健康体检者血浆黏度异常相关影响因素及效应关系探讨

卓琳，蔡婷，陈思婷，汪秀英，卓朗，崔景秋△

随着我国居民生活方式、饮食结构改变，高血压（23.2%）［1］、癌症（20.6%）［2］、慢性肾脏病（16.8%）［3］和糖尿病（11.2%）［4］等慢性非传染性疾病患病率持续升高。慢性病病程长、病因错综复杂，控制慢性病发生与发展的重点在于早期预防［5］。研究表明，血浆黏度（plasma viscosity，PV）由血浆中纤维蛋白、脂类、肽类、无机盐水平共同决定，除了受巨球蛋白血症、纤维蛋白原增多症等疾病影响外，还与饮食结构有关；血液高黏滞状态常会引发慢性肾脏病、代谢性疾病和心脑血管疾病等多种慢性病［6］。如果以慢性病患者为研究对象探索PV异常与慢性病之间的因果联系，常常会因病例是现患病例而非新发病例导致结果出现无关联，甚至反向关联。因此，本研究使用健康体检者资料，探讨PV异常的相关影响因素，以期为慢性疾病的早期预防提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1—12月徐州市中心医院健康体检中心资料库数据。该体检中心拥有全市约50%的体检量，覆盖企事业单位，是城镇职工较好的代表性样本。由专职人员对数据库进行脱敏和清理，保留体检资料完整的记录。排除标准：高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病者。本研究通过本医院伦理委员会批准（批号：LL2017061801）。

1.2 检查方法

1.2.1 体格检查 由体检中心专业人员按照标准规程，测量身高、体质量，使用随机零点血压计测量3次静息坐位右侧肱动脉血压（BP），并取平均值。

1.2.2 实验室检查 体检者隔夜禁食12 h，次日清晨空腹抽取肘正中静脉血。使用H7600自动生化分析仪（日本日立公司）测量空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。检测PV，使用乙二胺四乙酸二钠抗凝管，3500 r∕min离心10 min，离心半径8 cm，取血浆，使用北京赛科希德公司SA6000血流变测试仪检测。

1.3 肾小球滤过率估算 根据中国肾脏病饮食改良公式（Chinese modification of diet in renal disease，C-MDRD）计算估算的肾小球滤过率（eGFR）：eGFR［mL∕（min·1.73 m2）］=175×SCr-1.234×年龄-0.179×0.79（女性）［7］。

1.4 样本量估算 采用Gpower 3.1软件中2独立样本均值差异t检验模块计算，以最大P值对应的指标即BUN设置参数。正常组设置：效应尺度=0.1，α=0.05，power=0.8；样本量选择：正常组∶异常组=3∶1，计算得到异常组估算样本量≥825例，正常组≥2475例。

1.5 分组方案及考察指标 （1）PV两分组：入组体检者中PV≥1.62 mPa·s者为异常组，合计930例［8］；为每1例异常者匹配3例性别相同、工作性质相同、年龄相差＜3岁且PV＜1.62 mPa·s的体检者为正常组，合计2790例。考察2组一般资料差异及影响PV异常的相关因素。（2）对应分析变量分组。按PV≤1.50 mPa·s、1.51～1.62 mPa·s和≥1.63 mPa·s将PV分为偏低组、中等组和偏高组［8］。SCr分组：SCr≤133μmol∕L为低SCr组，SCr＞133μmol∕L为高SCr组。TC分组：TC≤6.2 mmol∕L为低TC组，TC＞6.2 mmol∕L为高TC组；TG分组：TG≤2.3 mmol∕L为低TG组，TG＞2.3 mmol∕L为高TG组［9］。

1.6 统计学方法 采用Stata 16.0和SPSS 18.0软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用t检验；计数资料以例或例（%）表示，组间比较采用χ2检验。影响因素分析采用单因素分析和条件Logistic回归分析。对应分析用于反映不同程度的PV与SCr、TG、TC不同分组间的聚集性。中介效应验证PV是否为TC、TG异常和肾脏功能异常之间的中介变量。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 PV正常组与异常组一般资料分析 与正常组比较，异常组SCr、UA、FPG、TC及TG水平升高，而eGFR降低（P＜0.01），2组其他指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 PV异常的影响因素分析 以PV是否异常（是=1，否=0）为因变量，以SCr、UA、eGFR、FPG、TG及TC为自变量进行二分类条件Logistic回归分析，结果显示较高的SCr、TC和TG是PV异常的危险因素（P＜0.01），见表2。

Tab.2 Conditional Logistic regression analysis of related factors affecting abnormal plasma viscosity表2 影响PV异常的相关因素条件Logistic回归分析

2.3 对应分析与假说

2.3.1 PV与相关因素的对应分析 使用PV偏高、中等、偏低三分类与SCr、TC和TG分类变量组合进行对应分析。行因素与列因素的因子负荷表及因子负荷图见表3、图1。图1显示，PV偏低与低SCr、低TC、低TG聚集，PV中等与低SCr、高TC、低TG聚集，PV偏高与高SCr、高TC、高TG聚集。对应分析提示，在PV逐渐升高的过程中，TC最先出现异常，TG次之，而SCr的升高最后出现。

