基于两水平方差成分模型的家庭医生签约服务费对家庭医生诊疗行为和患者医疗费用的影响研究

景日泽，来晓真，冯黄于飞，方海

2016-06-06，国务院原医改办、原国家卫生计生委等七部门共同发布的《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号） （《通知》）提出，在全国实行家庭医生签约服务，并强调健全签约服务收付费机制，各地合理确定签约服务费［1］。2018年，国务院发文提出签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，可用于人员薪酬分配［2］。签约服务费成为家庭医生的一项重要经济激励，而卫生人员的绩效就取决于其能力（如医学知识和技术水平）和所面临的激励［3］。签约服务费是增加家庭医生总体收入和经济激励的一项有力措施。

国家卫生健康委员会推荐了5种家庭医生签约服务模式［4］，其中上海、厦门和杭州市是以城市全科医生为主的签约服务形态，实施主体为社区卫生服务中心；安徽定远县和盐城市大丰区是乡村地区以乡村医生为责任人的家庭医生服务形态，实施主体为村卫生室［5］。《通知》中建议家庭医生签约服务费一般由各级政府财政投入、医保基金或新型农村合作医疗基金及居民个人承担［1］。厦门市签约服务费（每人每年120元）由居民个人、医保基金和基本公共卫生服务经费（财政支付）共同承担［5］。杭州市签约服务费（每年每人120 元）由市、区财政承担90%，个人承担10%［6］。在上海市长宁区，签约服务费由医保承担［6］。北京市原则上尚未实施家庭医生签约服务费政策，但是部分社区卫生服务中心也在做出尝试。所以本研究选择国家推荐的5种模式中的3种城市模式（上海、厦门和杭州市，三地都有签约服务费，但是筹资来源不同），以及实施家庭医生签约服务但是原则上没有实施签约服务费发放政策的北京市作为主要研究地区。研究表明，对于卫生人员，不同的补偿机制会影响卫生费用、卫生服务提供的数量和质量［7］；另一项研究表明，医生的经济激励会明显提高3%的服务供给和2%的偿付率［8］。中国针对家庭医生签约服务费实施情况的研究多局限于政策研究和文献梳理［9］，鲜有实证研究。所以，本研究分析家庭医生签约服务费的实施对家庭医生诊疗行为的影响，包括服务数量、平均服务时间和接诊患者费用等，为下一步家庭医生签约服务制度的完善提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究的数据来源是国家自然科学基金项目“基于医生代理理论的家庭医生签约服务及效果研究”调查项目。项目组于2019年7—9月分别于厦门市（5家）、杭州市余杭区（5家）、上海市长宁区（10家）、北京市西城区和房山区（7家）共选择27家社区卫生服务中心进行现场普查，对所有调查当天在岗家庭医生进行问卷调查，问卷内容主要包括家庭医生个人基本情况和工作环境基本特征、激励机制及家庭医生签约相关的认知和行为三部分内容。家庭医生的纳入标准：（1）有执业医师资格证，必须参与家庭医生签约服务；（2）必须直接面对患者，参与患者的诊断、处方、治疗和回访等，以门诊为主要诊疗方式；（3）平均每周至少接待20名患者，平均每周接待患者不少于2 d。本研究共发出问卷420份，收回问卷405份，有效回收率为96.4%。纳入者均对本研究知情同意，并签署知情同意书。同时，将问卷与各社区卫生服务中心的信息系统相匹配，获得纳入研究的405位家庭医生在2019年6月份接诊患者的总医疗费用和人均费用。

1.2 变量选择 本研究的因变量主要包括三部分：家庭医生的服务数量、平均接诊时间及接诊患者的费用指标。选择家庭医生每日接诊数和每日转诊数作为数量指标；平均接诊时间可以间接作为质量指标；费用指标包括家庭医生接诊患者1个月内的总费用及人均费用（由于费用指标不符合正态分布，在分析过程中取对数值）等。主要研究变量为平均每月家庭医生的签约服务费占收入的比例（签约服务费占比），为多分类变量（＜10%、10%～20%、＞20%～30%，＞30%），这个变量的计算方式为家庭医生平均每月获得的签约服务费与平均的月收入的比值。在平均月收入一定的情况下，签约服务费占比越高意味着其因为签约服务获得的经济激励越高。同时，控制家庭医生的平均月收入、是否为团队长、能力指标（教育和职称）、编制及个人社会特征（年龄、性别、婚姻状况）等。

