新型冠状病毒肺炎期间突发亚硝酸盐群体中毒事件的急救与管理

马俊杰，王 硕，景雪冰

山东省淄博市中心医院，山东淄博 255000

新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)爆发后，全国各省、自治区、市启动重大突发公共卫生事件一级响应[1]，各大医院先后制定并实施常态化防控及应急管理策略，切实做好精准防控、患者安全就诊工作。疫情期间因群众的心理及生活方式发生巨大变化，同时由于国家针对此次疫情采取的管控措施，急诊抢救患者就诊特点也发生了变化。但群体事件的发生多具备不可预知且紧急性，如何做到在诊治群体中毒患者的同时又要兼顾疫情防控工作，成为了急诊护理的重点和难点。亚硝酸盐外观为白色粉末或结晶，易误作食盐食用而引起以组织低氧为主要表现的急性中毒，症状较重，患者可表现为恶心呕吐、腹痛腹泻、皮肤黏膜青紫等，严重者可发生昏迷、呼吸衰竭甚至死亡[2]。2020年3月山东省淄博市中心医院急诊科收治24例急性亚硝酸盐中毒患者，立即启动院内医护一体化突发公共卫生事件救治应急预案，收到较好效果，24例患者均安全离院，现将护理管理经验报道如下。

1 背景资料

该院为三级甲等综合性医院，同时为新冠肺炎定点收治医院。急诊科配有诊治群体中毒、公共突发卫生事件的独立区域。2020年3月23日21:00医院接到市“120”指挥中心指令，有亚硝酸盐中毒患者24人正分批由救护车转至该院急诊科，经初步了解，为一建筑工地食堂集中进食后发生。24例患者均来自外市同一村的务工者，其中男21例、女3例；年龄(45.42±5.39)岁；集体晚餐后0.5～1.5 h发病；均表现为全身发绀，以口唇、甲床为主，伴有不同程度的恶心呕吐、腹痛腹泻、头晕头痛、呼吸急促等，其中4例意识模糊，且伴低血压、急性肺水肿、心率增快，其余20例末梢氧饱和度低于90%。根据现场流行病学调查结果、患者症状表现、卫生学调查结果以及实验室检测结果，参照食源性急性亚硝酸盐中毒诊断标准及处理原则[3]，判定24例患者中重度中毒5例、中度中毒17例、轻度中毒2例。

2 方法

2.1 急诊救护准备阶段

2.1.1快速启动突发公共卫生事件救治应急预案

接到“120”指挥中心调令后，立即启动突发公共卫生事件救治应急预案。以院长为组长，医务部、护理部、药学部、后勤部等多部门组成现场后勤保障组，统筹人力、物资、药品、设备等快速补充、供应，保障临床救治组应急需求。根据患者人数及伤情启动相应级别的护理应急系统：一级护理应急系统，散发病例，病情相对较轻，人数不超过10人，由急诊科内部护士即可完成任务；二级护理应急系统，指中型或小型突发事件，病例数大于10人，需相关科室护士协助方可完成任务；三级护理应急系统，指大型或特大型突发事件，病例数大于30人，需全院护士共同参与才能完成任务。护理部顺利启动二级护理应急系统，应急信息分层传递，增派胃肠外科(3人)、呼吸内科(3人)、冠心病监护病房(4人)、神经外科(3人)，共13名护士在患者到达后3～10 min内到抵达急诊科增援。药学部根据急诊科汇报需求，通过系统查看急诊药房亚甲蓝备用量，与预估量比对，测算差额，药库快速备药，由后勤运送服务队人员即刻将药品送至急诊药房备用。同时后勤部门人员到场，随时等候调用应急设备及防护物资，增派临近区域保洁工人3名，随时处置污染物、呕吐物、医疗废弃物等，保证抢救环境的整洁、有序，防止污染扩散。

