鄢卫平主任治疗腰肌劳损经验浅析

强天明，白志刚，鄢卫平

(1.甘肃省中医院脊柱骨科，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

0 引言

鄢卫平主任系甘肃省中医院脊柱骨四科主任、主任医师、甘肃中医药大学硕士研究生导师。全国针刀分会常委，全国整脊分会常委，甘肃省中医药学会整脊分会副主任委员。不仅在脊柱手术方面经验丰富，而且擅长中西医结合治疗脊柱等慢性筋骨疾病，临床经验丰富，笔者有幸随诊，获益匪浅。

腰肌劳损是腰部肌肉及其附着点筋膜发生慢性损伤的无菌性炎症，易引起局部组织充血，水肿，等进一步刺激和压迫神经导致疼痛，亦称功能性腰痛或非特异性下腰痛[1,2]。临床以酸痛、胀痛、刺痛、灼痛反复发作为主，其疼痛可随天气及劳累程度变化，是临床常见病、多发病[3,4]。祖国医学并无“腰肌劳损”的病名记载，根据其临床症状可归属于中医学“筋伤-腰脊痛”“腰痛”“痹证”范畴，而中医学中腰痛大部分指内伤腰痛，“腰痛”在《黄帝内经》有较详细的描述，指明“腰痛病位在肾，病理以虚为主，并与督脉相关”。《素问·骨空论》提到“脊强反折”。现代医学治疗此病方法单一，主要以口服西药治疗，且易反复发作,疗效欠佳[5]，患者更多愿意采取中医“绿色”保守疗法，配合功能锻炼从而改善症状。临床研究发现由于现代生活方式改变，其发病率将越来越高[6]，遂探讨中医药治疗腰肌劳损成为大趋势，在此将鄢卫平主任运用中药治疗此病的心得记录于下以供同道参考。

1 审析病机、着眼关键

1.1 健脾疏肝、益肾强骨贯穿始终

由于劳逸失调、饮食不节，损伤筋骨脾胃，然而脾胃为仓廪之官，后天之本，在气血生化、输布方面起决定性作用，当人体摄入水谷及清气精微物质后，通过脾脏气化为“精华”，其中主要是“精、血”，脾主肌肉，脾脏输布精血濡养肌肉，当脾虚气血生化及输布无力时，肌肉失养，固护腰部骨骼的肌肉微软无力，患者会产生酸困感、下坠感，且易扭伤，印证了中医“治痿独取阳明”思想观点；另则多余的精血储藏至肝脏，一方面肝脏会调节血液的分布以及作为“货物中心”储藏以备用；另一方面“肝体阴用阳”，肝主筋，肝血要充养筋脉，当肝血不足时，肝失调达舒畅，导致筋脉气机郁(淤)滞，不通则痛；其次多余的精血转化为肾精以强壮腰膝，同时也说明了“精血同源、肝肾同源”，当肝之精血无以濡养筋脉，肾之精血无以填充腰府，易引起腰痛，其痛势绵绵，遇劳更甚，反复发作。因此鄢主任认为本病病机为“脾失运化，肝肾失充，筋脉失养”，因此健脾疏肝、益肾强骨宜贯穿始终。

1.2 虚实夹杂、把握主次

鄢卫平主任认为“脾—肝—肾—筋脉”亏损是腰肌劳损发病的关键，且需把握以“不荣则痛”为主，“不通则痛”为辅。《素问·脉要精微论》云:“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫也”；明代《景岳全书·腰痛》云：“腰痛之虚证，十居八九，但察其既无表邪又无湿热”，强调腰痛主要为肾虚为主，《七松岩集·腰痛》记载“痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚者，皆两肾之病耳”；《证治汇补·腰痛》提出：“治惟补肾为先”肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦。体现“后天滋养先天”的重要性。

2 临证经验

鄢卫平主任在治疗腰肌劳损时提出“健脾益肾、疏肝理筋、益肾强骨”贯穿始终，遂自拟“健脾益肾方”应用于临床，药物组成如下：“党参15g、炒白术15g、炙甘草15g、当归20g、陈皮15g、枳实12g、焦山楂12g、炒麦芽15g、佛手15g、柴胡12g、白芍15g、五味子15g、菟丝子20g、枸杞子20g、覆盆子15g、车前子12g、续断15g、桑寄生15g、杜仲30g、川牛膝30g、烫狗脊20g”。党参、炒白术、炙甘草共为君药以健脾护中，激发脾胃之气，鼓舞清阳，振动中气；臣药陈皮、焦山楂、炒麦芽加强健脾之力，当归、柴胡、白芍以养血疏肝，柔筋通络，烫狗脊、菟丝子、枸杞子、覆盆子、车前子、续断、桑寄生、杜仲可强壮腰膝、益肾强骨，“先天”与“后天”互相滋养，佐药枳实、佛手以防补药太过滋腻而阻滞气、精、血运行，碍于中焦气机；使药川牛膝、五味子以引药入肾。

