基于医生代理理论的中国家庭医生签约服务发展策略

方海

建立和完善分级诊疗制度是我国当前医改的主要目标之一［1］。实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好地维护人民群众健康的重要途径。家庭医生主要在基层承担预防保健常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。家庭医生以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向，提供长期签约式照顾［2］。患者-医生可以看作一种委托-代理（principle-agent）关系，患者是委托方，医生是患者的代理人［3］，医生代理理论（physician agency）是研究医生行为的经济管理学理论［4-5］。家庭医生签约服务，就是将患者与家庭医生之间的委托-代理关系以合同的形式加以规范，所以本文重点阐述医生代理理论在中国家庭医生签约服务中的应用。

1 家庭医生签约服务与医生代理理论

1.1 家庭医生的定位与重要作用 医生经过长期严格的医学培训，无论在患者健康状况还是治疗方案上，医生比患者均拥有更多的医疗信息，这种信息不对称使医生获得非常多的主动权，患者一般比较被动接受医生的决定，医生就拥有了一定的市场力量。患者行为不仅不能限制医生，而且受到医生行为的控制。在家庭医生签约服务中，家庭医生与其签约患者就是这样的一种关系，签约患者可以自由地选择自己的家庭医生对自己的病情进行长期的、有针对性的治疗，但是家庭医生与签约患者相比依然存在着信息不对称。

医疗保险作为一种风险承担机制（但不是在医疗质量上），承担了患者和医生之间第三方的角色。患者拥有医疗保险后，由于其支付医疗服务的边际价格（患者自付部分）明显降低，患者本身会加大医疗卫生服务需求，造成卫生费用快速增长。医疗保险为了控制费用，就要改革按项目付费（fee for services）的医生补偿方式，尽量少地使用按项目付费，改用按人头付费（capitation）、按病组付费（diagnosis related groups，DRGs）、总额预付（global budget）等［6-8］。在基层医疗卫生机构中，对家庭医生服务的医保支付方式应该着重推行按人头付费机制，并且有可能要求家庭医生与患者签约，家庭医生承担“守门人”的角色来限制患者对专科医生服务的使用和控制总体医疗费用，并且采用严格药品目录政策来降低药品费用［9-10］。那么家庭医生的行为也会针对医疗保险公司政策进行改变，补偿方式途径和资本获利数额指导了医生在医疗卫生市场的资本投资和医疗生产决定［4］。作为激励机制的医生补偿方式（payment mechanism）决定了医生治疗手段、花费时间仔细诊断、给予住院等行为。没有医生的发起和同意，处方、检查和其他医疗服务都无从谈起。所以医生（本研究的家庭医生）在医疗卫生服务市场（家庭医生主要在中国基层医疗卫生机构）承担着重要的角色，对医疗卫生服务市场运行影响巨大［11］。

1.2 医生代理理论 患者-医生是一种委托人和代理人的关系，家庭医生签约将这种委托-代理关系以合约的形式加以规范，也就形成了一种正式的契约关系。医生代理理论是经济学领域中研究医生行为的经典模型，重点是在医疗保险及其补偿方式和药品政策等条件下研究医生行为、激励机制和诊疗质量等［4］。

早期关于医生行为的研究中，FUCHES［12］发现控制其他因素后增加外科医生的数量，医疗服务价格反而会提升，被称为医生的“目标收入”理论。目标收入解释了对处于相对困难中的医生而言，收入不仅是主要的而且是唯一需要解决的问题。进入20世纪80年代，美国的医疗服务价格有了一定的限制，这种情况下发现医疗服务价格降低反而会导致医疗服务供给的提高［13］。医生的收入也就等于服务的数量和服务价格的乘积。但是医生的收入不仅来源于一项服务的数量和价格。用方程表示为（T为医生的总收入，q为服务的数量，p为服务的价格）：

T=p1q1＋p2q2＋……＋pnqn

这种情况下，当减少p1，由于有其他服务，这项服务所对应的服务数量不一定提高。所以之后在EVANS和MIGUIRE等建立一个研究医生行为的新模型，即是医生的效用（U）主要来源于自己的净收入（Y）和患者的健康（B），可以用方程表示为：

