ICU后综合征易患因素与护理干预的研究进展

张立文 颜冉冉 孙田 高莲莲

2010年美国重症医学会（SCCM）正式提出ICU综合征（PICS）这一概念，并定义为ICU住院患者出院后，在生理、认知或心理健康状况方面新出现或加重的一系列功能障碍状态，且这种状态在患者出院后仍会长期存在，持续影响患者及家属[1]。生理障碍主要包括四肢肌肉萎缩、ICU获得性衰弱（ICU-AW）以及失眠症等；心理障碍主要包括创伤后应激功能障碍（PTSD）[2]和广泛性焦虑抑郁发作等；认知障碍主要体现为谵妄，患者出现注意力无法集中，执行能力和记忆力出现明显下滑等[3]。大约30%~60%的有ICU入住史的患者出院后生理、认知及心理健康状况会出现不同程度的问题，并且相关症状可持续5~15年，近1/3的患者没有重新返回工作岗位，严重影响患者及家属生活质量，增加其再住院率[4-5]。基于此，本文对PICS的研究现状进行综述，旨在为临床医护人员认识PICS及早期采取干预策略提供依据。

1 PICS的易患因素研究

1.1 患者因素

患者的性别、年龄、收入水平、受教育程度等人口学特征是PICS的易患因素[6]。高龄是ICU后患者发生认知障碍的潜在危险因素；社会经济地位低、教育水平等因素也是导致PICS发生的潜在风险，这类患者易出现焦虑、抑郁等不良情绪从而引起心理功能障碍。除此之外，性格也是引发患者出现PICS的危险因素。

1.2 疾病因素

患者既往史、ICU住院期间疾病类型与PICS的发生密切相关。患者在ICU住院期间，疾病因素对PICS的发生有重要影响[7]，尤其以ARDS与脓毒血症等重症疾病对PICS影响尤甚，可能的原因是脓毒症引起的炎症反应导致血脑屏障的破坏，从而改变ICU常用药物（如阿片类药物和镇静剂）对大脑的影响[8]。朱小芳等[9]对218例ICU危重症患者进行PICS危险因素调查分析，结果显示PICS的发生与急性生理及慢性健康状况明显相关（P<0.05），病情是PICS的独立危险因素（OR=1.604）。术后谵妄也可增加PICS发生的风险[10]。治疗前健康状态更好的患者在ICU治疗后焦虑和抑郁障碍的发生率更低[11]。患者既往的精神疾病史及原本存在的认知障碍也是ICU治疗后焦虑、抑郁和PTSD症状的独立危险因素，也是PICS发生的危险因素[12-13]。

1.3 临床治疗因素

ICU内几乎所有的治疗措施如药物因素、治疗器械的使用等都会导致PICS的发生[14]。Wade等[15]通过调查研究表明导致PICS最严重的危险因素为镇静时间的延长、神经肌肉阻断药以及部分糖皮质激素等的使用。由于神经肌肉阻断药以及糖皮质激素存在明显的外周神经毒副作用，会增加患者ICU转出后生理障碍的发生风险。呼吸机辅助呼吸，留置导尿管、动静脉置管、留置胃管及肢体约束等侵袭性操作均可加重患者的生理与心理应激反应，从而导致PICS的发生。此外，ICU环境本身对患者而言就是一种不良刺激。ICU入住时间、昼夜颠倒、机器报警声音及灯光刺激、长期卧床制动、交流障碍等都加重了患者焦虑、抑郁的情绪，成为PICS发生的危险因素[16]。

2 PICS的评估工具研究现状

目前临床上常根据PICS患者出现的问题分别用不同的评估工具进行评估，主要以认知功能 、生理功能及心理方面等各种类型量表为主，而无特异性PICS的评估工具，不能完全反映PICS的客观现实。因此，开发针对 PICS 患者的特异性评估工具是必然趋势。敖漫[17]针对这一问题构建编制了PICS评估量表。该量表从四个维度：基础疾病、临床表现、影响因素、生活能力对PICS患者进行综合评估，同时还可以评估患者发生 PICS的主要原因。但该量表编制过程中使用的校标量表较单一、预试验样本量较小，并且条目较多，临床使用较为不便，从而影响了其推广性。自评版本的健康老化脑保健监测量表（HABC-MSR）是可用于评估 PICS 症状的有效工具[18]。HABC-MSR用于评估患者认知、生理功能和心理三方面状态的问卷。该问卷已在健康老年人、轻度认知障碍、早期痴呆和抑郁症老年患者中得到验证[19]。虽然 HABC-MSR 可作为评估 PICS 症状的工具，但其认知维度的有效性欠佳，从而影响其在临床的使用。

