超声联合多学科合作在甲状腺良恶性结节诊断中的应用

蒋 月，李浪波，唐 卓，陈立平，罗涵颖，丁海璇，杨 丽

湖南省人民医院·湖南师范大学第一附属医院内分泌科，湖南 长沙 410005

随着现代医疗科技的不断发展和人们文化水平及经济水平的不断提高，中国居民生活环境及饮食结构的改变、生活压力加大、缺碘与碘过量及健康体检普及等诸多因素的影响，患者的就诊意识也不断提高。尤其现在人们对健康管理意识不断提高，体检人数逐渐增多，发现甲状腺结节的概率也越来越高。由于目前无论通过哪种诊断方法均不能准确判断甲状腺结节的良恶性，需要根据医师掌握的知识并结合多种临床检查资料才能判断其良恶性。而且甲状腺结节患者可以就诊于很多科室，但由于专科医生对甲状腺结节的专业知识了解程度参差不齐，造成许多患者反复就诊于专科，造成资金及医疗资源的浪费。

甲状腺结节是临床常见疾病，我国东南部地区男性和女性甲状腺结节患病率分别为29.49%和33.15%［1］；甲状腺结节的良恶性主要根据细针穿刺来判断，良性结节被认为不会转化成恶性结节［2］。甲状腺结节有良性结节和恶性结节之分，大多为良性结节，恶性结节约占5.0%～7.0%，研究表明，导致高死亡率的未分化癌占恶性结节的1%～2%［3-4］，然而大多数恶性结节（尤其是那些＜1 cm的恶性结节）通常表现为无痛行为，预后良好，手术切除是甲状腺结节的主要治疗方法，但术后并发症（例如甲状旁腺功能低下，喉返神经麻痹等）对患者的生活质量有不利影响［5］。有研究表明，在152例复发性甲状腺疾病患者中，再次手术的风险更高［6］，从而术前精确的甲状腺结节的性质显得更为重要。尽早诊治，对提高甲状腺癌患者临床治疗效果具有积极作用［7］。因此，越来越多的学者关注甲状腺结节的合理、有效诊治。

1 甲状腺结节的诊断

甲状腺结节的初步评估可能包括触诊，超声，实验室甲状腺激素检测，放射性核素扫描和FNAC。如今，辅助技术的使用已经提高了超声检查的敏感性和特异性［8］。传统在甲状腺健康体检中主要是采用外科触诊的方式进行，若触诊到结节通过大小、数量、质地、边缘状态来描述结节的情况，由于其敏感性低，在判断甲状腺结节的良恶性中有局限性；同时随着体检人员数量的增加以及人们对于体检质量的要求不断提高，彩色超声检查被逐渐引入，超声有着安全无辐射，无创，价格便宜等优势，成为目前临床判断甲状腺结节的最敏感、应用最广泛的方法之一［9］；2011年，Kwak等［10］学者在2011年对Horvath等［11］提出的分级标准进行了改进，建立了相对较简单的TI-RADS分级标准，对甲状腺结节有了更规范的认识；超声能明确病灶范围，反映结节内血流分布和周围淋巴结等情况，超声主要通过结节结构坚固，回声低，边缘不规则，纵横比＞1，微钙化和周围组织浸润与恶性肿瘤有关［12］。但是，单个超声特征不足以做出诊断。有研究发现，甲状腺结节的病理结构存在多源性，超声图像有一定的重叠性和交叉性，从而导致误诊情况发生［13］，有研究表明，恶性结节主要表现为边缘不规则、模糊为主，但多发的良性结节且相互融合后容易导致边缘不规则及模糊等现象［14］。超声通过观察结节的纵横比来描述甲状腺的形态，有较多的研究已证明纵横比＞1对判断甲状腺结节的性质有较高的指导，但近来有研究通过分析77个甲状腺乳头状癌病例的纵横比，发现纵横比随着甲状腺乳头状癌体积的增大而变小，纵横比更适用最大直径小于2 cm的甲状腺结节的良恶性的判断［15］。有研究表明结节性甲状腺肿伴瘢痕形成的过程中也易出现（极）低回声，边缘不规则等恶性征象。目前国内外许多学者判断甲状腺结节的良恶性主要是通过彩色多普勒分析判断甲状腺结节内部血流信号分布，但是研究结果不尽相同。许多研究结果表明少血流、无血流或周边血流型为主为良性甲状腺结节，内部多血流型主要为恶性结节［16-17］。指南［18］中提出血流不能作为甲状腺癌的独立预测指标，并且在一项包括98%甲状腺乳头状癌的大样本研究表明甲状腺结节的良恶性与内部多血流型为主没有相关性。超声的灵敏度较低，对于甲状腺微小癌容易漏诊，而甲状腺微小癌目前的发病率较高。单纯依靠超声不足以判断甲状腺结节的性质。

