1例血液肿瘤患者PICC置管后6小时发生血栓性堵管的原因分析和处理措施

朱顺利，杨晓晖

(上海市同济医院 血液科，上海，200065)

经外周静脉穿刺的中心静脉导管(PICC)在临床治疗中已被广泛接受和应用，机械性静脉炎、导管相关感染和导管堵塞等是PICC主要的并发症，其中血栓性堵管比较常见，发生率约为26%[1]。血栓性堵管的发生不仅会增加患者置管过程中的不良风险发生率，也会使导管留置时间延长而增加患者经济负担。血栓性堵管的发生不仅可能中断患者的治疗，还会延长其住院时间，增加经济负担，给肿瘤患者带来生理和心理的双重压力。在临床实际工作中，PICC置管后短时间内即发生血栓性堵管的病例较少，也缺乏相关报道。上海市同济医院血液科于2020年5月收治1例骨髓增生异常综合征(MDS)患者，该患者在PICC置管6 h后便发生血栓性堵管，经过积极溶栓处理后复通，现报告如下。

1 病例资料

患者男，70岁。因“确诊MDS 5个月，发热1个月”来上海市同济医院就诊。患者于2019年下半年在无明显诱因下出现血尿，至当地医院就诊，经骨髓细胞学检查发现原始细胞占比为10%，诊断为MDS，未接受治疗。2020年4月再次出现发热，于外院就诊，经抗感染等治疗后效果不佳，后于5月23日来本院门诊就诊并收治入院。患者入院时精神状态差，体力活动情况差；既往有原发性高血压和结肠肿瘤病史，未规律服用抗高血压药。入院后，患者仍反复发热，最高体温为40.4 ℃，伴咳嗽症状，且痰不易咳出。痰培养结果为：泛耐药肺炎克雷伯菌感染。胸部计算机体层成像(CT)检查结果显示：两肺炎症表现，纵隔内可见肿大淋巴结影。5月25日因病情危重，向家属发放病危通知书，改用替加环素和米卡芬净等抗感染治疗后，病情未好转，故主管医师决定暂不用化学药物治疗。6月4日，由于患者静脉条件差，缺乏长期静脉治疗的通路，主管医师和置管护士与家属沟通后确认行PICC置管。PICC置管前，患者的检查结果为：血红蛋白45 g/L，白细胞0.79×109/L，中性粒细胞0.09×109/L，血小板 20×109/L，C反应蛋白152.57 mg/L，D-二聚体 1.06 mg/mL，空腹血糖8.32 mmol/L，血钾2.7 mmol/L，血清白蛋白23.5 g/L，B型钠尿肽105.9 pg/mL。根据患者病情和上述检查结果进行PICC置管评估，该患者基本符合置管指征，于6月4日15:00由具有PICC置管资质且经验丰富的护士为其实施B超下引导的PICC置管术。置管过程顺利，置管后拍摄胸部正位X线片显示：导管尖端位于第7后肋水平位置。患者返回病房后输液至当日17:40，然后由中班护士使用预充式10 mL的封管液进行封管。当日18:00时患者体温为39.4 ℃，自行服用2粒新癀片，19:00时复测体温为39 ℃，22:00时测体温为37.7 ℃。护士于当日23:50再次对患者进行输液时发现PICC导管冲管时有阻力，未强行冲管，使用空针筒回抽无回血。询问家属，诉患者高热，予以服用退热药后出汗较多并伴有数次剧烈咳嗽。由于恶心和呕吐等症状，患者未进食晚餐，且喝水量较少。

2 处理措施和结果

对患者进行输液时发现针筒回抽无回血，也无法冲洗导管，即判定为导管完全堵塞。根据PICC血栓性堵管的判断标准，排除药物性和机械性堵塞，判断为血栓性堵管，随后立即使用尿激酶进行溶栓处理，严格按照通管规范要求进行操作，具体操作和结果如下。

2.1 尿激酶溶栓

取下接头消毒后连接三通，三通连接口另外两端分别为20 mL的空注射器和装有4 mL尿激酶的 20 mL 注射器，其中尿激酶浓度为2 500 U/mL。先将三通开关接通空注射器与PICC管的接口，使用空注射器进行回抽，使三通接口与PICC管之间呈负压状态，此时将三通开关转换至尿激酶注射器使尿激酶与PICC管连接，让尿激酶在负压状态下被吸入PICC管中，药物留置2 h后使用空注射器再次进行回抽[2]。重复以上操作，直到通管，日班护士接班后再次抽吸发现导管恢复通畅。

2.2 更换正压接头

有研究[3]表明，正压接头较常用的标准输液接头和负压接头导管堵塞的发生率均更低。考虑导致患者血栓性堵管的多种因素和再堵风险，导管复通后为其更换正压接头，以降低血液回流到导管内再次形成血栓的可能。

3 讨论

3.1 诱发血栓性堵管的原因分析

江文等[4]通过构建适用于PICC置管患者并发症的风险预测评估指标体系，发现有关血栓性堵管的风险预测指标有白细胞异常、血液高凝状态、多次插管、患者及其家属对PICC了解不足、脑卒中史和深静脉血栓史等。张银萍等[5]对行PICC的肺癌患者进行研究，结果显示，置管前D-二聚体>0.5mg/mL、癌症Ⅲ～Ⅳ期和肺腺癌是PICC血栓性堵管的高危风险因素。徐义凤[6]建议护理人员在为患者行PICC置管时，应评估其血小板和空腹血糖数值，若血小板计数>300×109/L，空腹血糖>5.9 mmol/L，应谨慎置管以防止发生血栓性堵管。本病例发生短时间内血栓性堵管的具体原因分析如下。