U=Y+αB。该公式中α是衡量医生代理的一个指标，也是医生代理理论的由来，不同的支付方式会引起这个代理产生不同的效应，这在后边的系列文章中有进一步的分析。

但是患者-医生这种委托-代理关系有其特殊性，主要原因在于没有能力将最终的治疗结果或者治疗质量用合同形式加以明确，即在家庭医生签约服务中只能规定服务的范围和数量，并不能确定服务质量。在患者和医生的交易中，并不像在其他市场中医生可以直接告知患者价格，然后患者自行选择数量。传统的按项目付费中，许多患者都是直到缴费时才知道费用，非常少的患者会询问医生医疗服务的价格。医生一般会替患者决定医疗服务的种类和数量，但是医生更多地是从临床角度选择（如果不考虑医生自己的利润），一般不考虑价格和患者的支付能力。由于存在非常强的信息不对称性，患者一般比较被动地服从医生的指令，这就出现了医生诱导需求（physician induced demand）［14-15］，即患者需求曲线的平移，而不是在同一条需求曲线上的移动。如果家庭医生签约服务以国家政策推荐的人头付费的方式支付费用，家庭医生的收入和患者的费用会在一定范围内有所确定，也可以部分控制诱导需求的存在。同时，患者-医生关系也进一步地受到第三方（医疗保险）的影响，患者只需支付一定比例的费用，其他大部分由医疗保险方支付。由于患者个人支付的边际价格明显低于成本，患者在有保险支付的条件下其需求大大高于支付全部费用条件下的需求，这就是道德风险［16］。因此，医疗保险也会采取不同的补偿方式和药品政策来改变患者和医生行为，而家庭医生签约服务通常推荐采用按人头付费医疗保险支付方式，以便控制费用的增长，同时更加侧重预防性医疗服务（preventive care）的提供，有利于实现分级诊疗和双向转诊［17］。

2 医生代理理论基本模型在家庭医生签约服务研究中的运用

阿罗曾经指出医疗保险的问题是不能按照患者的健康状况来支付补偿费用。一个在理论上有效率的医疗保险合约应该是在患者生病时获得一定数额的补偿金，患者决定是否用这笔补偿金来购买医疗服务，这样可以解决患者的道德风险。医疗保险按照健康状况付费的机制在事前保护了患者生病后的金钱风险，事后也保持患者获得足够医疗卫生服务的激励。但是实际中这种医疗保险合约是不存在的，因为测量健康状况的成本非常高。另外由于医疗服务存在不确定性，医疗服务的质量也不能以合同的形式加以确定，所以医疗保险的支付方式一般以治疗数量（诊疗次数和住院天数）来确定。但是医生在医疗服务过程中投入了精力，这种精力可以理解为“为提高医疗服务质量而做出的努力”，这种质量或者“努力”一般也无法测量，在医疗保险合同中更加无法加以说明和规定。这种情况下就引起了信息不对称，不仅存在于患者-医生之间，也存在于医生-医保和患者-医保之间。现实情况中一般用医生的诊疗时间来代替医生的服务质量。这样，医生在医疗卫生服务生产中就有两种投入：数量和质量。医保仅仅按照数量加以补偿（例如按项目付费），但是患者是可以观测到医疗服务时间（暂且认为是质量的替代指标）和医疗服务的数量的。这样运用医生代理理论模型分析在实行家庭医生签约服务过程中家庭医生的一系列行为是可行的。

假设家庭医生签约的所有患者是同质的（如高血压患者），并且对自己的家庭医生是充分信任的；家庭医生和基层医疗卫生机构（如社区卫生服务中心）的目标是一致的，即基层医疗卫生机构就是众多家庭医生的合体，是一种组织形式。家庭医生是理性的，在一段时间内需要实现其效用最大化。由于存在着众多的家庭医生，但是基层医疗卫生机构的数量是有限的，而且每一个家庭医生的服务均不是同质的，这在经济学上形成了一种垄断竞争模型（monopolistic competition）。

