持续质量改进对降低机器人全膀胱切除术病人围术期低体温发生率的影响

陈国立，黄一乐，陈哲颖，周亚芬

上海交通大学医学院附属仁济医院,上海 200127

核心体温是指机体深部重要脏器温度，正常人核心体温为36.5～37.5 ℃。围术期低体温是指由于各种原因导致病人非计划性体温下降致使核心体温<36.0 ℃的现象[1]。围术期低体温发生率较高，影响因素众多，手术病人发生围术期低体温可能会导致病人术后复苏时间延长、疼痛、凝血功能异常、心律失常、切口感染等并发症[2]。根治性全膀胱切除术及尿道改流是治疗膀胱癌最有效方式，而机器人全膀胱切除术（RARC）代表了膀胱癌根治术最新技术和前沿水平，其给病人治疗带来了便利，但也存在病人高龄、手术时间长、二氧化碳（CO2）气腹时间长、特殊体位影响普通型号加温毯加温效果等问题，容易导致围术期低体温发生[3]。持续质量改进（CQI）是在全面质量管理基础上发展起来的，更注重过程管理、细节管理、环节质量控制的一种管理方法，它能够通过分析护理过程中存在的问题，提出针对性改进措施，从而提高护理质量[4]。本研究探讨了持续质量改进对降低RARC 病人围术期低体温及术后寒战发生率的影响，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年7 月—2020 年7 月于我院手术室行RARC 的病人216 例作为研究对象。纳入标准：意识清楚，无智力障碍；美国麻醉医师协会（ASA）分级为1 级或2 级；完全知情同意并自愿参加本研究。排除标准：存在全身麻醉禁忌证；存在明显心、肝、肾等疾病；存在精神、神经系统疾病；有甲状腺疾病及甲状腺手术史。采用随机数字表法将病人分为观察组（120 例）和对照组（96 例）。所有病人均为截石位。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究已经医院伦理委员会审查通过。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规护理措施，包括术前设定手术室温度为22.0～24.0 ℃，病人进入手术室后给予棉被保暖，对术中常规输注的液体、血液及冲洗液加温处理，术中使用平卧位全身型充气式加温毯并设定38.0 ℃大风量至手术结束，术后及时为病人穿衣盖被等。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上给予持续质量改进干预，具体措施如下。

1.2.2.1 成立持续质量改进管理小组 由护士长担任组长，成员共7 名，包括机器人手术专科组成员与手术病人体温管理人员。组长负责活动监督和指导，组员负责具体措施的安排与实施。

1.2.2.2 针对问题进行根因分析 回顾性分析2017年1 月—2017 年7 月于我院手术室进行RARC 的60 例病人资料，病人围术期低体温发生率为46.67%，术后寒战发生率为41.67%。病人围术期低体温及术后寒战高发原因包括环境因素（手术室环境温度过低）、病人因素（高龄、全身状况差、基础疾病多）、手术因素（手术时间长、麻醉时间长、CO2气腹时间长）、预防措施相关因素（术前预保温措施落实率低、平卧位加温毯与截石位手术不匹配、术中充气式加温毯模式调节不当）。1.2.2.3 制定质量改进措施 针对护理可调控的预防措施相关因素从3 个关键环节制定改进措施。①根据RARC 手术体位（截石位，双手固定于躯干两侧）选择膀胱截石位型身下充气式加温毯, 在不影响手术及消毒范围前提下，最大限度地增加热空气对流加温有效范围。②病人麻醉诱导前将充气式加温毯参数调至“38.0 ℃，高风速”模式，至少进行20 min 预保温。病人麻醉诱导后进行鼻咽温持续监测。③根据核心体温分段式调节充气式加温毯参数，即核心体温<36.0 ℃时调至“43.0 ℃，高风速”模式；核心体温为36.0～<36.5 ℃时调至“38.0 ℃，高风速”模式；核心体温稳定为36.5～<37.0 ℃时调至“38.0 ℃，低风速”模式；核心体温≥36.5 ℃且呈上升趋势时调至“Standby”模式；核心体温为37.0～<37.5 ℃时调至“Standby”模式；核心体温≥37.5 ℃且呈上升趋势时调至“Ambient”模式。