Tab.3 Correspondence analysis of factor load between row and column表3 对应分析行因素与列因素的因子负荷

Fig.1 Factor load diagram for correspondence analysis between plasma viscosity groups and related factors图1 PV分组与相关因素的对应分析因子负荷图

2.3.2 “代谢-血流变-肾功能”效应关系假说的建立 基于对应分析，构建了变量间“代谢-血流变-肾功能”效应关系假说，见图2。假说的理论框架：不良饮食习惯导致代谢指标异常，进而影响了PV，其效应通过日积月累导致肾功能变化。因PV在因果链上，故考虑PV为代谢指标异常和肾脏功能异常之间的中介变量，起介导作用，而非调节作用。

Fig.2 Hypothesis of the relationship between metabolism-hemorheology-renal function图2 代谢-血流变-肾功能关系假说

2.4 中介效应探索

2.4.1 TC-PV-SCr中介效应检验 以SCr为因变量（Y），TC为自变量（X），PV为中介变量（M）进行中介效应分析。PV中介效应有统计学意义，中介效应占总效应的比例为0.984×0.422∕0.944×100%=44.0%，见表4。

Tab.4 Test of the mediating effect of total cholesterol,plasma viscosity and serum creatinine表4 TC-PV-SCr中介效应检验

2.4.2 TG-PV-SCr中介效应检验 以SCr为因变量（Y），TG为自变量（X），PV为中介变量（M）进行中介效应分析。PV中介效应有统计学意义，中介效应占总效应的比例为0.813×0.541∕0.933×100%=47.1%，见表5。

Tab.5 Test of the mediating effect of triglyceride,plasma viscosity and serum creatinine表5 TG-PV-SCr中介效应检验

3 讨论

PV是血液流变学常用指标之一，可反映血液流动性水平，PV偏高说明血液流动性较差。PV在预防、辅助治疗，预测慢性肾脏病、代谢性疾病、心血管疾病和肿瘤预后等方面具有重要参考价值［10］。但PV作为临床诊断二线指标一直缺乏关注［11-12］。因此，探寻PV异常的相关因素，可为慢性病的早期防治提供指导。

慢性病与PV呈正向关联得到许多研究的支持。Taco-Vasquez等［13］研究显示，高海拔地区动脉高血压患者PV升高者SCr与TC亦显著升高。白杨等［14］研究显示，高血脂患者PV明显高于健康体检者。Késmárky等［15］研究表明高血浆黏度还与冠状动脉和外周动脉疾病进展相关，而本研究发现PV异常与肾脏功能损伤也有相关关系。目前研究认为PV异常导致肾功能损伤可能的病理机制主要包括：（1）PV增高导致血液流动阻力增加，肾脏供氧、供能、代谢产物排泄效率均下降，进而触发肾功能损害［16］。（2）PV增高与红细胞聚集性增高会使机体处于高凝状态，可能导致肾小球内微血栓形成，损伤肾小球，同时又激活纤溶系统，造成纤维蛋白沉积在肾小球内，进一步加重了肾小球硬化［17］。

本研究通过对应分析因子负荷图显示，TC可能先于其他因素出现异常，并影响PV，而肾功能异常最晚出现。据此本研究构建了“代谢-血流变-肾功能”效应关系假说。黄丽嫦等［18］研究表明，患者不良生活习惯，如高脂、高盐饮食，与慢性脂类代谢紊乱性疾病（TC、TG升高）关系密切。代谢指标异常影响PV水平已获得相关研究证实［14］。Celik等［19］研究发现，PV异常可增加慢性肾脏病患者低eGFR的发生率。此外，本研究使用中介效应研究显示，PV的中介效应（TC 44.0%、TG 47.1%）占总效应的比例接近50%，提示在代谢指标异常影响肾脏功能异常的内在机制中，PV起着关键作用，临床应重视对PV的干预与控制。PV升高是一种急性期反应，如吸烟饮酒、暴饮暴食、工作压力大等均会导致PV的即时升高。这种“冲击性”的PV升高会触发前述病理损害机制，对心、脑、肾等重要器官产生累积效应。尽管短期效应微弱，但随时间延长，损伤逐渐显现且不可逆。有研究显示，使用小剂量阿司匹林治疗糖尿病，PV显著降低，但对血糖的影响不明显［20］。因此，保持PV在合理范围内，杜绝暴饮暴食、加强体育锻炼、戒烟限酒是预防代谢性疾病进而保护肾脏功能的共同切入点。

综上，PV与SCr、TC和TG呈正向关联；TC、TG对肾功能损伤有直接影响，PV在TC、TG与肾功能损伤之间起到了一定的中介作用。降低TC和TG水平、控制PV有助于同时预防代谢异常和肾功能损伤。