重型老年新型冠状病毒肺炎患者行双肺移植术的围术期护理

高春华，林 燕，陆王萍，彭 玲，黄晓玲，赵雪红

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

自2019年12月以来，全球多地出现一种人际传播性较强的新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)，据中国疾控中心发布的报告显示，确诊案例中病死率约为2.3%，而危重型及老年人病死率则更高[1-3]。世界卫生组织建议当COVID-19患者出现难治性低氧血症时使用体外膜肺氧合(ECMO)支持治疗[4]。但危重型患者病情进展迅速，部分患者即使采用ECMO治疗后，肺部情况仍继续恶化，致使双肺弥漫性实变、不张，进而丧失通气、换气功能，无法撤离ECMO支持，因此对肺进行移植成为此类患者唯一有效的终极治疗手段。浙江大学医学院附属第一医院作为浙江省集中收治COVID-19患者的定点医院，2020年2月收治1例老年重型COVID-19患者，双肺弥漫性实变，完全依赖ECMO治疗，在病毒核酸检测多次转阴后，于3月1日在ECMO辅助下行双肺移植术，术后经治疗与护理，成功撤除ECMO支持，行肺康复锻炼。现报道如下。

1 病例简介

患者，女，66岁，体质量80 kg，身高160 cm，BMI 31.25。因“咳嗽13 d，发热3 d，气促2 d”，新型冠状病毒核酸检测阳性，肺部CT示两肺感染性病变，为进一步治疗于2020年2月2日转入浙江大学医学院附属第一医院感染科。予抗病毒、抗感染、免疫调节等治疗后，肺部病变仍有进展，遂转入ICU。入科时经鼻高流量吸氧(HFNC)，吸入氧浓度(FiO2)85%，指氧饱和度(SpO2)91%，血气分析结果氧分压(PO2)66.5 mmHg。入科7 h后因患者氧合继续下降，氧合指数56.6 mmHg，行气管插管术，呼吸机机械通气。2月15日患者氧合仍无法维持，多学科联合会诊后行左颈内静脉-右股静脉(V-V)模式 ECMO支持治疗，流量4 L/min，FiO2100%。2月22日，患者尿量减少，予ECMO联合持续肾脏替代治疗(CRRT)。截至2月22日，患者痰标本及肺泡灌洗新型冠新病毒核酸检测均阴性。多学科查房后据患者具体情况建议在家属知情同意下且伦理审核通过后行双肺移植手术。3月1日，患者在ECMO辅助下行双肺移植术，术后改右股静脉-左股动脉(V-A)模式ECMO转回ICU。机械通气为压力控制(PC)模式，压力22 cmH2O，呼吸频率14～22次/min，FiO240%，监测潮气量5.5～6.5 ml/kg。ECMO辅助血流量4 L/min，转速4 050转/min。抗排异方案为他克莫司10 mg/d，注射用甲波尼龙琥珀酸钠40 mg/d。术后34 h床边可视支气管镜下见双肺大量黄色渗出液，CT提示两肺弥漫性渗出，故行ECMO联合CRRT下俯卧位通气治疗每日至少16 h，注射用甲波尼龙琥珀酸钠500 mg冲击治疗连续3 d。术后第5天血流动力学、氧合稳定，撤除ECMO支持。截至3月20日，患者生命体征平稳，体温36.6℃，心率105次/min，呼吸19次/min，血压147/65 mmHg，氧合指数257 mmHg，之后予积极肺康复锻炼。

2 护理

2.1 成立肺移植护理团队

成立7人肺移植护理团队，成员要求ICU工作年限大于3年，拥有肺移植护理经验。任命其中1人为护理组长，统筹任务分工并负责护理质量查检，每天参与多学科联合会诊查房，提出目前存在的护理问题，讨论当天护理目标，协助床边护士制定当天护理计划，并督促指导落实护理措施，协助解决护理难点。为提高工作熟悉度，相对固定1名保洁员和2名护理员，由床边护士督促其严格遵循保护性隔离、呼吸道隔离及接触隔离医院感染防控措施。建立护理团队线上通讯组群，动态反馈患者病情、诊疗计划及护理要点、难点和注意事项等，班班交接实现无缝护理。

