互联网+IMB 模型在缺血性脑卒中病人主要照顾者护理中的应用

赵雅娜，谢仙萍，栗洁婷，李光玲，冯连芳，孔祥菡

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西白求恩医院；3.山西中医药大学

脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因[1]，其中缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%～80%[2]。约2/3 的脑卒中病人会遗留不同程度的功能障碍，严重影响病人生活质量[3]。我国80%以上的脑卒中病人在医院度过急性期后会选择回归家庭,并由其家属承担主要照顾任务[4]。但主要照顾者对脑卒中的基本知识、照顾技能等内容缺乏了解[5]，导致其照顾能力普遍较低，照顾负担较重[6]，长此以往，会对主要照顾者身心健康造成一定负面影响。因此，如何帮助照顾者提高照顾能力、产生积极照顾体验、减轻照顾负担是医护人员需要解决的问题。信息⁃动机⁃行为技巧(information⁃motivation⁃behavioral skills，IMB)模型是由Fisher 等[7]提出的一种行为改变理论,该理论认为知识是行为改变的基础，动机是促使行为改变的动力，而行为技能是行为改变的直接促发因素,完成行为改变,信息、动机、行为技能三者缺一不可。目前，IMB 模型已被应用于新婚夫妇情感生活[8]、疫苗接种[9]和艾滋病防控[10]等干预研究，并取得了良好效果。近年来,随着科技发展，基于互联网的医疗服务平台被越来越多医护人员用于慢性病病人的健康管理,有利于医疗资源利用最大化，也为病人提供了更加优质的医疗服务[11]。目前我国主要将IMB 模型运用于病人，且未与互联网技术联合应用。本研究基于互联网平台，以IMB 模型为框架为缺血性脑卒中病人主要照顾者制定个性化护理干预方案，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象1.1.1 纳入与排除标准 选取2019 年12 月—2020 年8 月在太原市某三级甲等医院神经内科住院的缺血性脑卒中病人主要照顾者为研究对象。病人纳入标准：①符合第4 届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准，经头颅CT 或MRI 证实为缺血性脑卒中；②年龄≥18 岁；③有主要照顾者；④出院后以家庭为康复场所；⑤病人入院时日常生活能力量表评分≤60 分。病人排除标准：合并其他严重疾病，如恶性肿瘤、心力衰竭、肾衰竭等。照顾者纳入标准：①为病人主要照顾者，为病人配偶、父母、子女、兄弟姐妹等；②在病人住院期间承担主要照顾工作（每天照顾病人时间≥4 h），出院后仍承担主要照顾任务；③年龄18～60 岁；④具有良好阅读理解和沟通表达能力；⑤知情同意，自愿参加研究；⑥有智能手机。照顾者排除标准：①已参加过相关培训；②有严重慢性病（恶性肿瘤、心功能衰竭、呼吸功能衰竭等）。本研究已获得医院伦理委员会批准，获得缺血性脑卒中病人和其主要照顾者知情同意。

1.1.2 分组方法 1 名不参与本研究设计及干预的科研人员应用随机数字表法产生随机编码，并将其放置于按顺序编码、密封、不透光的信封中备用，照顾者知情同意后研究者依次开启信封，根据随机编码代表的组别将82 位病人的照顾者分为对照组或观察组，对照组41 人，观察组41 人。为防止沾染，将观察组和对照组病人分别安置于不同病房。研究期间观察组有3 人失访，其中2 人所照顾病人在住院期间转院、1 人中途退出。对照组有2 人失访，均为所照顾病人在住院期间转院。最终共77 人完成研究。

1.1.3 一般资料

1.1.3.1 病人一般资料 观察组：男27 例，女11 例；年龄（62.50±12.02）岁；居住地：城市18 例，乡村20 例；婚姻状况：已婚36 例，未婚或离异2 例；职业：在职6例，离职或退休32 例；首次发病16 例，重复发病22 例；日常生活能力量表评分（48.03±7.93）分；付费方式：医保35 例，自费3 例。对照组：男26 例，女13 例；年龄（62.95±10.21）岁；居住地：城市20 例，乡村19 例；婚姻状况：已婚38 例，未婚或离异1 例；职业：在职7 例，离职或退休32 例；首次发病17 例，重复发病22 例；日常生活能力量表评分（47.69±8.18）分；付费方式：医保37 例，自费2 例。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.1.3.2 主要照顾者一般资料 观察组：男15 人，女23 人；年龄（43.87±11.35）岁；与病人关系：配偶10 人，子女22 人，其他6 人；婚姻状况：已婚35 人，未婚或离异3 人；职业：在职27 人，离职或退休11 人；文化程度：小学及以下4 人，初中9 人，高中及中专3 人，专科及以上22 人；每天照顾病人时长：≤8 h 者17 人，>8 h 者21人。对照组：男14 人，女25 人；年龄（44.54±11.56）岁；与病人关系：配偶12 人，子女21 人，其他6 人；婚姻状况：已婚35 人，未婚或离异4 人；职业：在职26 人，离职或退休13 人；文化程度：小学及以下4 人，初中11人，高中及中专5 人，专科及以上19 人；每天照顾病人时 长：≤8 h 者13 人，>8 h 者26 人。两 组 主 要 照 顾 者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预。入院后由责任护士对照顾者实施常规护理干预，主要内容包括疾病基本知识宣教、并发症护理、心理护理及肢体康复锻炼指导。出院后由责任护士通过电话或微信随访，解答照顾者疑问。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施互联网+IMB模型的护理干预。

