菏泽市乡村医生现状、问题及对策研究

霍兴华

（菏泽医学专科学校，山东 菏泽274000）

“赤脚医生”是20世纪50年代民间对乡村医生的一种称呼。1985年，原卫生部废除“赤脚医生”名称，并明确规定凡经过考核达到中专水平的，称为乡村医生，达不到标准的改称卫生员[1]。随着经济社会的发展，农村居民对健康的需求越来越强烈，乡村医生已是农村医疗卫生工作的中坚力量，是农民群众的健康守门人，更是农村三级医疗卫生服务的具体践行者，在基层一线为广大居民提供最便捷、价廉、有效的基本医疗服务和公共卫生服务。

“实施乡村振兴战略，是党的十九大作出的重大决策部署，是决胜全面建成小康社会、全面建设社会主义现代化国家的重大历史任务，是解决人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间矛盾的必然要求，是实现“两个一百年”奋斗目标的必然要求，是实现全体人民共同富裕的必然要求”[1]。近年来，尽管我市对加强乡村医生队伍建设，提高服务能力已做了大量工作，但随着新医改的深入推进，广大人民群众对卫生健康服务需求的提升，对乡村医生有了更高的要求。了解菏泽市乡村医生现状，对于人民群众基本医疗的保障至关重要，只有对现状有一个深入全面的了解，相关职能部门才能够进一步制定针对性较强的政策，对全科医生进行合理地调配和培训。只有进行全面深入地调研，才能了解和掌握基层卫生医疗现状，才能更好地响应国家号召，逐步地建立和形成以全科医生为基础的医疗服务保障体系，逐渐提高基层医疗卫生服务的水平和质量，更好地为广大人民群众的健康服务，做到真正的预防为主，防治结合，这是我们医药卫生体制改革的重要内容，实现2030规划纲要提出的“保基本、强基层、建机制”，更好满足人民群众健康需求的目标。所以，开展我市乡村医生队伍现状研究，以满足广大基层群众的需求为导向，分析乡村医生的执业能力和服务水平，发现薄弱环节，找出存在的问题和不足，探索针对性的方法和路径，尽快提高在岗人员的专业水平、加快人才补充速度，建立健全乡村医生培养使用制度和激励机制，对建设和稳定乡村医生队伍、织牢三级医疗卫生服务网底、保障全市农村居民健康具有重大意义。

1 研究内容和方法

1.1 研究内容（1）调查乡村医生的基本情况：对菏泽市乡村医生进行网上和现场问卷调查，对菏泽市乡村医生和卫生行政部门主管人员进行深入访谈，收集第一手资料，运用科学的统计学方法对所获得的数据进行分析包括，质量和结构（年龄、性别、学历）等数据；同时，调查乡村医生所工作的村卫生室房屋设备及信息化配套等环境条件；最后调查乡村医生培训等的数量、质量和满意度等基本情况。（2）调查乡村医生收入情况：对乡村医生以及相关主管部门的相关人员进行问卷调查和访谈，调查乡村医生收入的构成、大致水平等，同时，调查乡村医生收入的满意度。借助单因素分析和多重线性回归分析方法分析乡村医生收入的影响因素。（3）调查乡村医生基本保障情况：通过问卷调查和对相关行政部门人员的深入访谈，调查菏泽市乡村医生的养老保障、医疗保障和执业风险防御机制等保障情况，了解其是否参保及保障水平等情况。（4）分析调查结果，并针对性的提出意见和建议：根据调查结果，咨询相关专家，提出针对性的意见和建议，以有效促进乡村医生队伍的稳定，促进全科医生的转型过渡。

1.2 研究方法（1）文献检索法：以“乡村医生、助理全科医生、基层医疗、一体化村卫生室等”为关键词，在知网、万方等数据库检索相关的文献资料，并进行归类整理。（2）访谈法：①在岗乡村医生访谈：对辖区在岗乡村医生进行访谈，选择不同地域、不同年龄、不同资质（乡村医生、执业医师）的乡村医生进行深度访谈，以期全面了解乡村医生的在服务现状（接受管理的模式、提供服务的项目及数量、收入）、困难、需求及向全科医生转化的意见和建议；②相关行政管理部门相关人员的访谈：对相关卫生部门的分管领导科室负责人进行访谈，充分听取他们对乡村医生管理方式、补偿机制、现状（基本情况、存在的困难、问题）的描述和建议以及对乡村医生的发展思路和对乡村医生向全科医生转化的看法。（3）专家咨询法：根据调查结果，向从事卫生事业管理学、社会学、伦理学领域专家和相关卫生行政管理领域领导进行咨询，提出针对性的意见和建议。（4）问卷调查法：通过查阅资料，科学的设置问卷，并参考类似研究，抽取调查样本，展开问卷调查调查。

