健康孕晚期单胎孕妇血栓弹力图参数参考值范围的建立▲

谢 靖 张桂玲

[湖南省郴州市第一人民医院(湘南学院第一附属医院)产科，郴州市 423000，电子信箱：xiejingxing2007@163.com]

人体内的凝血过程是由多种物质参与的一系列复杂的化学连锁反应。妊娠是女性的一个特殊阶段，女性妊娠晚期机体出现高凝状态时，纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)水平和凝血因子活性易出现升高，其中正常孕晚期FIB可达4.5～6.0 g/L[1]，而成人FIB正常参考范围为2.0～4.0 g/L(世界卫生组织的推荐标准)[2]。虽然这属于生理保护机制，很大程度上减少了分娩时大出血发生的风险，但也增加了血栓发生的风险[3]。

目前对于凝血功能的评估，临床上普遍使用的常规指标包括血浆凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、FIB、国际标准化比值及D-二聚体。但近年有研究表明，常规凝血功能指标评估血液高凝状态时的敏感度远不及评估低凝状态时的敏感度，且无法对患者的凝血功能进行整体化、动态化的监测[4]。1948年德国科学家Hartert发明的血栓弹力图(thromboelastography，TEG)可以模拟人体内环境的形式记录凝血-纤溶动态过程，从而可全面评估全血凝固过程，包括血管内凝血开始、血凝块形成、血小板激活、纤维蛋白交联、血凝块最大强度及血凝块的纤溶水平[5]。与传统凝血功能检测相比，TEG检测所需时间短、用血量少，且能更为全面地评估患者凝血紊乱状态的原因，现已被广泛应用于肿瘤科、血液科、ICU等多学科，但其在妇产科领域的研究应用较少。本研究就孕晚期妇女TEG的参考值范围进行分析，旨在为建立本地区实验室的TEG参考值，以及临床医生准确判断孕妇凝血功能异常提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2019年9月1日至2020年8月30日湖南省郴州市第一人民医院收治的202例妊娠晚期孕妇，回顾性分析其临床资料。纳入标准：汉族；单胎；自然受孕；常规凝血功能检测及血小板计数正常。排除标准：(1)年龄 <20岁或>40岁；(2)有血液系统疾病、心脑血管疾病和肝肾功能异常；(3)有妊娠高血压、妊娠期血糖异常、妊娠剧吐、妊娠合并心脏病、妊娠合并急性病毒性肝炎等妊娠期疾病；(4)有血栓及出血性疾病史；(5)怀孕期间接受过抗凝治疗和/或抗血小板药物治疗。202例孕妇年龄为22～40(32.01±5.04)岁，身高为148～170(157.88±5.25)cm，体重为42～114(66.02±11.32)kg，抽血时孕周为31～40(37±2)周，胎儿娩出后子宫出血量为50～1 000(309.89±211.877)mL，新生儿出生体重为1 750～4 000(3 018.67±483.352)g。本研究经本院医学伦理委员会审核并批准。

1.2 TEG检测方法 采集患者入院当天的空腹静脉血3 mL置于枸橼酸钠抗凝管中，尽量避免在采血或运输的过程中剧烈晃动血样，在采集血样后2 h内完成检测。采用血栓弹力图凝血分析仪(TEG© 5000TEG)及其配套的试剂(美国Haemonetics公司，批号：21SH0112)、测试杯(普通杯)进行TEG 检测，自动调节恒温(37℃)。TEG测定参数及其临床意义[2,6-7]：(1)凝血反应时间(coagulation reaction time,R)，为凝血启动到第1块纤维蛋白凝块(TEG 扫描图上幅度=2 mm)形成所用的时间，即纤维蛋白开始形成的时间，反映了凝血酶等凝血因子充分激活、纤维蛋白生成所需的时间，单位为min；(2)血凝块形成时间(clotting time, K)，即血凝块形成的速率，从R时间终点至描记图幅度达20 mm所需的时间，受内源性凝血因子活性、FIB、血小板的影响，单位为min；(3)凝固角(α-angle，α)，为TEG 两条曲线开始分叉所形成的角度，即最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，代表血栓形成的速度，反映FIB与血小板的功能，单位为度(°)；(4)最大振幅(maximum amplitude，MA)，为TEG描记图上的最大振幅，即图形两侧最宽距离，反映血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性，纤维蛋白及血小板质或量的异常都会影响MA值，但以血小板影响为主，单位为mm；(5)凝血综合指数(coagulation index，CI)，反映样本在各种条件下的凝血综合状态；(6)LY30，为MA后30 min的血凝块幅度减少速率(%)，反映血凝块溶解的程度；(7)预测纤溶指数(estimated percent lysis, EPL)值，为MA确定后30 min内血凝块将要溶解的百分比(%)；(8)G值，为血凝块力学强度，即最大切应力强度，是 MA的指数表现，单位为dyn/cm2)。