超声引导下细针穿刺细胞学检查(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB）被认为是诊断甲状腺良恶性结节最有效的手段，超声引导细针穿刺活检已被证明可以提高诊断率和准确性，US-FNAB具有操作简便、安全、禁忌证少、并发症少、可视性好、灵敏度较高等优点，为甲状腺结节是否需手术治疗及术式的选择提供依据。但B超引导下细针穿刺细胞学检查存在一定的局限性，研究表明通过US-FNAB诊断甲状腺结节恶性的敏感度为80.00%，特异度为94.44%，准确率为89.29%［19］，邓丽丽等［20］研究结果显示US-FNAB诊断甲状腺恶性结节的敏感性、特异性、准确性为93.94%、87.23%、91.15%，但也仍有一部分结节性质不明确。2018版FNAB指南中对于甲状腺结节FNAB指征进行更新，推荐［21-22］：（1）直径＞1 cm的甲状腺结节，超声有恶性征象者应考虑穿刺活检。（2）对合并高危因素直径≤1 cm的甲状腺结节行FNAB。所以，如果只对超声所示最大结节进行穿刺，可能会导致漏诊。还有其他如穿刺技术限制了涂片的数量，由于病变的不典型表现而不能进行清晰的诊断，以及病理学家诊断水平的限制，导致US-FNAB的准确性降低。对于反复穿刺但无明确病理诊断的患者，可通过MDT讨论是否行穿刺活组织检查及诊断。也可进一步结合肿瘤标志物来判断结节性质，但对于肿瘤标志物水平升高但影像学检查无阳性发现的患者，也可通过MDT充分地讨论分析，应该能有效地提高甲状腺结节的诊断准确率，极大地降低了甲状腺癌复发、转移的风险，有效地节约了医疗资源慎重做出临床决策。

2 MDT在甲状腺结节中的必要性及意义

由于甲状腺发病的广泛性和发展的特异性，甲状腺癌的单一学科已无法满足患者诊治和治疗的需求，需要多学科共同参与制定针对患者的个体化方案，这也使甲状腺癌疾病本身无条件的切合了多学科团队(multidisciplinary team，MDT）模式，以最大限度地发挥多学科优势，最终过渡到以疾病为中心的中心化模式。MDT是指在疾病的诊疗过程中，MDT由两个及两个以上的相关学科共同参与，在某一特定时间，在某一固定的场所，或视频、电话的形式针对疾病给出独立的医疗意见和专业的医疗服务。MDT始于20世纪70年代美国加利福尼亚州对智障儿童的诊疗活动中［23］，MDT不仅仅只限于肿瘤，它几乎可应用于所有疾病，例如多种疾病所致的疑难杂症、慢性疾病等。有数据表明上海某三甲医院在实施多学科联合诊疗管理模式后，医疗服务质量和患者就诊流程体验方面的均有提升［24］，目前国内学者对甲状腺结节的手术指征把握差异很大，统计有文献报道，国内甲状腺结节手术中恶性结节仅占13.1%～32.9%，而国外的恶性率为46.3%～58.1%，说明国内存在甲状腺结节的过度诊疗和过度手术率［25-27］。有研究表明，经过MDT讨论后，有58%的患者的诊疗过程发生改变［28］。MDT提供的是一个整合的治疗方案，使患者获得全面的诊断和治疗安排，使治疗获得最佳的效价比。故需要多学科联合诊疗模式治疗甲状腺疾病的模式的重要性。

3 MDT目前存在的不足及展望

目前MDT模式存在较多的问题：（1）有研究统计调查显示，通过受访2 714名医生中，对有33.9%的医生表示对MDT模式为“不太了解”和“完全不知情”，剩余的医生对MDT模式有一些了解，可见MDT模式在中国已有一定的普及，对MDT模式非常了解的医生只占7.6%。甚至有些基层医院以为几个医生聚集在一起就是MDT模式，可看出MDT模式在我国需长期学习及普及。（2）我国目前处于人口老年化状态，医疗资源有限，设备不足，时间有限甚至有些不同科室的医生关系不好等等，在开展MDT模式过程中，不同科室的医生因时间不同而无法聚集在一起，导致MDT无法开展。（3）不同科室的专家需给出不同的意见，在讨论过程中必定会有不同的意见，从另一方面可看出参与MDT团队的医生在学历，经验，职称不能有太大的差距，以确保经MDT讨论后的结果是最佳的决策。（4）在Blazeby及同事的报告研究表明，通过MDT得出的治疗方案有些未得到执行。

4 展望

MDT在国外许多医院对癌症患者的治疗和护理中，已经作为一种制度化的沟通日常活动的一部分，开展MDT的过程中必须进行效果的评价以及数据的统计和分析，要定期随访出院患者。最重要的一点就是利用好信息化和互联网，改变很多传统的思维模式。MDT会议也为医学生和低年资医生教学提供了宝贵的经验，也提高了不同专家之间的沟通，同时基层医院的医生对甲状腺结节有更深刻的认识。相信随着MDT诊疗活动的开展，越来越多的患者生存率逐渐提高，生活质量会逐渐提高。