降低老年病人围术期肺部感染率的循证实践

曾倩怡，周丽金，张 敏*，李 蕊

1.北华大学护理学院，吉林 132013；2.上海市同仁医院

我国是世界上老年人口(≥65 岁)最多的国家。根据国家统计局2020 年统计年鉴数据显示，截至2019年，我国已有1.760 3 亿老年人，约占总人口的12.6%[1]。手术是老年肿瘤、髋骨骨折、严重骨关节炎等病人首选治疗方法[2]，而肺部感染是术后第二常见并发症，仅排在心血管并发症之后[2⁃6]。老年病人一旦发生术后肺部感染，其平均住院时间延长、花费增高，且≥70 岁病人死亡率增高[3]。吸入性肺炎是肺炎的重要类型，约占肺炎总体的18%，且病死率较高，为20%～65%[7]。老年人由于喉腔黏膜萎缩、变薄，喉部感知觉减退和咽缩肌活动作用减弱，极易发生吞咽障碍，造成食物和口水呛入呼吸道[8]，引起肺部感染，因此，围术期老年病人尤其需要注意吸入性肺炎的发生。目前我国气道管理护理的研究主要围绕重症监护室（ICU）机械通气危重病人[9]、人工气道病人[10]、气管切开病人[11]等展开，关于降低老年人围术期肺部感染率的护理权威文献较分散，尤其是在轻症手术老年病人气道护理方面，缺乏普适、可靠、有效、详细的证据。本研究以JBI 临床证据实践应用模式（Joanna Briggs Institute model of evidence⁃based healthcare）为理论框架[12]，通过检索降低老年人围术期肺部感染的最佳证据，并进行证据转化，旨在降低老年病人术后肺部感染率，提高老年病人围术期护理质量。

1 资料与方法

1.1 确定循证问题 我院收治的病人以老年人为主，老年病人术后肺部感染和误吸发生率较高。因此，本研究根据PIPOST 原则，将老年病人围术期肺部感染问题结构化，并确定相关循证问题。证据应用人群（population，P）：≥65 岁的外科老年围术期病人。干预措施（intervention，I）：基于循证的降低老年病人围术期肺部感染系列措施，包括术前评估、术中干预、术后干预以及健康指导。 应用证据的专业人员（professional，P）：外科医生、护士、麻醉师。结局指标(outcome，O)：老年病人肺部感染率、误吸率以及气管插管拔管时间。证据实施场所(setting，S)：一所区域医疗综合性医院，实际开放床位1 200 张，包括普外科及骨科病房、手术室、复苏室。证据类型（type of evidence，T)：系统评价、指南、专家共识等。

1.2 组建循证实践小组 循证实践小组由15 名成员组成，包括护理部主任1 名（为循证护理专家）、医务科科长1 名（具有循证医学背景）、外科主任1 名（具有循证医学背景）、麻醉科主任1 名（具有循证医学背景），负责项目指导；循证小组组长1 名（循证护理专家），负责证据检索与资料审查、分析；外科总护士长1 名，负责临床质量审查；手术室护士长2 名、骨科护士长2 名、神经外科护士长1 名、泌尿外科护士长1 名、普外科护士长3 名，负责临床资料收集和审查指标的落实。

1.3 获取证据

1.3.1 证据检索 在JBI 循证卫生保健数据库、美国指南网、加拿大安大略省注册护士协会网站、苏格兰院际间指南网、英国国家临床医学研究所指南网、荷兰医学文献数据库、The Cochrane Library、PubMed、中国循证医学中心网站、中国知网、万方医学等数据库检索老年人围术期气道管理相关证据。中文检索词为“老年人”“围手术期”“气道管理”“气管插管”；英文检索词为“old people/the elderly/older adults”“perioperative period”“airway management/endotracheal intubation/effective expectoration”。文献纳入标准：研究对象为年龄≥65 岁的老年病人；文献类型为二次研究；语种为中文和英文；文献发表限定为公开发表；时间限制为数据库建库至2019 年7 月20 日。排除标准：研究对象为儿童；文献类型为原始研究；研究环境为社区；灰色文 献。最 终 纳 入9 篇 文 献[13⁃21]，包 括 指 南4 篇[13⁃16]，系 统评 价1 篇[17]，专 家 共 识4 篇[18⁃21]。纳 入 文 献 的 一 般 情 况见表1。

表1 纳入文献的一般情况

1.3.2 文献质量评价 采用英国《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[22]对指南进行评价；采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对应的评价标准（2016 年版）对系统评价、专家共识等进行评价。文献质量评价和分级由2 名具有循证护理背景的循证实践小组成员完成，当存在异议时，由第3 名具有循证医学背景的循证实践小组成员进行裁决。

