门急诊抗菌药物处方点评分析与合理用药探讨

陈桂花，岑金朋

(六盘水市人民医院药剂科，贵州 六盘水 553000)

合理用药是医院药学服务的永恒目标，更是药学服务模式转变的核心。2002年WHO数据显示：全球50%的药品以不恰当方式处方、调配、销售，同时有50%患者不能正确使用药品[1-2]，2006年WHO报道：英格兰和北爱尔兰每年因不合理用药造成3.8亿英镑的损失，美国每年因不合理用药造成的损失高达580万美元[3-4]。近年来，随着抗菌药物在临床的广泛使用，细菌耐药已成为全球严峻的公共卫生问题，2011年WHO呼吁：“遏制细菌耐药——今天不采取行动，明天就无药可用”。从2011年开始，我国每年印发《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，方案中明确规定：落实抗菌药物处方点评制度，点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据[5-6]。我院从2020年开始每月对门急诊抗菌药物处方进行点评，定期公示不合理用药处方，针对不合理用药问题不断摸索。本文针对2020年度门急诊抗菌药物处方点评进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

借助医院HIS系统和PASS点评系统每月筛选出我院25%的具有抗菌药物处分权医师开具的处方(每名医师不少于50份，满足条件者优先抽取，不足50张的按实际处方数计)。2020年1月-12月共抽取门急诊抗菌药物处方10171张，处方覆盖急诊、儿科、皮肤科、妇科、外科等30个科室。

1.2 方法

参照药品说明书、《处方管理办法》、《热病》48版、2015年版《抗菌药物临床用药指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等[6-9]对10171张抗菌药物处方进行点评。

2 结果

2.1 科室分布情况

本次抽取的10171张抗菌药物处方，不合理处方1093张，占10.75%，各科室不合理处方分布情况，见表1。

表1 抗菌药物不合理处方在各临床科室的分布情况

2.2 抗菌药物处方不合理情况及类型

经统计，我院门急诊抗菌药物处方不合理类型主要为用法用量不适宜、适应证不适宜、处方书写不规范，见表2。

表2 门急诊不合理抗菌药物处方类型分布情况

3 讨论

3.1 用法用量不适宜

门诊医生在开具头孢呋辛酯分散片、多西环素胶丸、克拉霉素分散片、阿莫西林胶囊、阿莫西林克拉维酸钾颗粒、阿莫西林克拉维酸钾分散片等抗菌药物口服制剂时，给药频次为1日1次；在开具注射用头孢哌酮舒巴坦钠、注射用头孢孟多酯、注射用头孢呋辛、注射用青霉素钠等抗菌药物粉针剂时，给药频次为1日1次。以上药物均属于时间依赖型抗菌药物，其杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌MIC的时间(即%T>MIC)，1日1次给药，%T>MIC较短，抑菌或杀菌效果不佳，易诱导细菌耐药。此类药物推荐日剂量分多次给药和(或)延长滴注时间的给药方案。门诊处方中阿奇霉素分散片、注射用头孢曲松钠1日2次给药，注射用苄星霉素1日1次给药，甲硝唑氯化钠注射液、奥硝唑氯化钠注射液1日1次给药的情况。阿奇霉素和头孢曲松虽属于时间依赖性抗菌药物，但两者半衰期很长，前者还具有较长PAE效应，因此1日1次给药即可，1日2次给药易导致药物蓄积中毒，增加药物不良反应；苄星霉素属于长效制剂，1周给药1次即可。甲硝唑与奥硝唑虽属于浓度依赖性抗菌药物，但其半衰期很短，1日1次给药不能达到有治疗，推荐1日2～3次给药[10]。急诊科习惯性将盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液用法用量开具为0.1g，bid，静脉滴注。左氧氟沙星属于浓度依赖性抗菌药物，其杀菌效果与临床疗效取决于Cmax，其Cmax越高，杀菌作用越强、越迅速，提高本类药物疗效的策略是提高血药Cmax，因此可左氧氟沙星1日1次给药，单次给药0.1g其血药浓度较低，不但达不到有效治疗药物浓度，反而诱导细菌耐药，盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液用法用量建议是0.5g qd。