1.2.2.1 成立研究团队 研究团队由2 名护理研究生、3 名具备5 年以上工作经验的责任护士、1 名神经内科医生、1 名康复治疗师、1 名网络工程师、1 名护士长、1 名课题负责人组成。护理研究生负责制定干预方案及基于互联网的电子宣教内容；责任护士负责与护理研究生共同制定基于互联网的电子宣教内容以及实施干预方案；神经内科医生负责疾病理论知识指导；康复治疗师负责康复技能知识指导及对团队成员进行1 次30～45 min 的康复技能培训；网络工程师负责互联网平台的设计与维护及对团队成员进行1 次30～45 min的平台使用方法培训；护士长负责研究的质量监督；课题负责人负责对团队成员进行1 次30～45 min 的IMB模型理论内涵、国内外研究进展及应用方法培训。培训结束后课题负责人对团队成员进行考核。

1.2.2.2 构建互联网宣教平台 由某软件开发公司与我院共同开发互联网宣教平台，分为医护端和用户端。①医护端：由医护人员使用其工号实名注册，分为病人信息、宣教中心、医患沟通、问题反馈4 个版块。在病人信息版块，医护人员可查看已注册病人个人信息、学习进度；在宣教中心版块，医护人员可上传宣教内容，包括文字、幻灯片、视频、漫画等形式；在医患沟通版块，医护人员可创建微信群，实现照顾者与医护人员间的有效互动；在问题反馈版块，医护人员可对该平台使用过程中发现的问题进行反馈。②用户端：由照顾者使用病人住院号实名注册，分为个人信息、宣教中心、医患沟通3 个版块。在个人信息版块，可注册病人个人信息、填写病人疾病情况，平台会根据所填病人信息推送与病人病情匹配的宣教内容；宣教中心版块又包括疾病基础知识、检查指导、护理指导3 个模块，病人或照顾者每周可获得推送的专业知识；在医患沟通版块，病人或照顾者可对疾病相关问题进行留言或加入微信群探讨。

1.2.2.3 实施基于互联网+IMB 模型的护理干预 采用线上与线下相结合的形式实施干预。①动机干预：线下由责任护士采用动机性访谈进行动机干预，分3次进行，每次15～30 min。第1 次访谈于病人入院第1天进行，采取共情等方式与照顾者沟通，了解照顾者情绪状态与心理需求，及时帮助照顾者疏解负面情绪，初步与照顾者建立信任关系；第2 次访谈于病人入院第2天进行，采用开放式提问的方式引发照顾者思考，纠正其对脑卒中认知的偏差，激发其对脑卒中知识的探索精神，让照顾者意识到掌握脑卒中相关知识的重要性；第3 次访谈于病人出院前1 d 进行，以“呈现矛盾”为原则协助照顾者认识现有或潜在的困难，与其共同商讨问题解决途径，采用追问细节的谈话技巧帮助照顾者思考，如通过提问“您是如何帮助病人穿衣服的？”让照顾者权衡掌握照顾技能的必要性。②信息干预：在互联网宣教平台进行信息干预，责任护士首先收集、归纳、总结照顾者对脑卒中知识的需求，确定缺血性脑卒中的危险因素、临床表现、药物管理、饮食指导、并发症预防、病情监测、二次预防、社会资源利用、心理支持等9 个主题；参考相关文献制作以视频、漫画、文字为载体的知识宣教作品，经研究团队成员审核后上传至互联网宣教平台，并在微信群通知照顾者观看；照顾者通过登录软件获取相关知识，研究团队成员每天查看照顾者学习进度并对照顾者疑问进行解答。每个主题的视频宣教作品时长为5～10 min，每周上传3 个主题作品，连续上传3 周。③行为技能干预：行为技能干预分为理论培训和实践操作。理论培训中，责任护士依据病人病情和照顾者照顾水平与照顾者共同制定个性化行为技能学习计划，主要内容参考《中国脑卒中早期康复治疗指南》[12]，包括良肢位体位摆放、床上体位转移、关节活动度训练、脑卒中病人早期站立、步行康复训练、肌力训练、语言训练、吞咽困难训练、并发症预防和日常生活能力训练10 个主题；由责任护士录制相关视频，经研究团队成员审核后上传至互联网宣教平台；照顾者通过登录软件获取相关知识，研究团队成员每天查看照顾者学习进度并对照顾者疑问进行解答。每个主题的视频时长为5～10 min，每周上传2 个主题作品，连续上传5 周。实践操作在每个主题理论培训结束后次日进行，康复治疗师和责任护士到病房查看照顾者实践操作情况，对照顾者正确的动作表示肯定与鼓励，纠正其不规范动作；每次实践操作前复习上次内容，使照顾者所学技能得以巩固。若病人出院，则通过微信视频方式进行。每次实践操作时间为15～30 min，每周2 次，连续5 周。