2.2 器官支持治疗期的安全管理

2.2.1ECMO支持下的安全转运

为了解术后患者的肺部情况，术后34 h查房后决定行ECMO支持下外出复查CT。尽管患者术前、术后ECMO氧浓度100%支持下SpO2仅86%～90%，转运风险极大。但研究显示ECMO转运在经验丰富人员执行严格转运方案下被证明是安全的[5]。该患者在常规转运基础上增加了最佳转运路线、最佳转运工具、固定转运人员、确定转运物品放置位置等内容。责任护士获知转运信息后通知ECMO转运团队和接收科室。待ECMO护士到达时，责任护士、ECMO护士双人参照《ECMO转运核查单》逐项查检。主管医生电话确认转运路径中各电梯处于待命状态。查检后集中转运人员，进行职责确认。ECMO护士负责途中ECMO运转与管道安全；责任护士监护并记录生命体征，维持静脉通路通畅，安全给药；呼吸治疗师负责人工气道管理，主管医生负责联络和处理病情变化。所有转运人员均行三级防护，患者在隔离ICU治疗期间未发生因转运导致ECMO中断支持的安全事件。

2.2.2ECMO联合CRRT行俯卧位通气

ECMO联合CRRT治疗能有效管理患者容量状态，改善低氧和肺水肿。俯卧位通气通过体位改变，增加背部肺组织通气，改善通气/血流比。该患者手术切口横跨整个胸部，左右两根胸腔引流管，且体型肥胖，再者又因需严格隔离管理，增加了俯卧位通气实施难度。患者术后采用V-A模式ECMO支持，左股动脉反向留置8F动脉鞘管行下肢灌注。为保障过程安全，实施前遵医嘱深度镇痛、镇静，维持重症监护疼痛观察工具(CPOT)≤2分，镇静躁动评分(RASS)-4～-5分；俯卧位前先停CRRT，俯卧位完成后再上机；使用医院隔离ICU制定的《新冠患者俯卧位通气作业查检单》在操作过程中逐项快速查检，1人负责管理人工气道，1人负责ECMO管路运行，4人协助体位翻转。翻身前检查管道各接口，确保人工气道连接紧密并预估足够长度翻转，防止脱管导致气体喷溅。翻身后将唾液浸湿的棉垫取出后快速置于双层垃圾袋并予鹅颈法封口，袋口喷洒含有效氯2 500 mg/L消毒液。回抽、冲洗灌注管确保通畅，观察双下肢皮肤温度及颜色。每2～3 h对患者行肢体关节被动活动，感觉下肢僵硬度，尤其ECMO导管动脉侧肢体，有异常者，及时报告医生及ECMO团队。俯卧位期间，关注人工气道延长管放置位置，防止冷凝水影响通气和误吸。患者术后ECMO运行110 h，行俯卧位通气2次，合计39 h，俯卧位通气过程中无导管滑脱、移位、导管穿刺处出血、皮肤破损等意外事件发生。

2.2.3胃肠功能维护及营养支持

肺移植患者营养不良致低免疫力，肌肉和呼吸功能减弱，会增加感染风险和病死率[6]。专家推荐COVID-19患者尽早实施补充性肠外营养(SPN)联合肠内营养(EN)[7]。因消化道是除肺外最先受新型冠状病毒损害的部位之一，再加上抗病毒、激素等药物的使用以及术前大剂量、长时间镇痛镇静，给营养支持带来挑战。在营养支持过程中，除关注患者有无呕吐、腹泻、胃潴留等EN不耐受等表现，也应关注是否便秘。本例患者入科当天留置鼻胃管，每4 h胃潴留持续>200 ml，第6天留置鼻肠管，后逐渐增加EN量，减少SPN；术前便秘7 d，使用缓泻剂、灌肠无效，直肠指检后发现粪块嵌顿，人工抠出干硬粪块约1 000 g，之后患者排稀便或糊便500～1 000 g/d，围术期无腹胀、腹痛、恶心等并发症，按计划实施营养支持治疗。