3.2 适应证不适宜

《抗菌药物临床应用指导原则》中明确规定：诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物[9]。急诊抗菌药物处方中，患者诊断为腹痛、腹胀、胸闷使用盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液、注射用青霉素钠、阿莫西林分散片抗感染治疗，以上疾病均不属于细菌感染所致，无指征使用抗菌药物。儿科处方中，诊断：疱疹性咽峡炎、幼儿腹泻、腹痛者，医师开具阿莫西林颗粒、头孢克肟干混悬剂抗感染治疗，其中幼儿腹泻和腹痛在未明确细菌感染前无指征使用抗菌药物，疱疹性咽峡炎常见的致病菌为柯萨奇病毒感染，除非考虑患儿合并细菌感染，否则无指征使用抗菌药物。其他门诊处方中，诊断为HPV感染、附件囊肿、带状疱疹、胃炎、便秘者，使用抗菌药物治疗，其中附件囊肿、便秘等均无指征用药；HPV、带状疱疹均属于人乳头瘤病毒、疱疹病毒感染所致，无指征使用抗菌药物；胃炎只有在明确HP感染时方有用药指征。

3.3 临床诊断书写不全的

皮肤科、消化内科存在处方前记诊断部分填写不规范的情况，主要问题为诊断处填写“待查、查体”。《处方管理办法》中明确规定：患者的一般信息、临床诊断须填写清晰、完整，并与病历记载相一致[7]。首先：诊断部分填写“待查、查体”属于不规范处方；其次，“待查、查体”无用药指征，更没有抗菌药物用药指征。

3.4 给药剂型或途径不适宜

门急诊处方中存在给药剂型与途径不适宜的用药情况，主要表现在口服制剂用于静脉滴注、溶液剂型用于口服和皮下注射、抗菌药物用于雾化治疗。通过点评，我们发现部分抗菌药物处方中奥硝唑氯化钠注射液、注射用阿奇霉素、注射用头孢哌酮舒巴坦钠的用法为po；甲砜霉素肠溶片、阿莫西林颗粒的用法为ivgtt；庆大霉素注射液用法为雾化等。

3.5 遴选药物不适宜

《抗菌药物临床应用指导原则》中明确规定：临床药师应根据各种抗菌药物的药物特性，按照临床适应症选择适宜的抗菌药物。我院门急诊抗菌药物处方点评中存在的遴选药物不适宜情况主要表现在：盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液用于18岁以下、妊娠期妇女的治疗。盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液属于喹诺酮类抗菌药物，本类药物用于18岁以下患者及孕妇，可引起关节病变和影响软骨发育，因此盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液不能用于孕妇及未成年患者。

3.6 联合用药不适宜

患者诊断阑尾炎，注射用头孢哌酮舒巴坦钠联合奥硝唑氯化钠注射液，前者本身具有抗厌氧菌的效果，没有必要联合后者兼顾厌氧菌感染。患者诊断：上呼吸道感染，联合阿莫西林颗粒和头孢克肟干混悬剂抗感染治疗。两者作用机制相同，联合用药不适宜。患者诊断足癣，联合特比萘芬片和注射用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，足癣常见致病菌为真菌，注射用头孢哌酮舒巴坦钠对真菌无效，两者联用不适宜。

3.7 不足之处

(1)信息系统的搭建与维护：由于我们利用PASS系统进行抽样，为保证点评结果的客观性、严谨性，临床药师、信息工程师、医务处、临床科室应相互协作，完善HIS系统、PASS系统，并定期维护软件信息，保证抽样的准确性，点评结果的客观性。目前我们医院HIS系统、PASS系统缺乏维护，有些医生不能很好的运用HIS系统，处方打印后手写改动的情况比较普遍，以至于系统上抽样点评结果与实际处方差错率有所偏颇。(2)点评模式的建立与临床医师的参与：目前我院的点评模式是临床药师点评后定期公示点评结果，上交医务处扣款。实际上临床药师在点评门急诊处方时仅仅凭借患者的基本情况、临床诊断、药品的用法用量以及适应症等信息来判断处方适宜性是比较片面的，点评还需要有经验的临床医师的参与和复核，理论联系实际，这样才能保持点评的严谨性与客观性。(3)缺乏不合理用药干预：点评的目的是发现临床不合理用药问题。要解决不合理用药问题，需要定期对科室存在问题进行整理、培训，并督导科室纠正用药错误。这样才能整体提高医院合理用药水平[11]。