1.3 评价指标 ①综合照顾能力：在干预前、干预8周后，采用脑卒中照顾者综合照顾能力评估问卷进行评估，该问卷由王赞丽[13]编制，包含疾病相关知识、日常及疾病相关照顾技能、自我压力与健康管理、应对策略4 个维度，共35 个条目，各条目均采用Likert 4 级评分法（1～4 分）评分，总分35～140 分，得分越高表示照顾者照顾能力越强。问卷内容效度指数为0.97，问卷总体Cronbach′s α 系数为0.938。②照顾者获益感：在干预前、干预8 周后，采用脑卒中照顾者获益感问卷进行评估，该问卷由梅永霞[14]编制，用于测评主要照顾者获益感，包含个人成长、健康促进、家庭成长、自我获取4 个维度，共26 个条目，各条目均采用Likert 5 级评分法（1～5 分）评分，总分26～130 分，得分越高表示照顾者获益感水平越高。问卷各维度Cronbach′s α 系数为0.885～0.953,问卷总体重测信度为0.944。③照顾者负担：在干预前、干预8 周后，采用Zarit 照顾者负担量表（Zarit Caregiver Burden Interview，ZBI）进行评估，该量表由王烈等[15]进行汉化，包含个人负担和责任负担2 个维度，共22 个条目，各条目均采用Likert 5 级评分法（0～4 分）评分，总分0～88 分，得分越高表示负担越重。中文版ZBI 的Cronbach′s α 系数为0.87。

1.4 资料收集方法 由1 名对研究分组不知情的研究生采用统一指导语向照顾者介绍填写要求，问卷填写完毕后检查问卷填写质量，如有疑问，向照顾者核实。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 对资料进行统计分析，定性资料以频数表示，定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后脑卒中照顾者综合照顾能力评估问卷得分比较（见表1）

表1 两组干预前后脑卒中照顾者综合照顾能力评估问卷得分比较（±s） 单位：分

表1 两组干预前后脑卒中照顾者综合照顾能力评估问卷得分比较（±s） 单位：分

时间干预前人数38 39干预8 周后组别观察组对照组t 值P观察组对照组t 值P 38 39疾病相关知识13.79±3.12 14.82±3.76−1.309 0.195 25.37±4.89 20.31±4.13 4.907<0.001日常及疾病相关照顾技能33.97±3.92 35.49±3.78−1.725 0.089 47.97±4.08 40.97±5.19 6.567<0.001自我压力与健康管理9.95±1.31 9.95±1.29−0.005 0.996 13.82±2.03 11.92±1.37 4.797<0.001应对策略9.53±1.72 9.74±2.02−0.507 0.614 13.29±1.83 11.25±2.04 4.627<0.001总分67.24±6.44 70.00±8.34−1.625 0.108 100.45±8.49 84.45±8.53 8.187<0.001

2.2 两组脑卒中照顾者获益感问卷得分比较（见表2）

表2 两组脑卒中照顾者获益感问卷得分比较（±s） 单位：分

表2 两组脑卒中照顾者获益感问卷得分比较（±s） 单位：分

组别观察组对照组t 值P人数38 39干预前77.87±7.32 78.77±9.79−0.456>0.05干预8 周后86.63±7.38 80.41±9.89 3.132<0.05