1.3.3 证据评价 从纳入的9 篇文献[13⁃21]中提取相关证据，采用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）确定纳入证据推荐级别。首先根据研究设计类型初步划分质量等级（由高到低分为Level 1～Level 5 共5 个等级），再按照GRADE 证据降级和升级原则[23]进一步判断证据等级，最后由循证专家小组根据JBI 证据FAME 结构[24]对证据可行性、适宜性、临床意义与有效性进行评价，确定证据的推荐级别（A 级表示强推荐，B 级表示弱推荐）。共提取11 条最佳证据，其推荐级别及证据等级见表2。

表2 降低老年病人围术期肺部感染率的循证证据总结

1.3.4 审查指标及审查方法制订 在最佳证据基础上，经过循证实践小组讨论，为每条证据制订相应的质量审查指标及其审查方法。见表3。

表3 降低老年病人围术期肺部感染率的审查指标及审查方法

1.4 循证实践方案的临床应用

1.4.1 研究对象 选取上海市某三级医院2019 年8月25 日—2020 年1 月31 日接受手术治疗的老年病人为研究对象。纳入标准：①年龄>65 岁病人；②神经外科、骨科、泌尿外科和普外科行择期手术的病人。排除标准：①急诊手术病人、脊柱手术病人、髋关节手术病人、癌症手术病人；②入院时已存在肺部感染的病人；③不愿意参与研究的病人；④手术结束后送入ICU的病人；⑤术中采取局部麻醉的病人；⑥手术暂停、改期或者改为保守治疗的病人。采用Microsoft Excel 软件生成随机数字，老年病人的随机数字为奇数时进入试验组，偶数时进入对照组。对所有进入研究的老年病人实施盲法。样本量计算：采用PASS 软件进行样本量估算，检验水准取α=0.05，检验效能1−β=0.90，以肺部感染率为结局指标，p1=0.60，p2=0.85；设置试验组与对照组病例数之比为1∶1[25]，计算获得两组各至少需要样本量75 例，总样本量至少150 例。考虑到10%的样本无效率，最终纳入总样本量184 例，其中，试验组92 例，对照组92 例。试验组：男45 例(48.9%)，女47 例(51.1%)；年龄（77.83±8.94）岁；神经外科病人3 例(3.3%)，骨 科 病 人52 例(56.5%)，泌 尿 外 科 病 人20例(21.7%)，普 外 科 病 人17 例(18.5%)。对 照 组：男49例(53.3%)，女43 例(46.7%)；年龄（78.17±8.73）岁；神经 外 科 病 人4 例(4.3%)，骨 科 病 人51 例(55.4%)，泌 尿外科病人23 例(25.0%)，普外科病人14 例(15.2%)。两组病人年龄、性别、所在科室比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.4.2 干预方法

1.4.2.1 基线调查 在2019 年7 月23 日—2019 年7 月30 日（证据应用前），对188 名护士以及28 名麻醉师进行第1 轮基线资料调查，内容包括护士气道管理知识（了解如何为病人有针对性地制定呼吸锻炼计划、有效咳嗽的方法和频率、背部叩击的方法和频率、吹气球的方法和频率、评估吞咽困难的方法、评估困难气道的方法）知晓率、病房护士对术前审查指标（指标1～指标5）执行率、麻醉师对术中审查指标（指标6～指标8）执行率、病房护士对术后审查指标（指标9～指标12）执行率。自行设计外科老年病人气道管理实践审查指标登记表（病房护士版）、外科老年病人气道管理实践审查指标登记表（手术室护士版），分别收集术前、术中、术后质量审查指标落实情况，指标已执行在表格上“是”的方框内打钩，没执行在“否”的方框内打钩，并注明原因。通过调查，获取护士气道管理知识知晓率为20.2%～68.1%，病房护士对术前指标（指标1～指标5）的 执 行 率 分 别 为8.5%、4.3%、8.5%、35.6%、19.1%；麻醉师对术中审查指标（指标6～指标8）的执行率分别为7.1%、71.4%、3.6%；病房护士对术后审查指标（指标9～指标12）的执行率分别为79.8%、56.9%、41.0%、69.1%。其中，护士对于“评估困难气道的方法”知晓率最低，仅为20.2%，护士对“护士能使用正确的方法评估病人是否为困难气道”执行率最低，为4.3%；术中审查指标，以“麻醉师能接收到护士术前评估困难气道的结果反馈”执行率最低，为3.6%。