1.3 统计学方法 多水平数据或具有多水平层次结构的数据是多水平统计模型发展和应用的基础。此类数据的特征是因变量的分布在个体间不具备独立性，而存在地理距离内、行政划区内或特定空间范围内的聚集性［10］。多水平分析方法可以将传统模型中的随机误差项分解到与数据层次结构相对应的水平上，从而使得个体的随机误差更纯［11］。家庭医生的诊疗行为除了与自身个体的基本特征有关，还与所在的基层医疗卫生机构的管理制度、服务规模，以及所在地区的卫生政策、经济条件等相关。因此，家庭医生诊疗行为的分布在个体间不具备独立性，存在地区和机构的聚集性。本研究首先采用无条件三水平模型（水平1：地区；水平2：社区卫生服务中心；水平3：家庭医生），即零模型，来判断地区水平、机构水平和个体水平造成家庭医生服务诊疗行为变异的贡献程度。在对家庭医生诊疗行为变量的聚集性进行诊断检验后发现，若在特定显著性水平（α=0.05）下，模型检验结果不显著，结合组内相关系数（intra-class correlation coefficient，ICC）较小［12］，所有因变量在地区水平不存在聚集性；继续采用无条件两水平回归模型判断后发现，家庭医生平均接诊时间在机构间不存在聚集性，适合多元线性回归模型，其余变量适合两水平模型。所以本研究中针对社区卫生服务中心家庭医生签约服务费占比对家庭医生日接诊人数、日转诊人数、月接诊患者总费用和接诊患者次均费用均运用两水平方差成分模型分析，对接诊时间采用多元线性回归模型分析。另外，本研究呈正态分布的计量资料以（±s）表示，呈非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，计数资料以相对数表示。单因素分析采用方差分析或者非参数Kruskal-Wallis H检验，两两比较采用Bonferroni 法（正态分布计量资料）和Nemenyi法（非正态分布的计量资料）进行分析。本研究运用Stata 16.0软件进行数据统计分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 家庭医生基本情况 （1）家庭医生共405名，其平均月收入为（9 640±3 290）元，上海市长宁区的家庭医生收入最高，为（11 790±2 830）元，杭州市余杭区家庭医生收入最低，为（7 790±2 660）元；签约服务费占比＜10%的家庭医生占总人数的41.2%，＞30%的只占总人数的16.8%，其中上海市长宁区签约服务费占比＞30%的家庭医生占长宁区总家庭医生数的43.5%，而北京市接近95%的家庭医生获得的签约服务费占比不足10%；纳入研究的家庭医生中54.8%是团队长，调查人员中杭州的团队长比例最高，为85.9%，上海市长宁区最低。（2）405名家庭医生的平均年龄（39.2±8.8）岁；男性占总人数的35.1%；85.7%的家庭医生处于在婚状态；本科学历达到75.1%，其中上海市长宁区本科及以上学历最高，达到97.1%，厦门的研究生学历占比最高，为26.5%；中级职称占比达到55.3%，但是副高级及以上职称的家庭医生占比较少，仅为16.1%，其中仍然是上海市长宁区的中级及以上职称占比最高；92.3%的家庭医生有编制。（3）家庭医生的每日接诊数为（63.8±28.6）人，每日转诊数的中位数为2人；医生每次接诊的平均接诊时间为（7.2±4.4）min；医生接诊患者的月总医疗费用的中位数为15.5万元，次均医疗费用的中位数为173.6元，其中杭州市余杭区最低，北京最高（见表1）。

2.2 不同签约服务费占比的家庭医生诊疗行为和患者费用的比较 签约服务费占比不同的4组家庭医生每日接诊数、每日转诊数、平均接诊时间、月接诊患者总费用、接诊患者次均费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两两比较发现，签约服务费占比＞30%的家庭医生每日接诊数高于其他3组（P＜0.05）；签约服务费占比＞30%的家庭医生每日转诊数只比签约服务费占比为10%～20%组高（P＜0.05）；签约服务费占比＞30%的家庭医生平均接诊时间短于＜10%组和10%～20%组（P＜0.05）；签约服务费占比＞30%的家庭医生月接诊患者总费用、接诊患者次均费用高于其他3组（P＜0.05，见表2）。

2.3 签约服务费占比对家庭医生诊疗行为和接诊患者费用的影响

2.3.1 签约服务费占比对家庭医生服务数量的影响 以家庭医生每日接诊数为因变量（赋值：以实际值纳入），运用两水平方差成分模型进行分析发现，签约服务费占比＞30%的家庭医生与＜10%组相比，每日接诊数增加14.68人（P＜0.01）；是团队长身份的家庭医生每日接诊数比普通家庭医生多9.84人（P＜0.01）；中级职称的家庭医生每日接诊数较初级及以下职称的每日接诊数多7.30人（P=0.02）。以家庭医生每日转诊数为因变量，运用两水平方差成分模型进行分析发现，签约服务费占比10%～20%的家庭医生与＜10%相比，每日转诊数减少0.84人（P=0.01，见表3）。