1.3 评价指标 观察病人麻醉诱导后即刻、诱导后30 min、诱导后1 h 和之后每小时直至病人出手术室前体温变化趋势以及出手术室前围术期低体温发生率与术后寒战发生率。①围术期低体温：即核心体温<36.0 ℃。用病人鼻咽温近似代表病人核心体温，鼻咽温测温导管深度为病人鼻翼到对侧下颌角距离，测量时间点为麻醉诱导后即刻、诱导后30 min、诱导后1 h及之后每小时直至病人出手术室前。②术后寒战：巡回护士在病人麻醉苏醒期进行测量，寒战等级根据Wrench 等[5]提出的 划分标准分为5 级，0 级为没有寒战；1 级为竖毛或（和）外周血管收缩或（和）外周青紫，但无肉眼可见寒战；2 级为仅1 组肌群颤抖；3 级为超过1 组肌群颤抖；4 级为全身颤抖。

1.4 统计学方法 采用SAS 9.4 以及Ri386 3.4.2 软件进行数据分析，定量资料服从正态分布时以均数±标准差（±s）表示，两组间比较使用t检验，定量资料不服从正态分布时以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，两组间比较使用非参数检验，多组间比较使用重复测量方差分析；定性资料以频数及百分比（%）表示，使用χ2检验比较组间差异。使用单因素Logistic 回归分析评估术中低体温潜在危险因素。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人体温变化趋势比较 两组病人核心体温均随时间呈先下降再上升趋势，其中对照组体温持续下降至诱导后3 h，而观察组仅下降至诱导后1 h，且从诱导后1 h 开始，观察组体温一直高于对照组。麻醉诱导后3 h 对照组围术期低体温发生率不再增加；麻醉诱导后1 h 观察组围术期低体温发生率不再增加。详见表2。

表2 两组病人体温变化趋势比较

2.2 两组病人围术期低体温和术后寒战发生率比较（见表3）

表3 两组病人围术期低体温及术后寒战发生率比较 单位：例（%）

2.3 持续质量改进与病人围术期低体温及术后寒战的相关性分析 通过单因素Logistic 回归分析围术期低体温及术后寒战发生的影响因素，探索持续质量改进与围术期低体温及术后寒战的相关性，结果显示：持续质量改进与围术期低体温及术后寒战发生相关，其余因素对围术期体温及术后寒战发生的影响无统计学意义（P>0.05）。提示持续质量改进是病人围术期低体温和术后寒战发生的保护因素。见表4。

表4 病人围术期低体温和术后寒战的影响因素分析

3 讨论

3.1 持续质量改进可有效降低RARC 病人围术期低体温及术后寒战发生率 持续护理质量改进是以全面质量管理为基础，注重过程管理、环节控制的管理方法，其优点在于将常规技术予以改进并根据临床需求及时变化，从而使护理更加规范化、标准化、制度化，保证各阶段护理质量[4]。本研究针对RARC 病人围术期体温管理成立持续质量改进管理小组，小组由护士长担任组长，成员包括机器人手术专科组成员与手术病人体温管理人员，明确了项目指导、项目监督、项目实施等责任，能够保证质量改进过程中各阶段工作质量，推动质量改进的平稳运行。研究期间针对RARC 病人围术期低体温发生率高的问题进行根因分析，明确手术室护理工作者可以着手进行干预的影响因素，如病人术前预保温落实率低、术中充气式加温毯模式调节不当等，并针对以上影响因素从落实病人术前预保温、选择截石位手术专用充气式加温毯及术中分段式调节充气式加温毯参数3 个关键环节制定整改措施，取得了良好效果，使RARC 病人围术期低体温和术后寒战发生率降低，表明科学、规范的持续质量改进能够有效降低RARC 病人围术期低体温及术后寒战发生率。

3.2 充分、有效地利用充气式加温毯是减少RARC病人围术期低体温及术后寒战发生的关键 充气式加温毯是安全、有效、使用广泛的主动加温方式[6⁃8]，本研究持续质量改进的3 项措施均与充气式加温毯的充分利用有关。充气式加温毯的工作原理是加热空气后通过对流或接触传导提高病人机体温度，减少病人热量丢失，维持病人核心体温处于正常范围。从其工作原理可以看出，充气式加温毯的有效加温面积与其提供的加温效果密切相关[9]。目前临床上广泛使用的多为平卧位全身型充气式加温毯，在膀胱截石位手术中使用平卧位充气式加温毯时有效加温面积只包含病人上半身，导致充气式加温毯加温效果下降。因此本研究选用膀胱截石位型充气式加温毯，与平卧位全身型充气式加温毯相比，其有效加温范围覆盖病人全身，加温效果更好。