家庭医生的效用（U）受到其利润（Y）和其签约患者总健康（B）的影响。假设R是家庭医生根据一定的医疗保险支付方式或者报酬支付方式获得的收入（即医院扣除成本后支付给医生的报酬），以及来自事业单位岗位薪酬制度的收入，这部分主要根据家庭医生的职称来决定，这部分收入用I来表示。家庭医生的利润是社区卫生服务中心业务收入在扣除成本后医生所得到的报酬。家庭医生的投入包括每一位患者的治疗数量（x）和每单位治疗的质量（e），质量可以用诊疗时间来代替，这在国际文献中做了证明［18-19］，e是每一位患者看一次家庭医生的时间长度，每一位患者的健康用b（x，e）表示。则医生每治疗一位患者的成本函数c（x，e），在一定时间内可以治疗n（x，e）位患者，所以医生的总成本C为：

C=c（x，e）×n（x，e）

因为合理的服务数量和好的服务质量可以吸引更多的患者，所以会影响患者数量，也就是在签约服务工作中会吸引更多的签约患者，签约患者增多的同时也意味着其每天接诊患者的增加。在一定的时间内（假如1 d），家庭医生治疗患者的总时间为T（例如医生工作的时间为8 h），家庭医生会尽量选择所有的时间进行医疗服务生产活动，所以接待患者的数量会有限，当医生的患者数量增加时，要么减少服务数量要么降低医疗质量。患者一旦发现医生提供的服务的数量和质量有所下降，就会去找其他家庭医生或者去其他基层医疗卫生机构就诊［20］。图1显示了医生最大化过程中对利润和患者健康的选择。

图1 家庭医生效用最大化的无差异曲线和预算线Figure 1 Indifference curve and budget line for maximizing the utility of family physicians

对于一个家庭医生，面对个人利润和患者健康，可以有不同的选择，其效用最大化问题包括以下4个方程：

（1）家庭医生的效用方程：U=U（Y，B）

（2）家庭医生的利润方程：Y=［R-c（x，e）×n（x，e）］+I

（3）患者健康的总方程：B=b（x，e）×n（x，e）

（4）医生的时间方程：T=x×e×n（x，e）

也就是，家庭医生的效用来源于其利润和签约患者的总健康情况；而家庭医生的利润则是其事业单位岗位工资和根据医疗保险某种支付方式得到的收入（医疗收入）减去医疗成本；家庭医生的签约患者的总健康为每个患者通过家庭医生提供的医疗服务的数量和质量而产生的健康收益乘以签约患者的数量；家庭医生的服务时间（代表医疗服务质量）可以表示为签约患者的数量乘以为每一位患者提供的卫生服务的数量以及每一项服务提供需要花费的时间。

根据家庭医生的偏好，对以上方程有如下一阶和二阶偏导数的假设：

家庭医生只能选择给每位患者提供治疗服务的数量x和每单位服务质量e，在追求效用最大化的同时，根据自己的偏好即家庭医生的效用函数的具体表现形式和医生的社会经济指标、地区差异来选择服务数量（x）和服务质量（e），从而家庭医生的利润（Y）和患者总健康（B）就确定了，医生的效用值（U）也就确定了。

3 以供方为视角的家庭医生签约服务未来的发展策略

笔者对中国家庭医生签约服务的研究进行综述后，发现家庭医生签约服务的研究多关注需方，尤其是签约服务的效果评价，较少研究展示作为供方的家庭医生在其中发挥的作用［21］。家庭医生签约服务实施过程中，不同的政策和内涵是否会影响家庭医生的行为，家庭医生行为改变是否会对患者健康和医疗费用产生影响，这些研究都较为缺乏。医生代理理论引入家庭医生签约服务的研究中，即当代理人效用最大化时家庭医生签约服务需要的政策变革（尤其是家庭医生经济激励机制的转变），因为家庭医生效用最大化也就意味着其收入和签约患者的健康最大化，这也是中国医改从供需两个角度想要得到的成果。