表1 不同地区家庭医生个人特征和诊疗行为描述性分析Table 1 Descriptive analysis of individual characteristics and treatment behaviors of family physicians from different regions

表2 签约服务费占比不同家庭医生诊疗行为和患者费用比较Table 2 Univariate analysis of family physicians' treatment behaviors and patients'expenses by contracted service fee as a percentage of total monthly income

2.3.2 签约服务费占比对家庭医生平均接诊时间的影响以每个家庭医生的平均接诊时间为因变量（赋值：以实际值纳入），应用多元线性回归模型进行分析，研究结果表明，签约服务费占比＞20%～30%的家庭医生组与占比＜10%组相比，对待患者的平均接诊时间约少1.96 min（P=0.01），签约服务费占比＞30%组与占比＜10%组相比，平均接诊时间减少2.66 min（P＜0.01，见表4）。

2.3.3 家庭医生签约服务费占比对接诊患者费用的影响因为每个家庭医生月接诊患者的总费用和次均费用不是正态分布，所以本研究将接诊患者的月总费用和次均费用取对数值，并将其作为因变量，运用两水平方差成分模型进行分析。研究结果表明，签约服务费占比10%～20%、＞20%～30%和＞30%的家庭医生组与占比＜10%组相比，月接诊患者的总费用分别增加32%（P=0.01）、36%（P=0.02）、53%（P＜0.01）； 是 团队长的家庭医生接诊患者月总费用高于普通家庭医生（P=0.02）。以接诊患者次均费用的对数值作为因变量，研究结果表明，签约服务费占比10%～20%的家庭医生组与占比＜10%组相比，接诊患者的次均费用增加13%（P=0.02）；签约服务费占比＞30%的家庭医生组与占比＜10%组相比，接诊患者的总次均费用增加22%（P=0.01，见表5）。

表4 家庭医生签约服务费占比对平均接诊时间影响的多元线性回归分析Table 4 Multiple linear regression analysis on the impact of family physicians' contracted service fee as a percentage of the total monthly income on the average service time per patient

表3 家庭医生签约服务费占比对每日接诊数和每日转诊数影响的两水平方差成分模型分析Table 3 The impact of family physicians' contracted service fee as a percentage of the total monthly income on the number of visits and referrals per day based on two-level variance component model

3 讨论

3.1 本研究的主要发现 本研究发现，家庭医生签约服务费占比提高有助于其服务数量的增加，具体而言，签约服务费占比达到30%以上的家庭医生每日接诊数相较于签约服务费占比不及10%的家庭医生大约多15人；签约服务费占比10%～20%的家庭医生每日转诊数相较于签约服务费占比不及10%的家庭医生大约减少1人。签约服务费占比越高，其接诊平均时间越短，签约服务费占比达到30%以上及＞20%～30%的家庭医生的平均接诊时间相较于签约服务费占比不及10%的家庭医生分别大约少2.7 min和2.0 min。签约服务费占收入比例越高，其接诊患者的总费用和次均费用也在升高。

3.2 提高家庭医生签约服务费占收入比例能提高医生积极性，并有利于分级诊疗 卫生人员能否发挥好作用取决于两个方面：一方面是卫生人员的技术能力，包括知识、技能和专业经验，即是否能做事；另一方面是卫生人员在技术能力一定的情况下的努力程度，即是否愿意做事，两者缺一不可［13］。激励机制主要激发卫生人员的努力程度，从而影响卫生人员诊疗行为，卫生人员诊疗行为会影响卫生服务产出［3］。本研究重点探讨的是在基层医疗卫生机构中家庭医生的诊疗行为，建立有效的激励机制能够有效提高家庭医生工作的主动性和积极性。研究结果显示，签约服务费占比超过30%的时候，每日接诊数相比于签约服务费占比不足10%的家庭医生多约15人。家庭医生签约服务费的实施首先提高了家庭医生的总收入；其次在家庭医生按人头付费的支付方式上进行了探索，中国家庭医生签约服务中鼓励对家庭医生采用按人头付费的方式进行补偿，但是目前中国家庭医生并没有采用按人头付费方式（传统意义的按人头付费是家庭医生仅获得人头费，医疗服务并没有额外补偿）。

表5 家庭医生签约服务费占比对接诊患者费用影响的两水平方差成分模型分析Table 5 The impact of family physicians' contracted service fee as a percentage of the total monthly income on patients' medical expenses based on two-level variance component model

