14个部位(肛周、臀部、生殖器、大腿内侧、股间皮肤皱褶处等)、皮肤的颜色、皮肤浸渍的程度及皮疹4个方面来评估及干预IAD[10]，依据皮肤损伤级别进入相应治疗和护理流程。高危险性及轻度IAD：①汇报医生，处理失禁的原因；②使用含有清洁剂、保湿剂和保护剂三合一效果的医用产品，如果没有可以使用弱酸性清洁剂(pH≤6.5)进行清洗，然后使用保护剂(二甲硅油、液态皮肤隔离剂或凡士林)涂抹；③使用尿片时，保证皮肤有暴露在空气中的时间，旨在保持皮肤水分平衡，不可过于潮湿或干燥。中度IAD：除上述措施外，补充①轻柔去除粪便或尿渍，避免摩擦；②皮肤清洁干燥后每日3次使用氧化锌类药剂涂抹渗液或出血区域；③若炎症缓解后尚有未愈合的皮肤剥离区域，使用含有利于伤口愈合成分的软膏[11]。重度IAD：在中度IAD护理方案措施的基础上补充以下几点，①将病人置于半俯卧姿势每日2次，使受影响的区域暴露于空气中；②增加翻身频次。合并真菌性皮炎：①使用抗真菌粉剂或软膏，避免使用霜剂，它会使局部受潮而使损伤的区域更加潮湿(其主要成分是水)；②继续按照IAD的严重程度对其进行治疗；③检查鹅口疮(真菌性口腔感染)，如果存在需及时治疗；④对于女性病人，进行阴道检查是否存在真菌感染，如果存在及时给予治疗；⑤如果没有改善，对患病区域进行细菌培养以检查是否有细菌感染。

1.4 观察指标

统计病人的IAD发生率、严重程度、出现时间及愈合时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 病人一般情况

本研究共纳入失禁病人204例，其中男140例，女64例；年龄(65.18±16.05)岁；平均ICU住院时间(6.57±6.30)d，试验组和对照组病人一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组病人一般情况比较 单位：例(%)

2.2 IAD发生率

试验组96例病人中，4例发生IAD，IAD发生率为4.17%；对照组108例病人中，15例发生IAD，IAD发生率为13.89%，差异有统计学意义(χ2= 5.688，P=0.017)。

2.3 IAD严重程度

试验组中有4例IAD，轻度2例，中度1例，重度1例；对照组15例IAD中，轻度4例，中度5例，重度6例。两组失禁病人IAD发生的严重程度比较差异无统计学意义(Z=-0.795，P=0.426)。

2.4 IAD出现时间

试验组4例病人IAD的出现时间中位数为7 d，对照组为4 d，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 IAD愈合时间

试验组和对照组发生的IAD经治疗护理后均愈合，试验组愈合时间中位数为2.5 d；对照组为6.0 d，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 中文版IADIT的应用降低了ICU失禁病人IAD的发生率

本研究结果显示，试验组IAD发生率为4.17%，对照组IAD发生率为13.89%，差异有统计学意义(P<0.05)。刘巧等[12]研究显示，IAD高发科室主要为ICU、神经外科、神经内科、呼吸内科、老年科、骨科及急诊病区等，ICU病人为IAD的高发人群，迫切需要对其进行切实有效的预防及管理。本研究中，由1名国际造口治疗师负责对研究人员进行中文版IADIT的理论和实际操作培训，通过考核及跟踪督查确保ICU护理人员能够正确使用该工具。中文版IADIT有明确的IAD分级及相应干预措施指引，便于护理人员建立失禁病人皮肤的评估、预防及干预处理的护理方案，责任护士在ICU病人入院时就使用该工具进行皮肤风险评估，对IAD高风险病人进行预防性和针对性的早期干预[13]，最大限度地保障病人皮肤完好性，有效降低了IAD的发生率。

3.2 中文版IADIT的应用未对IAD发生的严重程度产生影响

本研究尚不能证实IADIT干预工具的使用在减轻ICU失禁病人IAD发生严重程度方面的作用，分析原因可能与本研究样本量不足、干扰因素未完全排除、研究设计存在局限性有关[14]，今后可进一步扩大样本量，完善试验设计。

3.3 中文版IADIT的应用延缓了ICU失禁病人IAD的发生时间

本研究中对照组IAD发生的中位数时间为4 d，试验组使用中文版IADIT干预后IAD的出现时间中位数为7 d，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组应用Braden评分表对ICU病人进行皮肤评估，虽然可以识别导致IAD发生的高危因素，但却不能识别失禁病人皮肤的早期风险，容易导致IAD的过早发生。试验组通过中文版IADIT评估，识别IAD高危病人，在床头悬挂警示标识并班班交接，依据工具中的建议措施对高风险皮肤进行早期干预，例如使用含有清洁剂、保湿剂和保护剂的医用产品[15-17]，有效地推迟或避免了IAD的发生。

3.4 中文版IADIT的应用缩短了ICU失禁病人IAD的愈合周期

本研究应用中文版IADIT对病人进行评估护理后，试验组4例IAD病人IAD的愈合时间中位数为2.5 d，对照组为6.0 d，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组由于缺乏客观图片对比，护理人员容易对IAD的分级尤其是否合并真菌感染及压力性损伤的皮损情况甄别不清，仅凭经验治疗，不易促进皮损的早期愈合[18]。试验组使用的中文版IADIT将IAD的分级、定义及干预措施结合图片进行了准确描述，简单易懂，适合各层级护理人员使用；当病人发生IAD时，ICU护理人员按照图片指引，确认其分级以及是否合并真菌感染等，甄别不清邀请护理组长或护士长共同会诊确认，然后根据发生级别给予相应的干预处理；ICU护士长每日根据中文版IADIT对比皮损的进展情况，及时邀请医院国际造口治疗师会诊指导[19-20]。基于中文版IADIT落实IAD护理方案，有效地缩短了ICU病人IAD的愈合周期。

4 小结

从病人安全角度出发，依据中文版IADIT落实ICU病人IAD预防及护理方案，能够有效降低IAD的发生率，延缓了IAD的发生时间，缩短了IAD的愈合周期。中文版IADIT作为失禁病人的防控指引，值得临床借鉴应用。