3.3 术前预保温对减少RARC 病人围术期低体温及术后寒战发生具有重要意义 术前预保温是指在麻醉前采取主动保温措施对体表及外周组织给予20 min以上的预先保温。术前预保温可以使病人四肢和体表温暖并“储存”足够热量,降低核心温度与外周温度梯度, 减少甚至避免因热量再分布导致体温降低[1]。术前预保温是目前被证明的唯一可有效阻止麻醉诱导后l h 内病人核心温度降低的措施[10]。国内外手术病人体温管理指南均强调术前预保温对维持病人体温稳定具有重要作用，但我国手术病人术前预保温开展情况不容乐观，首先表现为术前预保温落实率低。章明阳等[11]调查了广东省85 所医疗机构发现，仅23 所(27.06%)医院手术室实施了预保温，其原因可能为：①手术室护理人员对病人术前预保温认知不足；②手术接台时间紧，手术医生配合度较差；③术前预保温装备配备不完善，尤其是在一级医院、二级医院等术前预保温设备严重缺乏[12]；④术前预保温的实施没有标准与规范，以往手术室护理人员在实施术前预保温时多根据自身经验，大多数手术室并无病人术前预保温标准操作流程。章明阳等[13]通过循证护理方式总结出包含病人术前预保温的设备选择、时机选择、温度选择和时长要求等条目在内的28 条循证护理证据，为临床护理人员在病人围术期体温管理提供了循证依据。手术室护理人员应重视术前预保温，从而减少病人围术期低体温及术后寒战等相关并发症发生，提升病人满意度。

3.4 分段式调节充气式加温毯参数有利于维持病人术中体温稳定 目前临床上广泛应用的充气式加温毯皆有不同温度设置和风速设置。陈晶晶等[14⁃15]研究表明，38.0 ℃更有利于维持手术患儿体温平稳，减少患儿炎症反应发生。而孙立群等[16]研究却表明，充气式加温毯使用的温度档越高（最高温度45.0 ℃），在维持婴幼儿术中体温恒定、降低低体温发生率、缩短麻醉苏醒时间等方面的效果越佳。可见，最佳温度和风速搭配尚未统一。Miller 等[17⁃19]研究表明手术病人麻醉诱导后体温变化会经历下降期、平台期和上升期，下降期在麻醉诱导后1 h 内，由于麻醉导致机体体温调节功能紊乱，机体产热减少，散热增加，热量从核心区域向四周散失，病人核心体温会快速下降1.0～1.5 ℃。随着手术进行，低体温激发内源性血管收缩以减少热量进一步散失，机体产热与散热重新达到平衡，此时病人体温进入平台期。随着手术完毕，机体组织暴露减少，体腔关闭，散热减少，机体产热大于散热，病人体温进入上升期。从手术病人术中体温变化规律可以看出，充气式加温毯固定的温度与风速搭配并不适用于整个手术过程，在病人体温快速下降时期需要充气式加温毯为病人提供大量热量，但是在病人体温稳定或上升阶段，继续为病人提供大量热量则可能导致病人出现体温过高，因此本研究在术中根据病人实时核心体温状况分段式调节充气式加温毯参数，有利于保证病人在体温快速下降期通过高温度和高风速充气式加温毯及时获得额外热量，在病人需要的热量减少时降低充气式加温毯的温度或者风速，在病人体温稳定或者处于上升期时加温毯处于待机状态，甚至当病人体温过高时可以开启加温毯降温功能。本研究结果表明，分段式调节充气式加温毯参数能够有效维持病人术中体温稳定，降低围术期低体温和术后寒战发生。

4 小结

持续质量改进作为一种科学、有效的质量管理方法，能够有效降低RARC 病人围术期低体温和术后寒战发生率，维持病人术中体温稳定，保障围术期病人安全。本研究样本量较小、手术方式较为局限，如何将持续质量改进方法运用到各种外科手术病人围术期体温管理是今后研究方向。