1.3 TEG指标的结果判读[2](1)α <45°提示低FIB水平；(2)R<4 min提示高凝状态，R>11 min提示低凝状态；(3)MA≥73 mm提示血小板功能亢进，46 mm≤MA<54 mm提示低血小板功能，41 mm≤MA≤45 mm提示较低血小板功能，MA≤40 mm提示极低血小板功能；(4)CI≥3提示高凝状态，血栓前状态；(5)K<1 min提示高FIB功能；(6)LY30>7.5%提示高纤溶状态。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。采用百分位数法建立妊娠晚期TEG参数的参考值范围，以(P2.5～P97.5)表示。正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料以[M(Q1，Q3)]表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 202例妊娠晚期孕妇TEG参数检测结果 202例妊娠晚期孕妇TEG各参数的检测结果见表1。

表1 202例妊娠晚期孕妇TEG各参数检测结果

2.2 妊娠晚期孕妇TEG参数的参考值范围 本研究所得的TEG各参数参考值范围，以及检测试剂厂家、第9版《诊断学》、其他研究提供的参考值范围(均以百分位数建立参考值范围)见表2。R、K、LY30、EPL的参考值范围上/下限均低于或等于《诊断学》[2]中所提供的参考值范围，而α、MA、CI的参考值范围上/下限均更高。与厂家试剂说明书中提供的孕妇TEG参考值范围相比，本研究中R、K、LY30的参考值范围更窄；MA的参考值下限明显低于厂家提供的孕妇参考值下限。202例妊娠晚期孕妇中，86例(42.5%)孕妇的TEG参数超出厂家提供孕妇的参考区间，其中MA、CI超出范围的比例最高，见表3。

表2 本研究的参考值范围及试剂厂家、教科书、其他研究提供的参考值范围

表3 202例妊娠晚期孕妇的TEG参数超出厂家试剂说明书提供(孕妇)的参考值范围情况[n(%)]

2.3 202例妊娠晚期孕妇 TEG 参数异常情况 按照第9版《诊断学》[2]的诊断标准，202例妊娠晚期孕妇中，无患者出现α<45°或LY30>7.5%，61例(占30.20%，已去掉低血小板功能3例)可诊断为高凝或血栓前状态，其中高凝状态34例，血栓前状态27例。见表4。

表4 202例妊娠晚期孕妇TEG参数异常情况

2.4 不同孕周孕妇各TEG参数检测结果和参考值范围 根据孕周是否≥37周将202例妊娠晚期孕妇分为孕周<37周64例，孕周≥37周138例。两组孕妇的年龄、身高、体重、分娩方式差异无统计数意义(均P>0.05)，具有可比性，见表5。孕周<37周和孕周≥37周的孕妇各TEG参数检测结果差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表6。本研究中孕周≥37周孕妇的R、α、MA的参考值范围均小于文献[9]的参考值区间，见表7。

表5 孕周<37周和≥37周孕妇一般情况的比较

表6 孕周<37周和≥37周孕妇各TEG参数检测结果的比较

2.5 202例妊娠晚期孕妇产后出血情况及出血病例的TEG参数检测结果 202例妊娠晚期孕妇中，共有9例孕妇出现产后出血，最大出血量为1 000 mL，其TEG参数检测结果均在《诊断学》(第9版)[2]提供的参考值范围内，部分孕妇的CI、α及MA值低于厂家试剂说明书提供的参考值范围(孕妇)的下限，见表8。

