超声多切面联合多普勒检查在胎儿心脏检查及先天性心血管畸形的应用价值

魏 敏，马素霞

先天性心脏病是指在胚胎发育时期，由于心脏及大血管畸形或发育异常引起的胎儿心脏解剖学及功能异常。先天性心脏病的发病率占我国新生儿畸形总数的8%～10%，其死亡率居小儿先天性缺陷病之首，严重影响患儿及其家庭的生活质量及身心健康[1]。随着胎儿病例学、胎儿心血管学、心血管胚胎学等学科的发展及胎儿心血管检测技术的提高，胎儿心脏病学逐渐发展，成为独立于妇产科以外的新兴独立学科[2]。随着社会的发展，人们的健康意识不断提高，越来越多的孕产妇选择定期去医院进行产前检查，通过对新生儿胎心的监测、影像学的观察，来确保新生儿的健康。临床常通过多普勒胎心仪检查[3]，并采用多普勒超声技术，对胎儿的胎心率、心脏、血管、血流等进行监测，从而判断胎儿的发育情况[4]。单纯多普勒监测存在局限性，因胚胎发育的不同时期，胎心的解剖学复杂、易出现漏检，因此现代医学对胎心及先天性心血管畸形的筛查会配合超声多切面检查。超声多切面在传统多普勒四腔心切面检查的基础上进行多个切面的联合观察，全方位多角度进行甄别，以提高筛查的准确性，避免漏检造成的新生儿畸形。随着我国开放的二胎、三胎政策，未来孕妇产检的需求量会越来越大，因此如何高效且准确地对胎儿心脏的检查及先天性心血管畸形的筛查尤为重要[5]。为了进一步探究超声多切面联合多普勒检查在胎儿心脏检查及先天性心血管畸形筛查的准确性，以及对严重心血管畸形胎儿终止妊娠减少畸形儿的出生率，降低由于畸形儿出生对社会及家庭造成的负担，防患于未然，我院对产检并疑似胎儿先天性心脏异常的产妇进行了相关检查，且在引产、胎儿足月后进行跟踪随访并记录观察情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2019年1月-2021年1月来我院接受产检并疑似胎儿先天性心血管畸形的产妇108例，分为2组，每组各54例。对照组年龄20～39岁，平均年龄(24.43±1.96)岁，平均孕程(28.23±1.54)周；试验组年龄20～39岁，平均年龄(28.03±1.56)岁，平均孕程(24.21±1.39)周，2组患者平均年龄、孕程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准:孕龄20～28周，孕妇身体状态良好符合试验条件，单胎妊娠，临床诊断疑似先天性心血管畸形胎。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准：多胎妊娠孕妇、孕期不足20周、神智异常无法配合检查者。

1.4 方法：检查前嘱孕妇排空膀胱平躺于检查床上，平静呼吸，在孕妇腹部涂抹超声耦合剂，医生手持探头在孕妇腹部滑动，观察羊水、胎盘、胎儿位置，通过胎儿体位来确定胎心的准确位置。对照组采用常规多普勒检查法，首先观察四腔心切面，包括房室的大小、间隔及房室瓣，同时对血流情况进行观察，接着转动探头对左心室流出道、右心室流出道、三血管一气管切面进行逐一观察，其中包含主动脉、肺动脉、上腔静脉的位置、血流量以及管腔大小。试验组在其基础上转换探头进行多切面联合观察，包括：①上腹部短轴切面，即观察脊柱、胃泡、下腔静脉、腹主动脉的相对位置；②在五腔心切面、四腔心切面的基础上，将探头转向胎儿胸前，观察以升主动脉为中心的冠状切面；③左室与主动脉长轴，包含左心房、左心室、升主动脉、二尖瓣以及部分右心室；④右室与肺动脉长轴，包含右心室、室间隔、肺动脉瓣、肺动脉主干以及部分左心室。对严重心血管畸形胎儿实施终止妊娠，对非致命性血管畸形患儿采取临床观察，分娩后手术介入治疗，并对顺利生产后的足月患儿进行常规心动图检查随访。

1.5 观察指标：①产前超声检查与产后随访情况对比。对纳入的108例孕妇进行超声多切面及多普勒筛查，对存在严重心血管畸形的胎儿，经孕妇及家属同意终止妊娠，并对胎儿进行尸检，作为最终诊断结果。对轻度非致命心血管畸形的胎儿，建议孕妇继续妊娠，待生产后进行手术介入治疗，并进行随访对结果进行证实。将产前超声检查结果与产后尸检、随访等情况进行比较。②对2组临床诊断的畸形检出率比较。根据产检及尸检、产后随访结果计算检出率，检出率=产前检出畸形数/尸检及产后总畸形数×100%。③2组临床诊断的漏检率比较。根据产检及尸检、产后随访结果计算漏检率，漏检率=(尸检及产后总畸形数-产前检出畸形数)/尸检及随访总畸形数×100%。