3 验案举隅

患者何某，男，67岁，病案号：817390；因“反复腰部酸困疼痛不适十余年，加重一月”于2021年1月14日就诊于甘肃省中医院脊柱骨四科。自述1999年活动不慎后出现腰部剧烈疼痛，活动受限，在当地医院给与中西医常规治疗后好转出院，此后腰部不适感反复出现；2020年10月腰部酸困等不适症状加重，就诊与兰州市某中医院，诊断为“腰肌劳损”，给与小针刀治疗后患者症状加重，遂就诊与甘肃省中医院我科门诊，门诊以“腰肌劳损”入院。入院症见：患者神清，精神可，腰部酸困剧烈而不能直立，畏风、怕冷、纳差、舌体瘦薄、舌质暗红、苔黄腻、脉沉缓。专科检查：脊柱无明显后凸及侧弯畸形。腰部活动明显受限，腰椎棘突压痛(-+)、椎体叩击痛(-+)、椎旁压痛左右(-+)、椎间隙压痛(-)、双侧直腿抬高试验(-)、加强实验(-)、四字实验(-)，双下肢皮肤感觉、肌力正常，趾屈背伸正常，双侧髂腰肌肌力减弱，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，病理反射未引出。辅助检查：腰部核磁检查示：L2-L3、L3-L4、L5-S1椎间盘变性、膨出；腰椎骨质增生；L4椎体下缘许莫氏结节形成。(文末附图)

(1)西医诊断：腰肌劳损。

(2)中医诊断：腰痛。

(3)证型：肝肾亏虚证。

(4)治疗：健脾益肾、疏肝理筋。

(5)中药处方：党参15g、炒白术15g、炙甘草15g、当归20g、陈皮15g、枳实12g、焦山楂12g、炒麦芽15g、 佛手15g、柴胡12g、白芍15g、五味子15g、菟丝子20g、枸杞子20g、覆盆子15g、车前子12g、续断15g、桑寄生15g、杜仲30g、川牛膝30g、烫狗脊20g；共15副，每副200mL，每日一剂(分早晚两次)

(6)结果：口服15副后腰部酸困明显好转，出院后继续服用15副，嘱咐睡硬床板，不可久坐，适度锻炼腰背肌；两个月后随访：患者自述腰背偶有隐隐不适，在上方基础上加女贞子、旱莲草以加强养血柔肝力度，给与中药10副。半个月后随访，患者诸症消失。

按：《医学启源》记载：“白术除湿益燥，和中益气，温中，祛脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食”；现代药理研究证实白术有强壮作用，能使小鼠肌力和耐泳力增加。菟丝子平补阴阳、添精益髓、祛腰疼膝冷、壮气力筋骨之用;枸杞子为滋补肝肾之要药,强筋骨,除腰疼,阴阳相济，二药性平味甘平补阴阳，滋补肾精；覆盆子、五味子、性温味甘酸，覆盆子偏于生精，五味子偏于生血，《景岳全书》提到五味子:“敲碎者用其辛温,补元阳,壮筋骨”，二药合用不温不燥，达到滋肾泌精协同起效；车前子性偏寒，起到利尿固精，同时制约温药热性[7]可改善两腰及背脊穿痛[8]，脾胃虚寒者少量佐之。杜仲不仅可以补益肾气，而且善于入肝经气分药，润肝燥，补肝虚；牛膝善于益血通络，二药协同增效，使补肝肾、强筋骨之力倍增[9]，治疗腰痛方面具有多靶点、多途径的特点[10,11]；吕景山在《施今墨对药》中阐述续断、桑寄生既能助阳又能益阴，可治疗肝肾不足、腰酸腰痛、筋骨无力等症；狗脊入肝肾经，强筋骨、祛风湿、利关节，医者常用于腰脊僵硬、疼痛、屈伸不利等症；时圣明[12]证实大剂量烫狗脊镇痛作用显著，还可以防治骨质疏松。鄢卫平主任共用诸药以示健脾益气、滋补肝肾、益肾强骨之功效。

4 小结

鄢卫平主任强调腰部气血运行不畅或失于濡养，是引起腰脊或脊旁部位疼痛的重要因素。腰部筋脉失于濡养而处于拘急，经络不畅的状态；鄢主任认为本案例警示大家在治疗该病时应以扶正为主，祛邪通络为辅，由于小针刀祛邪通络力量较强，通经络的同时损伤精气血，加重腰部不适感，应酌情酌次使用。鄢卫平主任重视“主次的辨别，局部与整体的把握，治疗的个体差异”。腰肌劳损可改变人体感觉、运动控制能力，影响到肌力和耐受能力，甚至可使肌肉萎缩，因此尽早减轻疼痛，锻炼腰部功能必不可少[13]。