老年住院患者衰弱的影响因素分析及其与营养不良的相关性研究

王湾湾，李园园，石小天，马清

随着分级诊疗制度的实施和推进，越来越多的老年人选择在社区卫生服务机构首诊并随访。衰弱是老年人比较常见的问题，会引起一系列临床负性事件，已被越来越多的学者认为是一种潜在的值得关注的公共卫生问题[1]。衰弱与非衰弱之间能互相转化显示了干预措施的重要性[2]，而营养不良作为衰弱可改变的危险因素也值得关注，但目前全科医生对衰弱和营养不良的重要性和危害性认识不足。因此，本研究探讨了老年住院患者衰弱的影响因素及与营养不良的相关性，以期为衰弱干预研究提供参考依据，同时希望引起全科医生对社区老年人衰弱和营养状况评估的重视。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年9月—2019年5月在首都医科大学附属北京友谊医院老年科住院的362例老年患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）能配合完成老年综合评估（CGA）。排除标准：（1）严重认知障碍；（2）长期卧床；（3）恶性肿瘤。患者均签署知情同意书。本研究经首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会审批通过。

1.2 研究方法

1.2.1 CGA 由接受过CGA标椎化培训的老年科医务人员对所有患者进行CGA，采用的量表均具有良好的信度和效度，且经过临床验证[3-7]。

1.2.1.1 一般资料 包括患者的姓名、性别、年龄、体质指数（BMI）、基础疾病（包括冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血压）、用药种类等。

1.2.1.2 衰弱评估 采用FRAIL量表[3]进行老年住院患者的衰弱评估，FRAIL量表内容详见表1。FRAIL量表评分0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，3～5分为衰弱。

1.2.1.3 营养状况评估 采用简版迷你营养评估量表[4]（MNA-SF）评估老年住院患者的营养状况，MNA-SF内容详见表2。MNA-SF评分12～14分为营养状况正常，8～11分为有营养不良的风险，0～7分为营养不良。

本研究价值：

近年来，我国人口呈现出快速老龄化和快速高龄化的趋势。衰弱和营养不良是老年人比较常见的问题，而营养不良作为衰弱可改变的危险因素已引起了越来越多的关注，若能在初级卫生保健中及早识别并干预营养不良，则有可能延缓甚至逆转衰弱。本研究探讨了老年住院患者衰弱的影响因素以及衰弱与营养不良的相关性，以期为衰弱干预研究提供参考依据，同时希望引起全科医生对社区老年人衰弱和营养状况评估的重视。

表1 FRAIL量表各条目内容Table 1 Items of FRAIL scale

1.2.1.4 握力 采用电子握力器（Carmy EH101）测量老年住院患者的单手握力，左右手均进行测量，重复3次，取最大值记录。

1.2.1.5 日常生活能力评估 入院当天分别采用日常生活活动能力量表[5]（ADL）、工具性日常生活活动能力量表[6]（IADL）评估老年住院患者的日常生活能力和生活质量。

表2 简版迷你营养评估量表（MNA-SF）各条目内容Table 2 Items of Mini-Nutritional Assessment-Short Form

1.2.1.6 认知能力 采用简易智力状态评估量表[7]（Mini-Cog）筛查老年住院患者的认知能力。Mini-Cog评分为0～2分则认为筛查结果阳性；评分为3～5分则认为筛查结果阴性。

1.2.2 实验室检查 入院第2天清晨抽取老年住院患者空腹血检测血红蛋白（HGB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血尿酸（UA）、钙（Ca）、磷（P）、空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、糖化血红蛋白（HbA1c）等。

1.3 观察指标 统计老年住院患者衰弱发生情况；比较无衰弱/衰弱前期和衰弱患者CGA评估信息及实验室检查指标；分析老年住院患者发生衰弱的影响因素及其与营养不良的相关性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；不符合正态分布的计量资料以〔M（P25，P75）〕表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析探究老年住院患者发生衰弱的影响因素。采用Spearman秩相关分析检验衰弱与营养不良的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及衰弱、营养状况 362例老年住院患者中男239例（66.0%），女123例（34.0%）；平均年龄为（80.6±9.2）岁；衰弱91例（25.1%），衰弱前期172例（47.5%），无衰弱99例（27.4%）；营养不良27例（7.5%），有营养不良的风险125例（34.5%），营养状况正常210例（58.0%）。

2.2 无衰弱/衰弱前期和衰弱患者CGA评估信息比较无衰弱/衰弱前期和衰弱患者男性比例、冠心病发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；衰弱患者年龄大于衰弱/衰弱前期患者，BMI、握力小于无衰弱/衰弱前期患者，高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病发生率高于衰弱/衰弱前期患者，用药种类多于衰弱/衰弱前期患者，MNA-SF、ADL、IADL、Mini-Cog评分低于衰弱/衰弱前期患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 无衰弱/衰弱前期和衰弱患者实验室检查指标比较 无衰弱/衰弱前期和衰弱患者ALT、AST、BUN、UA、Ca、P、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；衰弱患者HGB、Alb低于无衰弱/衰弱前期患者，hs-CRP高于无衰弱/衰弱前期，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表3 无衰弱/衰弱前期和衰弱患者CGA评估信息比较Table 3 Comparisons of CGA between nonfrailty/prefrailty and frailty groups