2.1.2按照“333”模式进行抢救分区及医护一体化定区分治

“333”模式是“3级检伤-3个分区-3个阶段”模式的简称[4]。该院急救中心按照“333”模式筹建和管理，设红区(危重伤)、黄区(中度伤)及绿区(轻伤)并明显标识。抢救室、负压病房为红区，留观室为黄区，输液室为绿区。启动应急预案人员到位后，急诊科护士长将人员快速分成4组：预检组共5名护士，固定2名护士，其余3名护士分诊结束进入红区参与救治；红区组医生3人、护士12人；黄区组医生2人、护士7人；绿区组护士1人。每组设急诊医疗、护理组长各1人，根据接收患者数量及病情由急诊科护士长分配本科室护士、病区增援护士，组成固定医护一体化团队，共同负责本区域内的患者救治及协调工作。每组指定1名护士兼职感染防控，负责各组医护人员感染防控落实。为排除疫情期间可能有新冠肺炎患者或疑似患者，故设一楼负压病房为疑似患者定点位置并放置警示带防止靠近，由红区组分派专职医护负责。对原输液室、留观室患者进行转移，调整出8间较为集中的房间(单人间2间，双人间4间，多人间2间)，方便患者救治和观察。

2.1.3急救与疫情防控同步进行

急诊科预检分诊处常规配备应急物资箱2个，涵盖防护服、面屏、手套、一次性外科口罩、N95口罩、一次性隔离衣、护目镜等。各组人员到位后快速分配，各组长负责病区应急护士的防护升级，增加一次性隔离衣、防护面屏、N95口罩，急诊科工作人员常规二级防护。此外，红区组患者可能行紧急气管插管，此过程中患者气道会大量喷溅产生气溶胶，因此，红区组医护人员为三级防护，穿着防护服，黄区、绿区为常规二级防护，随时准备升级防护[5]。

2.2 急诊救护阶段

2.2.1快速精准分诊与流行病学调查

选取5名高年资急诊科主管护师进行预检分诊，进行院内第1次病情判断。采用“快速检诊程序”[6]进行分诊，对患者进行病情初判、登记，引领分区运送。市疾控中心工作人员3人与预检组共同进行流行病学调查。22：25-23：30，24例患者分批到达，轻症患者经单向通道进入预检分诊点进行常规筛查及基本情况登记，采用红外人体表面温度筛查仪监测体温，平车运送的重症患者采用额温枪快速测温。24例患者均无家属陪同，无发热且佩戴医用口罩，快速分诊至红区5例、黄区17例、绿区2例，并粘贴带有患者信息的相应色系号码牌于外衣。其中2例意识模糊，直接安排负压病房抢救，向相关知情人员进行流行病学调查，其余患者基本保证单人单间抢救，黄区患者较多采用单人间+双人间管理，保持床间距大于2 m。统计所有患者基本信息，上报医院突发事件应急领导小组，统计结束后留2人分诊，其余进入救治组。

2.2.2医护一体化首诊负责制救护

采用医疗、护理组长分区首诊负责制进行患者全面救治，均为急诊科医生和主管护师组成，再由急诊护士与病房增援护士协助护理。护理组长作为首诊护士负责本区总体协调、二次检诊、医嘱处理、信息传达、病情汇报、工作分配等，快速将患者分流，加快就诊与转运，减少各种衔接[7]。红、黄、绿区救治护士与患者比分别按照3∶1、1∶2、1∶3分配(不含组长)，每组配后勤护士1名，负责物资及设备管理、患者转运，抢救时采用5名护士1名医生团队模式。本次救治中绿区患者较少，仅表现为恶心呕吐，无其他不适，因此绿区留1名护士照护及用药，其余人员均在红区或黄区参与救治。患者进入红区后立即给予心电监护，所有区域患者均予鼻导管吸氧3 L/min，建立两条静脉通路，一路微量泵静脉输注解毒药亚甲蓝，一路快速补充液体及质子泵抑制剂、甲泼尼龙等常规用药，急诊查血常规+C反应蛋白、血生化、凝血功能、心肌标志物三项+脑钠肽、动脉血气分析等，关注患者有无呼吸衰竭情况，完善心电图检查，同时密切监测血压变化，维持目标值≥120/80 mmHg。同时注重患者心理护理，从医学角度讲解中毒和解毒原理，以降低患者的恐惧感，缓解其精神压力。保持患者清洁，衣物污染的患者给予更换病员服，防止污染物暴露污染环境及交叉感染。