家庭医生签约服务是实现分级诊疗的有力推手，但是在中国，患者可以自由选择首诊地点［14］，家庭医生签约服务的重要目的是强化基层医疗卫生服务网络功能，促进基层首诊、分级诊疗。研究结果显示，增加签约服务费占比，每日转诊数在下降，可能的原因是：首先，实行家庭医生签约服务后，居民可以获得更高质量、更好连续性及综合性的服务［15］，居民就有更强的基层就诊意愿；其次，在得到激励后，家庭医生也更愿意提供连续性的服务，并有意愿把患者留在基层。

3.3 家庭医生签约服务应平衡好服务数量和质量的关系 研究结果显示，提高家庭医生签约服务费比例，家庭医生的服务数量在增加，但是每个患者的平均服务时间在下降。本研究用平均服务时间代表服务质量，在中国基层医疗卫生机构，每天工作的时间是固定的，一般为8 h，当服务数量增多时，平均每个患者的服务时间将会减少。美国的一项研究证明，当家庭医生有2 500名签约患者时，需要每天工作10.6 h才能完成这些患者的规范化治疗［16］。当家庭医生或者全科医生服务数量过多时，其医疗质量也会有所下降［17］。在推行家庭医生签约服务的时候，一定要注重医疗服务质量。一项综述也表明，并没有确切的研究证据能够证明对基层医生的经济激励能够提高其医疗服务质量［18］。目前，中国实施家庭医生签约服务费的地区，在发放家庭医生签约服务费的时候，也不是仅依据签约居民的数量，其服务质量也是重要的参考依据。例如上海市长宁区，以家庭医生为单位，按每一位家庭医生签约人群为计算基数，将约束性指标作为考核依据，根据考核结果拨付签约服务费。约束性指标包括服务数量和服务质量两个方面。有效签约服务协议的对象需要符合的条件是：具有完善的健康档案，针对健康人群和亚健康人群，提供个性化健康评估与指导，在家庭医生处的首诊率不低于50%；针对患者，在家庭医生处接受“防治一体化”服务，在所属社区卫生服务中心的家庭医生首诊率、定点就诊率、预约门诊率均不低于50%。服务质量也有相应的技术性依据［7］。所以中国在推行家庭医生签约服务的时候，要平衡好家庭医生服务数量和服务质量的关系，签约服务费的发放一定要与其服务质量挂钩。

3.4 继续推进构建家庭医生的费用“守门人”机制家庭医生的作用是居民健康和费用的双重“守门人”，家庭医生就是通过这种“守门人”机制来限制患者对专科医生服务的使用和控制总体医疗费用［19］。本研究结果显示，签约服务费占比越高，其接诊患者月总费用就越高，这主要是因为中国目前没有在基层医疗卫生机构实施按人头付费机制，家庭医生签约服务费的发放主要依据其签约人数，签约服务费占比高也就意味着签约人数多，接诊的人数也会增加，但是医生收入的大部分还是来源于按项目付费的医疗收入，按项目付费的支付方式必然会造成患者的费用增高，所以接诊患者的总费用会提高。另一方面，签约服务费占比提高，其接诊患者的人次均费用也相对较高，但是这并不能得出家庭医生的实施不利于费用的控制的结论，因为本研究中只有患者在社区卫生服务中心的就诊费用，可能其人均医疗总费用在下降，也就意味着二、三级医疗机构的费用可能会下降。所以，未来家庭医生的补偿方式必然要进行改革，逐步施行医保按人头付费机制，要求家庭医生与患者签约，家庭医生承担居民健康和卫生费用“守门人”的角色来限制患者对专科医生服务的使用和控制总体医疗费用，例如美国健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）采用严格按人头付费的健康管理模式。

3.5 本研究的局限性 由于人力和时间有限，本研究只对中国城市的具有代表性的家庭医生签约服务模式进行了研究，尚没有对农村地区的家庭医生签约服务开展相关研究，为确保研究结果更具有普适性，未来可对农村地区的家庭医生签约服务进行研究，以全面了解家庭医生签约服务费对家庭医生行为的影响。另外，家庭医生的收入主要源于固定工资和绩效工资，其中多地将签约服务费纳入绩效工资总额，所以基层医疗卫生机构的内部绩效考核或者家庭医生的绩效收入会对医生行为造成较大影响，这在未来的研究中应重点考虑。

作者贡献：景日泽、方海负责文章的构思与设计；来晓真、冯黄于飞进行资料的收集与整理；景日泽负责结果的分析和解释，并撰写论文；方海进行论文的修订，负责文章的质量控制与审校，监督管理。

本文无利益冲突。