表4 无衰弱/衰弱前期和衰弱患者实验室指标比较Table 4 Comparisons of laboratory indicators between nonfrailty/prefrailty and frailty groups

2.4 老年住院患者发生衰弱影响因素的多因素Logistic回归分析 以老年住院患者发生衰弱（赋值：是=1，否=0）为因变量，以上述无衰弱/衰弱前期和衰弱患者间差异有统计学意义且有临床意义的指标（赋值：年龄、BMI、用药种类、握力、ADL评分、IADL评分、Mini-Cog评分、HGB、ALT、Alb、hs-CRP均以实测值纳入；糖尿病：合并=1，未合并=0；高血压：合并=1，未合并=0；慢性阻塞性肺疾病：合并=1，未合并=0；营养不良：是=1，否=0）为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，糖尿病、营养不良、IADL评分、HGB、hs-CRP是老年住院患者发生衰弱的影响因素（P＜0.05，见表5）。

2.5 老年住院患者衰弱和营养不良的相关性分析 老年住院患者FRAIL评分为（1.6±1.4）分。老年住院患者FRAIL评分与BMI、MNA-SF评分、HGB、Alb、TC、TG、HDL-C、LDL-C呈负相关，与年龄、BUN、Cr呈正相关（P＜0.05，见表6）。

表5 老年住院患者发生衰弱影响因素的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of frailty in elderly hospitalized patients

表6 老年住院患者FRAIL评分与营养相关指标的相关性分析Table 6 Correlation of FRAIL scale score with nutrition-related indices in elderly hospitalized patients

3 讨论

3.1 老年住院患者衰弱发生情况及其影响因素 本研究结果显示，老年住院患者衰弱发生率为25.1%（91/362），与李晓飞等[8]研究结果相似。本研究发现衰弱前期患者约占老年住院患者的一半，有数据显示，衰弱前期更易进展为衰弱[9]，而采取一定的干预措施有可能延缓甚至逆转衰弱[10]。这提示临床工作者应重视衰弱前期患者，早期识别并干预衰弱前期患者较衰弱患者更有意义。因此，有必要在初级卫生保健系统中建立包括全科医生、护士、康复师、营养师等在内的多学科团队，开展CGA和衰弱早期筛查工作。

3.1.1 衰弱与糖尿病 衰弱和糖尿病有着共同的病理生理学改变，包括高血糖状态下各器官过早衰老、慢性炎症、氧化应激反应增强、糖基化终产物积累、胰岛素抵抗等。有数据显示，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更容易出现衰弱，且衰弱可能会增加糖尿病患者发生脆性骨折的风险[11]。因此，已经有学者建议将衰弱的评估纳入糖尿病患者护理质量的评估之中，特别是社区护理，这可能利于老年糖尿病患者采用更合适、更安全的治疗策略，且初级保健团队与专科医生之间保持紧密合作能更好地管理老年衰弱糖尿病患者。

3.1.2 衰弱与日常生活能力 失能是衰弱的主要不良结局之一。衰弱可能是一种健康和失能的中间状态。IADL关注人在特定环境中自力更生的能力。本研究结果显示，IADL评分是老年住院患者发生衰弱的影响因素，与国外研究结果一致[12]。衰弱老年人有较高的失能风险，鼓励老年人适当活动、制定针对衰弱老年人的运动干预措施可以预防失能、维持身体功能。

3.1.3 衰弱与HGB 贫血会降低红细胞携带氧的能力，引起组织缺氧并导致许多不良后果，包括有氧运动能力下降、肌肉力量下降、认知障碍、疲劳程度增加，而这些也能增加老年人发生衰弱的风险。与增龄相关的慢性炎症也可能是衰弱和贫血的共同病理生理学机制[13]。RÖHRIG[14]发现基础疾病和炎症可以导致慢性炎症性贫血，这是老年人最常见的一种贫血类型。因此，在初级卫生保健中需对贫血有足够的重视，找出贫血的病因并及时纠正，从而预防衰弱的发生。

3.1.4 衰弱与hs-CRP 随着年龄增长，体内会产生全身低度炎性反应，促炎因子如白介素（IL）-6、hs-CRP、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平升高等。衰弱和全身低度炎性反应均与增龄相关，均能导致一系列负性临床事件[15]。hs-CRP能促进蛋白质水解和抑制蛋白质合成，从而使骨骼肌含量下降，参与衰弱的发生发展。衰弱老年人抗体的产生、T细胞和线粒体活性显著降低，氧化应激反应产物增加，最终导致血清炎性因子水平升高[16]。