1.2.5 数据分析法 通过对调查得到的需求方面的数据和现状方面的数据进行分析，对比最低需求和现状之间的差额，找出不足和问题所在。

2 现状

2.1 乡村医生层次学历偏低，文化程度不高 菏泽市位于山东省西南部，全市辖区内共有7县4区，人口约有879.5万余人，其中农村人口433.4万，占49.27%。辖区7县4区共有137个乡镇，乡村医生数量为13000余人。具有执业助理医师和执业医师证仅占16%，农村卫生发展较慢。调查结果表明，我市现有的乡村医生中，具有中专以上学历的不足75%，具有大专及以上学历的不足10%，尚有部分人员不具备执业医师、执业助理医师、乡村全科助理医师和乡村医生等合法行医资格证。乡村医生的学历水平大多以中学或中专及以下为主，但乡村医生的医疗范围却包括女性疾病、小儿疾病、内外科等内容。乡村医生绝大多数没有经过正规系统的医学进修，缺乏全能型医疗工作者应具备的素质，知识储备量少、经验不足，其临床技能水平弱。

2.2 乡村医生收入偏低，养老无保障 通过调查统计，乡村医生收入整体偏低。在国家实行基本药物制度后，其收入来源主要包括三部分：一是通过提供公共卫生服务获取得补贴，二是通过提供基本的医疗服务获得补贴，三是通过各级政府获取定向定额补贴。大部分乡村医生无法保证固定的月收入[1]，他们获得薪资的途径主要来于医疗诊断，政府部门定向补贴较少，甚至有些乡村医生工资全部来自于医疗诊断服务[2]。乡村医生收入长期偏低会导致工作消极、脱岗、人员流失严重等问题，无法保证现在和退休后的生活[3-4]。

2.3 乡村医生流失现象严重 随着农村经济社会环境的改善，新一轮医药卫生体制改革对乡村医生提出了新的更高要求。乡村医生面临着医疗事务增加、工作难度提升的情况[5-6]，这导致年龄较大的乡村医生逐步被淘汰，乡村医生队伍人员流失。而学历较高、持有执业医师资格证、医疗水平相对较高的乡村医生为了谋求更好的发展，会脱离基层，造成乡村医生队伍不稳定，无法很好的服务地方百姓。

2.4 乡村医生疾病预防意识不足 乡村医生缺乏对应急防控知识的掌握，不能很好的对传染性疾病等做到预防。主要体现在对疾病潜在的危险认识不足以及疾病预防能力不足：①乡村医生掌握预防知识不全面，潜在风险要素掌握的程度关系着预防效果的高低，掌握风险要素的程度低将无法进行具体有效的干预，对农民疾病的预防科普教育宣传不到位；②乡村医生对疾病的诊治以药品治疗为主，预防疾病的观念差，不注意预防的关键性；③乡村医生对疾病预防经验不足，缺乏对疾病预防知识的系统学习[7-9]。

2.5 医疗风险保障不足 在调查中发现，在村卫生室医疗诊治中时常会出现医疗事件和纠纷，而乡村医生对自身的保护不够且解决医疗事件的能力不足，一旦发生医疗事故，基本都得乡村医生自己承担，乡村医生医疗风险保障严重不足。

3 问题分析

3.1 缺乏健全稳定的机制 医学院校毕业的医学生绝大部分都不愿走向基层，尤其是农村。虽然国家不断出台政策激励大学毕业生走向基层，虽然也有公费医学和农村免费订单医学生[10-11]，能够真正扎根基层的人员不多。在养老问题上，尽管一部分人员已经纳入国家医疗保障体系，仍有一批乡村医生并没有进入体制内，无法享受国家相应的的配套福利、待遇，对于他们而言，建立养老保险机制迫在眉睫。