1.4.2.2 阻碍因素分析及实践变革 根据第1 轮基线审查结果，了解目前我院相关实践现状，循证实践小组成员讨论、分析目前实践现状与最佳证据产生差距的原因，发现阻碍因素并提出实践变革建议：①护士缺乏评估病人吞咽困难的知识和技能，尤其是缺乏吞咽困难和困难气道方面的评估知识。实践变革：在院内开展气道管理培训课程，制作《老年人围术期气道循证教育手册》，拍摄呼吸训练、吞咽困难评估、气道困难评估视频，培训护士洼田饮水试验评估表的正确使用方法以及吞咽困难评估方法，指导护士正确评估困难气道；每次培训完毕立即进行考核。②病房护士与麻醉师缺乏联动。实践变革：在进入手术室时，要求护士与麻醉师做好病人转运交接；对麻醉师进行相关培训，使其认识到多科室联动合作对老年病人气道管理的必要性以及在术中使用肺保护策略的重要性。③医生未在围术期常规使用黏液溶解剂。实践变革：将普外科骨干医生纳入团队，定期开展医护沟通会，告知医生在围术期对符合条件的试验组老年病人尽量使用黏液溶解剂。④部分骨科病人因下肢骨折无法早期下床活动。实践变革：指导因下肢骨折而不能尽早下床的病人及其家属在床上进行主动运动和被动运动，在活动登记表上做好记录。

1.4.2.3 循 证 实 践 2019 年8 月25 日—2020 年1 月31 日，循证小组根据阻碍因素实施相应实践变革，进行临床质量改进，将变革后最佳证据应用于临床实践。各外科科室护士长负责监督以及填写外科老年病人气道管理实践审查指标登记表（病房护士版）、外科老年病人气道管理实践审查指标登记表（手术室护士版）。试验组在我院常规的围术期气道管理护理措施基础上，应用经实践变革后的最佳循证证据；对照组仅采用常规围术期气道管理措施。我院常规的围术期气道管理措施主要包括：病人入院后指导其饮食、做好术前健康教育，认真、详细地向病人讲解手术知识；术后进行心电监察，严密观察病情，遵医嘱进行静脉治疗与疼痛管理，给予对症干预。

1.4.2.4 质量控制与伦理审查 所有参与人员均经过统一培训，充分了解本研究的目的、方法、意义；本研究经医院伦理委员会审查批准，循证方案实施前取得病人知情同意，干预过程中不向病人透露其所在组别，全程注重保护病人隐私，不泄露病人个人信息。

1.5 评价指标 ①医务人员围术期审查指标知晓率及审查指标执行率：在2020 年3 月1 日—2020 年3 月7日（证据应用后）对188 名护士及28 名麻醉师进行第2轮基线资料调查，内容与第1 轮基线资料调查内容相同，记录其围术期审查指标知晓情况及审查指标执行情况，并与证据应用前数据进行比较。②病人肺部感染 率：在2020 年2 月1 日—2020 年2 月5 日 分 别 评 价 对照组和试验组病人的肺部感染率。出现下列4 项及以上临床表现即判定为发生肺部感染，即病人有咳嗽、咳痰、畏寒、发热等肺部感染症状；胸部X 线或CT 提示炎症性改变；病人体温升高(≥38 ℃)；双肺可有实质性改变和（或）可闻及干湿啰音；白细胞计数>15.0×109/L。③病人误吸发生率：在2020 年2 月1 日—2020 年2 月5日分别评价对照组和试验组病人的误吸发生率。当发生显性误吸时，病人会出现呼吸困难；当发生隐性误吸时，因其不容易被察觉，需由主治医生确认、责任护士收集资料、护士长进行质量控制。④病人气管插管拔管时间：指术毕停止麻醉药物注入至拔除气管插管的时间，由麻醉医生、麻醉护士负责记录。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0 对数据进行统计分析，定量资料采用均数±标准差（±s）进行描述，两组间比较采用配对样本t检验；定性资料采用频数及百分率（%）进行描述，两组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法，以P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护士围术期气道管理知识知晓率 证据应用后，护士围术期气道管理知识知晓率为100%，高于证据应用前。见表4。