1.6 图像评估方法：由从事胎儿超声检查3年以上的执业医师对胎心检查结果进行评估，制定严格的检查流程，规范检查的各个切面。将医生分为2组，以副主任医师为组长，每组配有主治医师2～3名，检查时以某一医师为主要操作人，当确定胎心位置后进行标准切面，其余医师同时拟定标准切面，以保证切面的一致性，并将图像保存进行分析，最终确定图像诊断结果。

2 结果

2.1 产前超声检查与产后随访情况对比：产前对108例孕妇进行检查共检出胎儿心脏异常结构76例，其中包括心内膜垫缺损19例、单心室16例、左心发育不良5例、单纯房室间隔损伤8例；三尖瓣下移7例、心室扩大5例、完全性大动脉转位8例、法洛四联症8例；尸检及出生后心血管进行胎儿检出总数为86例，其中尸检证实畸形数57例，介入手术证实畸形数27例，随访证实畸形数2例，产前共漏诊10例，见表1。

表1 产前超声检查与产后、尸检、随访等结果比较(n)

2.2 2组临床诊断畸形检出率的比较:对照组实际确定畸形47例，产前检出39例，总检出率82.98%；试验组实际确定畸形39例，产前检出37例，总检出率94.48%，与对照组比较，试验组总检出率较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组临床诊断畸形检出率的比较

2.3 2组临床诊断的漏检率比较：与对照组(17.02%)比较，试验组(5.13%)胎儿产前畸形漏检率较低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组临床诊断漏检率的比较

3 讨论

胎儿在子宫中由于染色体或者胚胎组织结构异常，在临床上称之为胎儿畸形。新生儿畸形约占新生儿总数的3%，胎儿畸形不仅会造成5岁以下儿童死亡，同时也是围产儿致死的主要原因[6]。畸形的胚胎若不能及时发现并引产，易造成胎死腹中，严重影响孕妇的身心健康。先天性心血管畸形在胎儿畸形中占主导地位，数量较多，是目前影响胎儿健康的主要因素。作为致残、致死率极高的出生畸形，不仅对孕妇的身心造成伤害[7]，还对婴幼儿及新生儿的伤害更大。有些胎儿在孕期终止发育，有些勉强降生且存活，但在其生长发育的过程中，生理、心理以及智力等方面均受到影响，与健康的同龄人存在较大差异，降低了社会新生人口素质，不利于家庭及整个社会的发展[8]。与此同时，随着我国社会的进步及医学事业的不断发展，越来越多的产妇意识到胚胎健康的重要性，对孕期产检的重要性越来越重视，配合性极高。由于社会对产前胎儿健康的检测需求，也进一步促进了胎儿心脏病学的发展。由于胚胎发育具有周期性[9]，因此临床上对胎心的检查多在孕中期进行。此时胚胎心脏基本发育成熟，心脏的解剖学观察具有临床诊断意义，且此时发现的严重心脏畸形胎儿可进行引产，对产妇的身体伤害较小且可控。

随着科技的发展，可以在胎儿生长发育到一定程度时借助超声检测来监测胎儿的胎心及主要血管，通过对生理学胎心的认知，结合超声影像学技术，观察胎心的位置、大小以等。但目前国际上还无法通过现有的技术手段保证胎心监测的绝对可信性[10]，一方面由于多普勒超声技术的局限性，另一方面则是人为因素。为了能更好地对产检胎儿的胎心检查，提高先天性心血管畸形胎儿的检出率，以及对胎儿出现的不同病理类型进行分类，区分严重程度，指导临床对胎儿的进一步处置，我国专家学者吸取多方经验[11]，不断研究探索，发现通过超声多切面联合多普勒检查的方式能更准确地诊察出胎儿心脏出现的各种问题。

超声多切面检查是在多普勒超声的基础上，多个切面共同检查，全面分析及观察心脏的生理结构，包括心室、瓣膜、血管等。临床常见的切面，包括[12]胸骨旁左室长轴切面、左/右室流入道切面、大动脉短轴切面、左室短轴切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、主动脉弓长轴切面等。超声多切面则根据胎心的病理情况及特异性，选择相应的切面进行检查。《产前超声检查指南》[13]要求孕期进行二维超声检查，包括心尖四腔切面、左/右室流入道切面，对检查后疑似胎心畸形的孕妇进一步进行三维超声检查。有关数据显示，超声多切面联合多普勒检查的准确性较单独多普勒彩超检查的准确率更高。本研究共选取临床产检疑似胎心畸形的产妇108例，试验组采用超声多切面检查，对照组仅采取多普勒检查，将尸检及产后胎儿随访的结果作为“金标准”，与产前检查结果进行对比，发现试验组的检出率较高、漏检率较低，总的准确性较高，对临床产检及胎儿的分娩有指导意义。

综上所述，超声多切面联合多普勒检查在胎儿心脏检查及先天性心血管畸形胎儿的筛查中有较高的准确性，可有效降低常规多普勒检查出现的漏诊率，提示对严重畸形胎儿孕妇应及时终止妊娠，降低畸形胎儿的出生率，所以值得临床推广应用。