延误诊治糖尿病患者的病例分析1例

周业红，谢文娅，邓德芬，蒋霓妮，韩丹丹，冯汝芸

（遵义医科大学第三附属医院，贵州 遵义 563000）

0 引言

农村60%以上的糖尿病患者存在诊治延误[1]。诊治延误包括就诊延误和治疗延误。就诊延误是指患者发现发病至首次去医疗机构就诊的时间超过3个月[2]；治疗延误是指患者从疾病确诊到接受正规治疗的间隔时间超过2周[3]。2019年《中国居民慢性病状况报告》显示，居民对糖尿病相关知识知晓率仅为36.1%，而治疗率仅34.7%[4]。多项调查显示糖尿病患者的健康行为不容乐观，大多数患者并未达到健康饮食的要求，存在能量摄入不合理、相关知识掌握不足[5-6]、自我管理水平较低、治疗依从性较差等问题[7-8]。同样，2012年国外研究者Angerud等[9]发现，贫困地区多数糖尿病患者未及时就医，与其失业、居住环境拥挤、家庭负担重、经济条件差、医疗资源受限有关。而糖尿病患者的未及时就医，会增高糖尿病并发症的发生率[10]。杨莉丽等[11]研究数据提出，农村老年糖尿病患者慢性并发症发生率高达90%以上。而糖尿病并发症的发生直接降低患者生存质量，给基层医疗管理带来许多难题，增加国家医疗负担。现将1例因延误诊治的2型糖尿病患者病例报道如下。

1 病例资料

患者，女，70岁，因“双眼视力逐渐下降1年”入眼科治疗。患者于1+年前无明显诱因出现双眼视力逐渐下降，无视物遮挡感，无眼胀不适，无眼前黑影飘动，无头昏头痛、无恶心、呕吐，无眼红、眼痛及畏光流泪等不适，未予以重视，现患者感双眼视力下降明显，影响日常生活，今患者为进一步诊治，就诊我院，门诊以“双眼老年性白内障”收住院。既往史：2天前于我院确诊为“高血压”，最高血压206/102mmHg，合并高龄、高血压，危险分层很高危组。否认“糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病”等病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。否认眼部外伤史；预防接种史不详。否认药物、食物过敏史。查体：T36.6℃、R16次/分、P89次/分、血压145/95mmHg；眼科情况：Vod0.05(矫无助），眼睑无痉挛红肿，球结膜稍充血，角膜光滑透明，前房深度正常，房水清，瞳孔正圆等大，约3.0mm，光反射灵敏，晶体混浊(C4N2)，核硬度：Ⅲ级，眼底模糊窥不清。左眼：Vos0.02(矫无助），眼睑无内翻，鼻侧球结膜翼状增生，侵及角膜缘约2mm，结膜无充血肿，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔正圆，约3.0mm，光反射灵敏，晶体混浊（C4N2)，核硬度：Ⅲ级，眼底模糊窥不清。眼压：右12mmg，左10mmLH。入院后拟诊断：1、双眼老年性白内障；2、左眼翼状胬肉；3、高血压3级很高危组。入院第二日眼部B超：双眼玻璃体混浊。角膜内皮细胞计数：右眼2529个/mm2，左眼2421个/mm2。0CT：双眼屈光间质混浊，隐约见右眼黄斑区视网膜结构大致正常，余结构及左眼眼底结构窥不清。A超眼轴：右眼；23.51mm 左眼：23.11mm。本拟排除手术禁忌后于2021-03-12行左眼白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术，但患者2021-03-12血糖(静脉采血）：葡萄糖13.1mmol/L。2021-03-12复查血糖(静脉葡萄糖24.9mmo1/L，2021-03-12血糖(餐后2小时血糖)：餐后2小时葡萄糖25.1mmo1/L。2021-03-13糖化血红蛋白测定检验科：糖化血红蛋白12.3%。鉴于患者血糖偏高，请示主任后指示：暂停手术，监测监测五点血糖。请内分泌科会诊后，支持2型糖尿病诊断。查体患者诉偶有皮肤瘙痒，无夜尿增多、无泡沫尿，无腹泻、无便秘，无畏寒、无发热，无恶心呕吐、无双下肢麻木等不适。精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便如常。查体：生命体征平稳。后转入内分泌科规范治疗。

2 讨论

2.1 白内障发生与糖尿病的关系

糖尿病与白内障发生间的相互关系，就目前的研究而言尚未得到充分阐明。得到公认的是，人类和动物的血中葡萄糖和半乳糖升高均可产生白内障。且如老化、局部营养障碍、免疫与代谢异常、中毒、外伤等多种因素都能引起晶状体囊膜损伤，使其渗透性增加及丧失屏障作用，或导致晶状体代谢紊乱，可使晶状体蛋白发生变性形成混浊，即为白内障，其实质是晶状体结构被破坏失去透明性而变为混浊状态，是最常见的致盲性眼病。虽然晶状体与身体其他部分隔离，而且没有血管，完全被晶状体囊所包围，但是在某些全身病(糖尿病)时，晶状体常受累。糖尿病性白内障与老年性白内障在表现上无甚差别，而糖尿病性白内障发生年龄较早，且病程发展较快。青少年糖尿病性白内障起始时，在前囊下出现水泡、水裂，皮质浅层有灰白色致密点状或雪花状混浊，很快发展至成熟。组织学上空泡病变在紧靠囊下部位最明显，而在许多情况下晶状体核长期保持不变[12-13]。糖尿病性白内障的发生发展很大程度上受糖尿病的影响。

2.2 延误诊治增加糖尿病性白内障发生率

多项动物实验及体外观察指出：产生糖代谢性白内障的一种关键酶是存在于晶状体内的醛糖还原酶[14]。而醛糖还原酶在被传统认为的糖尿病性白内障的多元醇途径中起着非常重要的作用[15]：葡萄糖在房水中的含量升高至饱和后，激活醛糖还原酶，可将葡萄糖转化为果糖和山梨醇；其中山梨醇不易从囊膜渗出，积聚后使晶状体内渗透压升高，促使过多水分渗入晶状体，引起皮质和核的混浊。同时，糖尿病性白内障中非酶性糖基化也被认为起重要作用[16]：糖基化终末产物的形成而导致晶体蛋白的糖化变性及ATP酶泵的改变引起渗透性应激反应，从而导致晶体蛋白的变性。因此，糖尿病的延误诊治无疑会增加糖尿病性白内障的发生率。本文报道的患者入院前糖尿病症状并不明显，住院前也未接受过任何系统的检查及治疗，本次住院的原因也是因眼部病变而入院治疗，入院后经检查发现患糖尿病及高血压，且高血压已属很高危组，而具体发生糖尿病及高血压的时间尚不明确。经了解分析，本例因延误诊治糖尿病病例原因大致如下：患者文化低，健康意识差，发病前未参加过系统体检；居住在偏远的农村地区，经济条件差，医疗条件落后，未接受过体格检查；本身疾病症状不明显，忽视对疾病的发现。

3 小结

临床上糖尿病延误诊治的病例不在少数，多见于地处偏远农村患者，一旦发生，多数患者已出现并发症，不仅增加患者经济负担，降低患者生存质量，且增加治疗难度。本文旨在提醒医疗卫生人员注意，强调日常定期体检的重要性，糖尿病早期识别，避免延误诊治的发生，对预防糖尿病并发症具有非常重要的意义。