3.2 营养不良的评估 目前国内越来越多的学者关注到社区老年人营养状况的评估，LIN等[17]研究结果显示，社区老年人营养不良患病率为1.3%。已有临床研究证实营养不良或有营养不良风险与许多负性临床事件相关[18]。然而，这些研究并不是由全科医生完成的，其多数来源于高等院校的公共卫生学院、大型三甲医院的营养科和老年医学科、疾病控制中心。部分全科医生对营养状况评估的认识仍停留在BMI、Alb、TG、TC等传统营养指标，缺乏针对老年人整体营养状况评估的系统学习，未能认识到营养不良会降低老年人生活质量，影响疾病预后。全科医生作为居民健康“守门人”，应当增强自身对老年人营养状况评估的认识，以便更好地对老年人进行营养健康教育，管理其健康。

3.3 衰弱与营养不良的相关性 衰弱和营养不良属于老年人常见的老年综合征，且二两者有重叠的病理生理学机制，均能引起一系列负性临床事件。本研究结果显示，营养不良是老年住院患者发生衰弱的影响因素，FRAIL量表评分与MNA-SF评分具有明显的相关性，与相关研究结果一致[19]；分析其可能原因为衰弱和营养不良的评估均包括无意识的体质量下降，营养不良可能会降低骨骼肌质量，增加骨质疏松症、骨折、跌倒等风险，而这些均能促进衰弱的发展。同样，衰弱老年人更容易出现咀嚼和吞咽困难、食欲不振等影响食物摄入的问题。两者的共同作用对老年人的健康衰老产生极大威胁。

本研究结果显示，衰弱与一些传统营养指标相关，如年龄、HGB、Alb。蛋白质-能量稳态是健康衰老的主要决定因素。HEBELER等[20]研究发现，Alb是唯一与经导管主动脉瓣置换术后1年死亡风险显著相关的衰弱标志物。蛋白质和能量摄入不足、疾病状态下消耗增加、体力活动减少等均能引起血清Alb水平下降，导致骨骼肌含量下降。

目前认为营养不良是衰弱可改变的危险因素之一，许多研究表明，适当的营养干预可预防甚至逆转衰弱[21]。充足的蛋白质和能量摄入能减少骨骼肌含量下降和促进蛋白质合成。当增加每日蛋白质和能量摄入量[22]、坚持地中海饮食[23]时，衰弱的发生风险明显下降。有研究显示，营养补充剂能改善衰弱患者的握力和椅子坐-站时间[24]。因此，充足的蛋白质和能量摄入、健康的膳食模式能降低衰弱发生风险。

3.4 老年人社区筛查衰弱的意义 近年来，国家多次出台发展社区医疗卫生服务体系的相关政策，鼓励社区居民首诊在社区。老年人是初级卫生保健的重点人群，全科医生是初级卫生保健者的重要组成部分，也是居民健康的“守门人”。全科医生能对社区老年人进行全程性、持续性、细化性、综合性的健康管理，实现早发现、早诊断、早治疗疾病，减少疾病并发症的发生，降低住院率和死亡率。目前社区的健康管理多侧重社区老年人冠心病、糖尿病、高血压等慢性疾病的管理，而对衰弱和营养不良在健康管理中的重要性和危害性认识不足。营养不良是衰弱可改变的危险因素之一，若能在初级卫生保健中及早识别并干预，有可能延缓甚至逆转衰弱，从而更好地维护或改善老年人功能状态和抵抗外界压力，减少负性临床事件和降低医疗费用。因此，全科医生在关注疾病本身的同时，也应对衰弱和营养状况引起重视，掌握评估衰弱和营养不良的方法，识别衰弱前期和有营养不良风险者，及时采取合适的干预措施，必要时可寻求老年科专科医生的帮助。三级综合医院老年科与社区卫生服务中心联合的工作模式能对医疗资源进行更好地整合和利用，这可能是促进老年人整体健康的有效方式之一。

3.5 局限性及展望 本研究为单中心、横断面研究，且样本量较小，由于研究样本的客观限制，因此研究结果可能仅适合老年住院患者，未来希望选取社区老年人为研究对象，进行多中心、前瞻性研究，并希望能够获取更多的信息以适用于社区老年人衰弱和营养状况评估，更好地维护老年人的功能状态，提高老年人生活质量，实现健康老龄化和积极老龄化。

综上所述，衰弱前期患者约占老年住院患者的一半，值得引起重视；糖尿病、营养不良、日常生活能力、HGB、hs-CRP是老年住院患者发生衰弱的影响因素，且其衰弱和营养状况明显相关，因此临床若能及早识别老年住院患者的衰弱和营养不良状况并进行适当的营养干预则可能对改善老年人生活质量、促进老年人健康衰老有积极作用。

作者贡献：王湾湾进行文章的构思与设计，统计学处理，结果的分析与解释，撰写论文；李园园和石小天进行数据收集、整理；马清进行研究的实施与可行性分析，论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。