3.2 乡村医生队伍培训、考核不到位（1）乡村医生在培训前缺少必要的培训需求调查，没有了解到乡村医生和农民的真正需求。没有结合培训大纲的要求而量身定制定培训活动，同时乡村医生培训的内容单一和重复，未完全达到乡村医生培训的目的。（2）乡村医生的培训流程、时间等不太合理。没有规范的乡村医生培训流程，会导致一些乡村医生不能及时的参加培训。乡村医生的培训时间大多为工作日，由于乡村卫生所的工作人员大多数只有一人，这样会因为卫生所缺少人员，导致大量的乡村医生没条件参加培训。对于没有时间参加培训的人员，缺少再次培训的机会[11]。

3.3 政府资金投入不足 资金的投入不足，会让乡村医生对产生医疗工作积极性不高，没有存在感，会降低“网底”的稳定。资金投入不到位，会让乡村医生缺乏必要的养老保障，不能做到无后顾之忧。资金的缺乏，会让乡村卫生室缺少应有的医疗设备，更无从提及现在的医疗现代化。配套资金的不足，也无法让乡村医生的培训工作得到保障，减少了乡村医生培训教育的机会。

4 对策与建议

4.1 健全乡村医生培训机制 除按照国家规定的对乡村医生组织开展业务知识技能培训之外，还应建立起长效的培训机制。同时，对于有条件的地市，应与当地医学院校结合起来，形成合力。比如菏泽市具有菏泽医学专科学校这所历史悠久的医学院校，具有丰富的医学师资资源和教学条件，可以在乡村医生培训上起到重要的作用。另外也可鼓励乡村医生报考各类医学院校，在招生政策上给予一定的倾斜，利用线上、线下相结合的方法，学制灵活弹性。

4.2 制定科学的用人机制 人才不足是制约基层医疗服务的瓶颈，要健全现阶段农村基层医疗保健服务体系，在人才问题上，医务人员培养的问题必须重视。采取切实可行的有效措施，吸引大、中专毕业生到乡级以下的农村医疗机构进行服务，积极鼓励城镇医院医生定期到农村开展医疗服务活动[10]。

制定人才梯队培养规划，促进乡村医生队伍持续良好的发展。乡村医生扎根于广大农村地区，承担了广大人民群众地第一时刻的医疗保障卫生服务，做了大量类似于全科医生的工作，但因为培养过程和较低的学历、职称，知识结构的不够完善，无法为广大人民群众提供真正地高水平综合性服务，因此，现阶段乡村医生不能等同于真正意义的健康守门人，所以必须制定长期的人才梯队培养规划。

定点招生、订单式培养都是可以借鉴的方法[11]。根据考生的意愿志向，定向录取到医学院校，录取后签署培养协议，毕业后到农村卫生院履行服务。在薪酬、职称晋升等方面给予政策倾斜，鼓励其扎根农村，促进乡村医生队伍的扩大。另外也可制定优惠政策，吸引城市退休医生到村级医疗机构进行工作，起到传帮带的作用。

4.3 建立乡村医生社会养老保险制度 根据《乡村医生从业管理条例》有关规定，应区别乡村医生的不同情况，将乡村医生纳入社会保险体系，建立乡村医生社会养老保险制度，以免去其后顾之忧。依据不同地区的不同情况，可参照现有的企业职工基本养老保险办法，所需经费由中央财政、地方财政、参保者本人按照一定比例共同来负担。对于符合条件到龄退出的乡村医生，可进一步提高其养老待遇，妥善解决乡村医生的退休后生活保障问题。

4.4 不断优化工作环境 乡村卫生室是乡村医生为人民群众提供基本医疗及基本公共卫生服务的基本场所，应采取有效措施提升村卫生室的硬件及软件水平。菏泽市村卫生室的执业环境虽比以往有所改观，但仍有进一步提升的空间。一是医疗设备虽然更新换代，但是并未有真正利用，需要在配备必有的医疗设备同时培训乡村医生如何使用，使得国家投入的医疗设备能够实际用于百姓健康需求。租赁房屋的村卫生室可给予一定的房屋补助。二是医保定点机构的配备，网络通信及平台软件的联通，卫生信息系统维护等方面的同步配套。

4.5 逐步提高乡村医生收入，以增强基层服务的动力 乡村医生收入偏低，导致其工作积极性不是太高，建议借鉴乡村教师的保障机制，有效提高乡村医生的补助，乡村医生的收入有了保障，才能够更好的服务于基层的广大人民群众。同时，还需要合理的划分乡镇卫生院和村级医疗机构公共卫生服务的职责，完善基本医疗服务收费补偿政策。