3.1.1 患者相关因素

3.1.1.1 高龄 年龄>65岁是血栓形成的高危因素之一。Grau等[7]经多变量分析确定年龄>65岁为堵管的危险因素，这可能是由于行PICC的老年患者活动耐力下降，自主活动减少，造成血液流动迟缓，导致发生血栓性堵管的概率上升。本病例为老年肿瘤患者，自发病以来精神萎靡，血钾2.7 mmol/L，属于危急值水平。患者进食量明显减少，伴恶心和呕吐，营养风险筛查为阳性，自诉体感乏力且无法自行缓解，卧床时间较长。另外，患者对PICC了解不足，担心置管后穿刺点出血、导管滑出促使置管侧手臂活动减少，增加了血栓性堵管的发生风险。

3.1.1.2 肿瘤 肿瘤患者的代谢产物对其组织和血管的损伤可激活凝血系统和血小板系统[8]。本病例为新发血液肿瘤患者，血液中的肿瘤细胞较多，易致患者血液呈高凝状态(置管前检测D-二聚体为1.06 mg/mL)，这也是导致此次堵管的原因之一。在其他指标方面，患者置管前检查空腹血糖为8.32 mmol/L，因高血糖患者的纤溶蛋白酶系统活性降低，容易形成血栓，也会导致血栓性堵管的风险升高。

3.1.1.3 感染 患者入院以来，感染状况一直未得到有效控制，呈持续粒细胞缺乏状态。炎性指标C反应蛋白水平明显增高为152.57 mg/L，症状表现为间歇性高热伴咳嗽咳痰，痰液不易咳出，最高体温达 40.4 ℃。除使用多种抗生素抗感染治疗外，患者还服用退热药物进行了退热处理，退热后大量出汗，导致失水较多。因药物治疗引起的胃肠不适，患者未进食晚餐且饮水量较少，最终导致其血液因身体失水较多而浓缩，形成了血液高凝状态，考虑这也是此次堵管的原因之一。

3.1.1.4 上腔静脉压力升高 患者胸部CT检查结果显示：肺纵隔内可见肿大淋巴结影，有压迫上腔静脉导致上腔静脉综合征的可能。江南等[9]的研究显示，高血压和胸部肿瘤患者静脉压力过高均可引起血液反流至导管内，从而引起血栓性堵管。该患者肺部感染，伴频繁咳嗽以及多次呕吐，均是引起胸腔压力增高的原因，可能与本次血栓性堵管的发生有关。

3.1.2 护理相关因素

3.1.2.1 置管操作 置管过程中多次穿刺、送管速度过快和多次调整位置等情况均可导致血管内膜的机械性损伤，增加血栓的风险[10]。本病例中置管护士是具有多年置管经验的PICC专科护士，在行PICC置管过程中一次穿刺成功，送导管过程十分顺利。置管结束后通过X线定位，发现导管尖端位置位于后肋第7肋水平位置，之后进行输液，当时输液通畅。回顾本次置管整体操作过程规范，可以排除其为本次血栓性堵管的诱发因素。

3.1.2.2 封管手法 不规范的封管操作是引起血栓性堵管的重要因素之一。在日常护理中，要求使用 10 mL以上的针筒，使用脉冲式冲管的方式，在最后 2 mL时行正压封管，可大大减少血栓性堵塞的发生。本病例中，护士在该患者输液结束时进行了封管，使用10 mL预充式封管液进行封管，封管时导管通畅无阻力，未见与本次堵管相关的不规范操作。

3.2 PICC堵管的预防

导管堵塞根据不同堵塞程度可分为部分堵塞和完全堵塞，表现为给药时输注受阻、抽回血不畅、输液速度减慢或停止[11]。按照堵塞原因可分为机械性堵塞、血栓性堵塞和药物性堵塞。本病例属于血栓性堵塞，是本院血液科开展PICC置管以来第1例短时间内发生血栓性堵管的患者。发生堵管后因护士处理及时，未造成非计划拔管的情况发生。因此，针对本病例进行了全科讨论，通过对文献的回顾和学习，总结了本病例短时间内出现血栓性堵管的主要原因可能与高龄、肿瘤和感染等导致的血液高凝状态有关，尤其是与高热出汗后患者饮水不足、频繁咳嗽和数次呕吐有关。针对血液肿瘤患者的特点，规范日常维护操作和鼓励患者加强上肢运动均是可行性较高的措施。日常维护方面，美国科学家Lynn等[12]建议采用“A-C-L”导管维护手段，可有效预防血栓性堵管，降低其发生率。除了规范日常维护程序以外，鼓励因化学药物治疗或者其他原因引起虚弱或恶心呕吐而卧床休息的患者进行规律的握拳运动，以促进其上肢静脉血液循环，避免血液凝滞的情况发生，从而简单有效地预防血栓性堵管的发生。

针对本病例，除了对患者自身的疾病特点进行分析讨论外，也详细调查了科室护士对于中心静脉导管使用注意事项的掌握程度。调查中发现，所有护士对预防堵管的护理措施掌握度为100%，但在药物配伍禁忌、药物使用温度和静置时间等诸多细节方面是否会诱发血栓性堵管事件还需要进一步探讨。此外，在使用大分子、黏滞度较高的药物或血制品时，定时并充分冲管是预防堵管的关键。

综上，PICC的护理应以预防为主，一旦发生血栓性堵管应采取积极有效的溶栓方法，以保障治疗的连续性。