3.1 推动基层医疗卫生机构“按人头付费”的支付方式改革，首先落实签约服务费的发放 基层家庭医生的收入主要来源于两部分：（1）事业单位岗位工资；（2）基层医疗卫生机构根据“按项目付费”获得的医疗收入减去医疗成本之后的报酬。其中家庭医生的浮动性收入也主要来源于第二部分。如果按照目前的“按项目付费”方式，家庭医生会增加每一位患者的医疗服务数量，因为服务项目数量的增加对于医生来说并不会损害患者健康〔公式（8）〕；患者在接受医疗服务时所支付的边际价格明显低于医疗服务成本，所以患者有超出其支付全价时医疗服务数量的需求，出现患者的道德风险；道德风险的增加会增加家庭医生治疗每一位患者的治疗成本〔公式（6）〕；医生满足患者的需求，会有更多的患者来找其签约，则n也会增加〔公式（7）〕。也就是说如果继续对基层医疗卫生机构“按项目付费”，家庭医生的诊疗数量和每一位患者提供的服务都会增加。当医生的工作时间一定的情况下，增加服务人次，则每一位患者的平均诊疗时间会减少，则医疗质量可能会下降，假如再增加的医疗服务都是多余的情况下（不会提高患者健康，只会增加医生收入），增加医疗服务数量还有可能损害患者健康〔公式（8）〕。所以，在基层医疗卫生机构中，推荐医疗保险机构对家庭医生使用“按人头付费”的补偿方式。按人头付费是按照供方服务的人头数进行支付，这种支付方式要支付一个人在某个时期内可能会使用的所有服务的费用，是预付制的一种。按人头付费支付方式是规范基层医疗卫生机构供方行为、提高医保基金利用效率、缓解医疗资源配置扭曲和控制门诊医疗成本的重要手段［22-23］。但是目前在基层医疗卫生机构按人头付费的支付方式尚处在试点探索当中，不能一蹴而就，所以要以家庭医生签约服务为推手，推进签约服务费的落实和发放，增加家庭医生签约服务费，在医生原来收入两部分〔公式（2）〕的基础上增加了一部分收入，收入的提高确实能提高医生的效用。但是目前家庭医生签约服务费在中国实施地区以签约患者的数量为标准发放的较多，这可以变相看成是“按人头付费”。提高签约服务费，其实就是增加签约人数，这样不利于患者健康的提高，所以发放过程中要涉及服务质量的考核。家庭医生签约服务费是实行家庭医生签约服务、提升家庭医生效用的重要手段，也是一种在未实施“按人头付费”的情况下的一种家庭医生的激励机制。但是目前签约服务费从筹资到发放尚存在一些问题，例如从筹资方面来说：（1）筹资标准差异巨大，缺乏科学的测算标准，并且筹资标准过低，即便签约服务费不受绩效工资总额的限制，也很难调动家庭医生团队主动签约的积极性［24］；（2）具体的经费比例也鲜有省份明确［25］。从发放角度来讲：（1）有大量省份在基层医疗卫生机构中没有实施家庭医生签约服务费；（2）只有少数省份规定其“不纳入绩效工资和其他应得的奖补经费总额”，大部分省份签约服务费仍按照原有绩效分配制度执行［26］。基于以上分析，家庭医生签约服务费要进一步落实，提升筹资标准，并与医保支付挂钩，另外与紧密型医联体相结合，在医联体内探索医保支付方式的改革，为未来全方位的“按人头付费”的支付方式推进提供基础。

3.2 提高家庭医生的绩效收入，并与患者服务质量挂钩 根据家庭医生代理理论，家庭医生的效用值取决于自己的收入和患者的健康，并且两者存在一种“权衡”的作用，家庭医生收入的提高会增加医生的效用，但是当收入增加到一定程度的时候，收入增加给医生效用增加带来的边际效用会下降；同样患者的健康亦是如此，两者有一个平衡点就是医患双方获益的最佳位置（图1中医生效用最大化的无差异曲线和预算线的交点）。目前总体来看，基层医疗卫生机构中家庭医生的收入较低，医生要获得效用最大化，必然首先会通过自己的努力增加自己的收入［25］，这也符合有些学者提出的医生的“目标收入假设”。提高医生的收入，除了增加签约服务费的发放外，主要就是提高医生的绩效收入。绩效工资的政策设计中有绩效评价和考核机制的内容，但更多地基于服务数量而忽略了服务质量［26］。在家庭医生的绩效评价中考虑到患者的健康非常有必要，但是在现实工作中患者的健康不仅是由家庭医生所决定，并且健康的评价也比较困难，所以可以用一些其他指标来衡量，例如家庭医生的规范化管理的实施情况，第三方评价的签约患者的满意度等。所以在未来的家庭医生收入设计中要提高奖励性绩效收入的比例，并且将其发放与家庭医生的服务质量相挂钩。

本文无利益冲突。