表8 9例产后出血病例的TEG检测结果

3 讨 论

妊娠是一个特殊的生理阶段，妊娠女性体内凝血-抗凝系统发生变化，其中凝血改变主要以高凝改变为主。从孕早期开始，绝大多数凝血因子的浓度及活性均增加，孕晚期时达到高峰，其中凝血因子Ⅶ浓度可超过正常值的10倍，凝血因子Ⅷ浓度可达正常值的1～2倍，凝血因子Ⅹ浓度可达正常值的1.2～1.8倍，而FIB浓度可增加2～3倍[10]。同时，凝血酶形成增多，正反馈地引起抗凝血酶Ⅲ的抗凝活性增强，从而使得凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物增多，导致抗凝血酶Ⅲ消耗性地减少，含量下降，这使得机体处于高凝状态，而高凝状态也有利于维持纤维蛋白的沉积，以维持胎盘的完整性[11]。此外，纤溶系统也会进行自我调节，达到生理性的血栓前状态[12]。但这种高凝状态不会一直持续，一般于分娩后3～6周会恢复到孕前水平[8]。虽然凝血活性增强是妊娠晚期的一种生理现象，同时也是产后止血的重要机制，但如果发生病理性的高凝，极易导致母婴并发症(如复发性流产、胎儿生长受限、死胎、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、弥散性血管内凝血等)，因此，如何更全面、准确、敏感地评价孕期尤其是孕晚期的凝血功能，是目前急需解决的问题。相较于传统的凝血检查项目仅反映血液凝固阶段的启动时相(该时相内仅有5%的凝血酶生成)，TEG能更独立完整地解释凝血机制[10]，且所需时间更短。有学者报告，TEG 能在 10 min左右给出主要参数的结果，给出全部参数仅需(41.5±5.6)min，而常规凝血检查结果需要(64.9±18.8)min才能报告[13]。

参照《WS/T 402-2012临床实验室检验项目参考区间的制定》[14]的规定，参考区间的建立应使用95%可信区间，非参数估计的最小样本应不少于20例；国际临床化学和实验室医学委员会规定非参数估计的最小样本不少于120例[15]，而美国临床和实验室标准协会规定不少于153例[16]。本研究共纳入202例研究对象建立孕晚期TEG参数的参考值范围，样本量满足上述要求。

第9版《诊断学》[2]提供了正常人的TEG参考值范围，本研究所得孕晚期各项TEG指标中，R、K、LY30、EPL的参考值范围上/下限均低于或等于《诊断学》[2]中所提供的参考值范围，而α、MA、CI的参考值范围上/下限均更高，这提示与正常普通人群相比，孕晚期女性的血小板数量增加，机体处于高凝状态，这与国内外研究结果[8，17]相似。

与厂家试剂说明书中提供的孕妇TEG参考值范围相比，本研究中R、K、LY30的参考值范围更窄；MA的参考值下限明显低于厂家提供的孕妇参考值下限，且国内相关研究结果[3，8-9]也有类似情况；LY30参考范围为0～0.57，上限值明显低于厂家说明书提供的参考值范围(0～3)。本研究的202例妊娠晚期孕妇中，有86例孕妇的TEG 参数超出厂家试剂说明书提供的孕妇参考值范围，所占比例达42.5%，但这些孕妇均未出现严重并发症及合并症，因此按照厂家试剂说明书提供的参考区间，使用该型号TEG仪器对孕晚期妇女进行检测，可出现误诊的情况。 此外，本研究中有9例孕妇出现产后出血，均考虑为子宫收缩乏力所致，且部分孕妇的TEG参数值低于厂家试剂盒说明书提供的参考值范围(孕妇)下限，但在诊断学(第9版)[2]及相关研究[8]提供的参考值范围内，这提示根据厂家试剂盒说明书提供的参考值进行结果判读，并未对产后出血起到预警作用。根据TEG© 5000TE仪器及其试剂(美国Haemonetics公司)说明书提供的信息，其以美国混合人群为研究对象建立TEG参数的参考值范围考区间。因此有必要建立本地区的TEG参考值范围，尽可能降低假阳性。

此外，本研究得出的孕晚期TEG参考值范围与既往相关研究[2，8-9]报告的结果并不完全相同，可能是研究对象不同所致：本组均为孕周>31周的单胎孕妇，而既往研究纳入了孕周更小(28～30周)的孕妇。

本研究中孕周≥37周与<37周的孕妇TEG各项指标差异不明显。这可能是因为：孕妇血容量的增加可引起血液稀释，这一现象于孕32～34周达高峰，持续至分娩[18]，而本研究中<37周组的孕妇孕周均>31周，因此上述现象对两组孕妇造成的影响差异不大。此外，本研究中孕周≥37周孕妇的R、α、MA参考值区间均低于文献[9]的结果，这可能与地域、民族差异有关。

综上所述，本研究所建立的妊娠晚期TEG参数的参考值范围与厂家提供的孕妇相关的参考区间存在差异，若依据厂家提供的参考区间判断，会导致假阳性。然而，影响TEG参考范围的因素众多，如种群、年龄、性别、地域(海拔)、孕周[7]、试验温度及体温[19]、实验人员操作技能、检测环境与人体内环境的变化及差异[20]、采血后检验时间、标本异常、统计相关问题(样本量较少、分组太笼统)等[7]。因此，通过大样本、多中心的研究，建立本地区实验室的TEG参考值区间势在必行，且有利于临床医生对孕妇凝血功能异常作出准确的判断，从而提高对妊娠并发症及合并症的防治水平。