2.3 急救后续处理阶段

2.3.1急诊科医院感染控制

因患者难以抑制恶心、呕吐症状，造成病区多处地面及床面、桌面等污染，保洁工人随时跟进，在片区感控护士指导下进行消毒，每名工人负责一片区，不交叉处理。具体措施：患者的排泄物(主要为呕吐物)覆盖至少5 000 mg/L高浓度含氯消毒剂后立即移除，移除污染物后再同普通物表消毒；普通污染物表(包括患者呕吐物、分泌物、产生的医疗垃圾等)和地表采用1 000 mg/L含氯清洗消毒剂进行擦拭并保持作用30 min以上，不耐腐蚀的物体表面采用75%乙醇擦拭消毒2遍以上，再用清水擦拭[8]；污染织物采用橘红色垃圾袋包装送至洗衣房单独分装清洗消毒。患者全部出院后进行终末消毒，紫外线灯照射2 h，采用2 g/L过氧乙酸喷雾器喷雾消毒，密闭作用60 min，无法密闭的场所采用空气消毒机定时消毒[6]，及时开窗通风；回收护目镜、防护面屏使用1 000 mg/L含氯消毒剂浸泡或擦拭，简单消毒处理后送供应室消毒[7]；患者产生的医疗垃圾即产即消，及时封闭转运，营造安全洁净的抢救环境。

2.3.2患者追踪随访

患者出院后1周内给予电话随访2次(患者出院后第3天、第5天分别给予电话随访)，指导患者饮食健康，补充高蛋白、低热量饮食，同时宣教生活环境卫生等知识，均无再发生或未述其他不适。大型群体中毒事件后医院给予出院后14 d疫情相关内容随访，患者均无发热、咳嗽、胸闷等不适。

3 结果

本次群体中毒救治工作中，共调配市疾控中心3名工作人员、院内来自9个部门共44人参与救治，使24例患者得到快速分诊与有效救治。分诊与流行病学调查时间平均为2 min，从患者入院到解毒药开始输注平均用时13 min。经治疗与护理，所有患者均于3月24日2:00逐渐好转，3:00红区患者全部恢复意识，能正常交流，所有患者在入院24 h内陆续离院。本次疫情期间集体中毒事件后，医院从实战经验中找到存在的问题，修订并完善了相关应急预案。

4 体会

本次群体中毒事件救治中医院应急指挥管理者根据卫生事件的事态发展，在救护准备阶段结合当时医院人力资源实际情况进行评估，迅速整合各部门人、财、物等资源，做出了科学、有效的统筹战略部署，为患者治疗及其预后提供了保障及支持。救治期间实行医护一体化首诊负责制，使分工更加科学、合理且有效，降低了抢救时的慌乱、盲目，保证了患者在最佳时间内得到救治。本次突发亚硝酸盐群体中毒事件救治过程中不仅有后勤、耗材、药房等部门的快速补给，还有保卫处人员协助有效维持就诊秩序，防止了群体事件救治与常规急诊急救的冲突，同时确保最早控制传染源，早期介入感染控制，确保救治安全。多部门的联合保障对本次快速有效救治起到了强有力的作用，但也存在部分人员对急诊科环境不熟悉、布局不了解的情况，日后建议加强急诊科多部门、多学科的联合演练，贴近实际，更利于实战。另外，本次抢救工作中发现部分年轻急诊护士在面对大型群体事件抢救时表现出紧张和恐惧，尤其在首次见到大批患者皮肤、指甲发绀等外在躯体改变时没有心理预期，在抢救中出现穿刺失败、操作不熟练等问题。因此管理者应注意急救知识的培训及应急演练，增强其专业能力，无论是预检分诊护士或是抢救室护士，在面对特殊事件发生时可以稳定自如发挥专业特长，使患者得以快速分诊或紧急救治。