3 PICS的护理干预现状

3.1 认知行为疗法

患者在ICU期间实施认知行为干预可以减轻患者心理负担及不良情绪影响，减少PICS的发生。认知、物理和功能治疗能显著改善ICU出院后伴有认知功能障碍患者的认知与执行功能[20]。通过认知干预加强与患者间的沟通，帮助患者熟悉所处环境,消除陌生感,可提升治疗效果，对于预防PICS的发生具有积极的作用[21]。国内学者研究在认知行为方面与国外观点一致，认为通过认知行为疗法能够给予患者积极的心理暗示，能显著降低ICU居住期患者的焦虑情绪，能提高患者睡眠质量[22]，从而降低PICS的发生率。

3.2 早期功能锻炼

在医生、护士、康复治疗师等组成的团队指导下，ICU患者早期功能锻炼能够缩短患者住院时间、减少谵妄的发生、增强肌力、预防ICU-AW、改善身体功能、提高患者生存质量，从而减少PICS的发生，降低再入院和死亡的发生率[23-24]。Kayambu等[25]的系统研究发现运动锻炼可以提高ICU患者的生存质量，但早期功能锻炼对PICS的影响尚不了解。早期运动锻炼能否明显改善重症患者的认知功能和心理健康，仍需大样本多中心研究进行验证。

3.3 合理镇静预防PICS的发生

最小化镇静剂浅镇静能有效降低PICS 的发生[26]，这与国内外研究一致。2013年美国公布的ICU镇静镇痛（PAD）指南[27]强调依靠较浅的镇静维持器官功能，使患者能够较快的脱离镇静状态而减少ICU入住时间，从而减少ICU转出患者PICS的发生。深度镇静会导致认知长期障碍，创伤后应激障碍(PTSD)和降低生活质量，恶化临床结果，合理镇静能有效降低PICS的发生。以患者和家属为中心的目标导向滴定式镇静模式即eCASH模式护理，能够显著降低机械通气和住院时间，对PICS的发生有一定的防治作用[28]。较好地控制镇静镇痛药的剂量，为患者提供合适的镇静镇痛深度，能够缩短机械通气时间，避免过度镇静导致的潜在PICS的发生，改善患者预后[29]。

3.4 ICU日记的应用

ICU日记是指由护士、护理员或家属简单的记录患者在ICU期间的事情，可包括简单的问候语或图片。ICU日记可以帮助患者了解疾病过程，弥补ICU住院期间记忆的缺失，从而降低焦虑抑郁的程度，减少ICU转出后PICS的发生。ICU日记作为一种有效性、低成本、易被接受的干预措施能有效减少患者PTSD症状的发生[30]。国内的ICU患者日记应用尚在起步阶段，尚缺乏需求分析、理论指导、内容构建、实证探索及效果评价等方面的研究[31]。

3.5 ICU后门诊的开展

ICU后门诊是为转出ICU的患者提供专业帮助的机构，ICU后门诊的开展需要护士、理疗师、心理咨询师及医生等的多中心团队合作，共同参与[32]。国外开设的ICU后门诊多由护士为主导，缺少固定的运作模式。ICU后门诊为患者提供生理、心理诊疗服务，能有效提高患者康复效果，改善心理不适状况，减少PICS的发生[33]。ICU后门诊提供的咨询服务能够为患者提供一个倾诉内心恐惧和困难的平台，护士提供的咨询服务能很好地改善患者的心理症状，了解患者现存的和潜在的压力及寻找解决问题方法，帮助患者建立应对策略或适应性防御机制[34]。国内关于ICU后门诊的报道较少，针对 ICU出院患者大部分医院仍采用电话随访形式[35]，未能给患者带来优质的延续护理服务。

4 小结

PICS的发生会导致ICU患者出现严重持久的认知障碍，精神抑郁和生理功能的改变，给患者本身及家属带来了极大的负担，严重影响生活质量。目前，PICS发生的较为复杂，缺乏发病机制、临床表现及发病后对远期病死率、再住院等影响的大型研究，缺乏特异性的PICS评估工具，且有关PICS的研究多以问卷或随访形式进行，主观因素影响较大，仍需更多的临床研究进一步明确。尽管目前国内外很多积极的干预措施可能在一定程度上预防PICS的发生，但相关措施仍需大样本多中心进行进一步验证。如何制订ICU患者从入院到出院后无缝衔接的护理康复方案，构建适用于我国国情的PICS防治路径体系，是目前亟待解决的问题。