2.3 两组主要照顾者ZBI 得分比较（见表3）

表3 两组主要照顾者ZBI 得分比较（±s） 单位：分

表3 两组主要照顾者ZBI 得分比较（±s） 单位：分

组别观察组对照组t 值P人数38 39干预前41.26±8.01 39.74±9.30 0.767>0.05干预8 周后32.45±8.53 37.64±9.13−2.579<0.05

3 讨论

3.1 采用互联网+IMB 模型进行护理干预可提高缺血性脑卒中病人主要照顾者综合照顾能力 本研究结果显示，干预后观察组脑卒中照顾者综合照顾能力评估问卷得分高于对照组（P<0.001），表明采用互联网+IMB 模型进行护理干预可提高缺血性脑卒中病人主要照顾者综合照顾能力，与陈莹等[16]研究结果类似。本研究以互联网为载体，为观察组照顾者提供全面而系统的脑卒中基础知识，成为其照顾病人的理论支撑；采用一对一动机性访谈方式使照顾者正视亲人生病的事实，鼓励其述说自身承受的压力，引导其思考疾病发生原因，激发照顾者责任感，以饱满热情扮演照顾者角色。IMB 模型强调信息、动机共同作用于行为技能可以更好地促使行为发生改变[7]。在行为技能方面，本研究从循证角度出发，结合病人疾病特点，采用线上理论培训、线下实践操作的形式帮助照顾者掌握疾病相关照顾技能和应对策略。而常规护理方式未注重信息、动机、行为之间的内在联系，往往忽视照顾者的照顾动机和心理感受，易使照顾者陷入焦虑、恐惧状态，难以很好地承担照顾任务[17]。此外，互联网+IMB模型干预将干预内容以视频、漫画等形式展示给照顾者，改变了以往乏味、单一的宣教形式，不仅极大地提高了照顾者的阅读兴趣，还使照顾者的学习不受时间和空间限制，提高了照顾者的专业知识水平[18]。

3.2 采用互联网+IMB 模型进行护理干预可提高缺血性脑卒中病人主要照顾者的获益感 本研究结果显示，干预后观察组主要照顾者脑卒中照顾者获益感问卷得分高于对照组(P<0.05)，表明采用互联网+IMB模型进行护理干预可提高缺血性脑卒中病人主要照顾者的获益感，与Fu 等[19]研究结果一致。照顾者获益感是指照顾者在照顾病人过程中感知到的益处[14]。当照顾者从积极角度看待照顾过程时，可使照顾者产生获益感，进而促进照顾者身心健康[20]。由于干预前缺乏脑卒中相关知识和应对技能，照顾者照顾过程往往是盲目、机械的，只是单纯地完成照顾任务，繁忙的照料工作使其不堪重负，难以产生获益感。在互联网+IMB 模型干预中，研究团队成员通过在互联网平台上传脑卒中病因、后遗症等相关知识引导照顾者反思自身存在的不良生活习惯，使其更加注重自身及家人健康；每次实践操作都增加了照顾者与病人的相处时间，使家庭成员间更加亲近、团结。同时，实践操作也提高了照顾者的照顾技能，使其感知到自身价值与成就感，进而产生获益感。

3.3 采用互联网+IMB 模型进行护理干预可降低缺血性脑卒中病人主要照顾者的照顾负担 由于脑卒中病人存在不同程度功能障碍，照顾者在长期照顾工作中会产生较大的心理压力和照顾负担，严重影响照顾者身心健康，也不利于病人治疗与康复。因此，关注照顾者心理健康状况，减轻照顾者心理压力和负担已成为全球公共卫生工作关注的重点[21]。本研究结果显示，采用互联网+IMB 模型进行护理干预能降低主要照顾者的照顾负担，与Karahan 等[22]研究结果相一致。责任护士在动机性访谈过程中以共情、化解阻抗等动机访谈策略鼓励照顾者表达自身感受，在言语间分析照顾者存在的心理负担及来源，与照顾者探讨问题的解决办法，给予照顾者心理支持，缓解其照顾负担。此外，已有研究显示，照顾负担与照顾能力存在相关性[6]，照顾能力越强，照顾负担越轻。本研究采用互联网+IMB 模型对照顾者进行护理干预，针对病人疾病特点和照顾需求，制定理论与实践相结合的个性化干预方案，提高了照顾者的照顾能力，减轻了其对出院后的担心和恐惧心理，减轻了照顾者负担。

4 小结

本研究采用互联网+IMB 模型对缺血性脑卒中病人的主要照顾者进行干预，采用理论与实践相结合、线上与线下相对接的形式对主要照顾者进行知识宣教、动机访谈和个性化技能指导，提高了主要照顾者照顾能力和获益感，减轻了照顾者照顾负担。