2.3 并发症观察

肺是与外界相通的唯一实体器官，术后并发症较多，包括心血管问题、吻合口问题、移植物排异反应、原发性移植肺功能丧失、膈神经损伤、胸腔并发症、静脉血栓栓塞症、移植后恶性肿瘤及原发疾病复发等[8]。其中原发性移植物功能丧失是移植术后30 d内死亡的主要原因，占比达25%，其特点是X线摄片显示移植肺弥漫性阴影[9]。肺移植术后第1年患者发生急性排异反应占40%，病死率占4%，大部分患者没有症状，偶可见低热、呼吸急促、咳嗽等常见症状，可通过支气管活检(TBB)进行监测诊断[10]。由于肺移植术后激素和免疫抑制剂共同使用，气道吻合口瘘历来是最容易发生肺移植手术并发症的位置，有报道发病率高达33%[11]，可通过支气管镜直视下诊断。护理要点包括早期严密监测血流动力学、生命体征及呼吸功能，严格限制液体入量，尽量保证早期液体负平衡，加强气道管理，精准给药预防急性排异反应，积极配合床边X线摄片及支气管镜检查等。对该患者行支气管镜检查时，严格要求在三级防护的基础上佩戴正压头套。操作过程中配合医生加强监护，每次支气管镜吸痰时评估和记录痰液颜色、性状、量和黏滞度，便于及时调整临床决策。加强呼吸监护，合理设置报警范围，关注患者主诉、SpO2、机械通气潮气量、呼吸频率、痰液颜色及性状，以及辅助呼吸肌做功等情况，尽早发现病情变化。该患者术后34 h氧合指数逐渐下降，床边可视支气管镜可见双肺大量黄色渗出液，同时紧急CT显示两肺弥漫性渗出，考虑急性排异反应或原发性移植物功能丧失，为明确诊断行镜下活检，予注射用甲波尼龙琥珀酸钠500 mg静脉滴注 3 d，同时行ECMO联合俯卧位通气支持。术后48 h再次复查支气管镜，显示吻合口通畅，渗出物明显减少，予术后第5天成功撤离ECMO。

2.4 肺康复护理

肺康复是肺移植患者术后恢复功能的必要干预措施，关系到移植效果及长期的生存质量，重症肺移植患者需尽早功能锻炼[12]。腹型肥胖患者膈肌上移，胸廓活动受限，呼吸阻力增加，肺容量、肺内气血交换功能、气道顺应性均下降，肺不张风险显著升高[13]。本例患者BMI 31.25，属于肥胖型，采用个案管理，成立由ICU、呼吸治疗科、肺移植科、康复科组成的多学科团队，负责肺康复计划的制定、实施、效果评价，以患者无疲劳感为宜。运用移位机、躯干固定椅协助患者床上、床下活动，同时指导呼吸训练，康复期间不中断监护。术后第1天起，行四肢小关节被动运动20 min/次，每日2次，主要锻炼患者指、腕、肘、踝、膝等关节，动作包括伸展、屈曲、旋转等。术后第6天起，患者清醒配合，床头摇高60°坐起，增加大关节松动训练；指导患者深呼吸、腹式呼吸和咳嗽，每次5 min，3次/d。第10天起指导床上踩单车训练。第15天起行床边膈肌肌电刺激训练。第16天起行呼吸功能训练仪锻炼肺功能。本例患者清醒后上肢肌力2级，下肢肌力0级，截至3月20日，该患者已能床边轮椅坐起30～60 min，2次/d，上肢肌力恢复至5级，下肢肌力恢复至3级。

3 小结

对老年肥胖重型COVID-19患者行紧急双肺移植手术是该疾病一种全新的治疗手段和策略。围术期多学科团队全周期参与为患者创造较为优质的移植条件；术后做好器官支持治疗期ECMO支持下的安全转运、俯卧位通气及营养支持等安全管理，密切观察术后并发症，做好肺康复护理，是患者成功救治的关键。