表4 护士围术期气道管理知识知晓情况 单位：人（%）

2.2 医务人员围术期审查指标执行率 除审查指标5（“医生对老年病人常规使用黏液溶解剂”）外，医务人员其余审查指标执行率均高于证据应用前。见表5～表7。

表5 护士术前审查指标执行情况 单位：人（%）

表6 麻醉师术中审查指标执行情况 单位：人（%）

表7 护士术后审查指标执行情况 单位：人（%）

2.3 两组病人误吸、肺部感染、气管插管拔管时间比 较（见表8）

表8 两组病人误吸、肺部感染、气管插管拔管时间比较

3 讨论

3.1 循证实践过程中医务人员围术期气道管理知识水平和审查指标的执行率提高 本研究在实施循证实践过程中，对护士、麻醉师进行2 轮的基线资料调查。证据应用前基线审查发现，护士对于“吹气球的方法和频率”“评估吞咽困难的方法”“评估困难气道的方法”知晓率较低，可能直接导致证据应用前基线审查时审查指标1～指标3 的执行率偏低。此外，证据应用前术后指标执行率总体高于术前和术中指标执行率，说明目前我院临床工作重视老年病人术后气道管理，而对术前和术中的气道管理意识相对不高。

证据应用后基线资料调查发现，除审查指标5 外，医护人员其余审查指标执行率与证据应用前相比有不同程度提高，但审查指标2、指标3、指标6、指标8 执行率仍低于50%。指标2、指标3、指标8 执行率低于50%，可能与并非每例病人都有评估困难气道的必要性（仅当病人颈围>60 cm 时才有评估必要）有关。指标6 执行率仍低于50%，可能与本研究大部分病人手术时长≤3 h 有关。审查指标5（医生对老年病人常规使用黏液溶解剂）在证据应用后的执行率有所下降，可能与医生的治疗方案、病人使用意愿以及医生本人的重视程度有关。胡雁等[26]强调，在临床实践中不被护士和病人所接受的证据即使证据质量评分很高也不是一类证据。审查指标5 的主要实施者为医生，尽管定期开展医护沟通会，但是从结果来看，沟通效果并不显著，今后需要进一步加强医护之间的对话，解决此阻碍因素。

3.2 实施降低老年病人围术期肺部感染率的循证实践有利于降低老年病人术后肺部感染率、误吸发生率，缩短气管插管拔管时间 证据应用后试验组老年手术病人的肺部感染率、误吸发生率低于对照组，气管插管拔管时间短于对照组（P<0.05）。老年人生理及临床特点特殊，各器官储备机能降低，多存在合并症，其手术风险较大，术后并发症较多[6]。肺部感染是老年手术病人最常见并发症，已有研究显示，老年病人术后肺部感染率为10%～40%[27]。本研究对照组肺部感染率为8.7%，与高珲等[27]报道的老年病人术后肺部感染流行病学调查结果相似。试验组肺部感染率为1.1%，与对照组相比，肺部感染率降低了7.6%。

误吸会直接损伤肺组织，导致毛细血管通透性明显增加，大量蛋白质渗出，各种炎性介质活化，加重肺损伤，使呼吸功能发生障碍、机体缺氧，进一步导致肺功能损害，加重肺部感染发生风险[28]。本研究注重对老年病人术前困难气道、吞咽困难的评估；在证据及审核指标中强调护士要在术前应用开口度测量方法对老年病人进行困难气道评估，当病人出现吞咽困难症状时，进一步应用洼田饮水试验进行吞咽功能评估；最后将结果反馈给麻醉师。对老年病人困难气道和吞咽困难的评估，有利于降低误吸发生率。

气管插管拔管时间缩短有利于减少肺部感染风险。王方华等[29]研究表明，拔管时间延迟是病人发生下呼吸道感染的独立危险因素。D′Journo 等[30]研究证实，年龄>65 岁与全身麻醉气管插管术后肺炎的发生显著相关。本研究试验组拔管时间为（21.14±8.64）min，短于对照组。拔管时间缩短，有利于降低术后肺部感染率，进一步改善临床结局。

3.3 多科室协作利于优化老年病人围术期气管管理

目前国际上针对老年病人的围术期管理强调以病人为中心的、紧密的多学科团队合作模式(interdisciplinary team)干预，强调学科沟通、紧密合作、共同决策，注重采用标准化流程，从术前到术后进行综合管理，以获得较好效果[2]。本研究循证方案的制定重视外科医生、护士、麻醉师联动与交流、协作，有利于实现以老年病人为中心，使老年病人在术前、术中、术后均得到更全面、更多方位、更安全的围术期气道管理，以降低老年病人围术期肺部感染率。

3.4 本研究的局限性与展望 外科医生在术前、术后使用黏液溶解剂不可控；指标落实情况在一定程度上说明了医务人员联动、交流方面存在不到位问题。在今后的气道管理循证实践中，需进一步完善与改进循证实践内容，可将老年病人围术期气道管理循证方案推广至所有外科科室。

4 小结

本研究综合我院临床实际问题，通过最佳证据总结及转化，构建了关于老年人围术期气道管理的审查指标并应用于临床，有效降低了老年病人术后肺部感染率，但在医护合作与沟通方面仍需进一步加强。