危重症新型冠状病毒肺炎1例应用ECMO联合俯卧位通气的护理体会

何宾

（联勤保障部队第九八零医院 重症医学科，河北 石家庄 050000）

0 引言

新型冠状病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia, NCP）这是一种由冠状病毒引发的肺部炎症。2019年12月，湖北省武汉市发生了多起“不明原因”的肺炎，2020年1月10日武汉市完成了病原核酸检测。2020年1月12日，世界卫生组织正式将造成武汉肺炎疫情的这种病毒命名为“2019新型冠状病毒”（2019-novel Coronavirus, 2019-nCOV)[1-3]，我们简称为新型冠状病毒，飞沫（如咳嗽、喷嚏或说话时产生）传播、接触传播是主要的传播途径，主要表现为发热、干咳、乏力、呼吸困难等主要症状，偶有鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。实验室检查：发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。胸部影像学：早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见[4]。体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO）是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合后再用血泵或体外循环机将血液灌入体内，可使心肺得到充分休息，为心肺功能恢复赢得时间[5]。俯卧式体位可增加功能残气量，改善通气血流比值，减少分流，改善膈肌的运动，肺减少纵隔和心脏对肺的压迫；改善胸壁的顺应性；以促进下垂不张部位的肺得以扩张，改善呼吸衰竭及急性肺损伤患者的氧合状况，降低气道峰压和吸气氧浓度，从而减少肺损害和氧中毒的发生，可增加功能残气量。两种技术联合的目的是为患者器官功能恢复争取时间。但是由于导管较多，ECMO支持下俯卧位难度增加，俯卧位时间较长，增加脱管和皮肤压疮的风险。为减少新型冠状肺炎患者氧耗，通常要求患者的镇静躁动评分维持在-5~-4分[6]。大剂量使用镇静镇痛药物，增加了患者胃肠道营养的困难。2020年2月我科收入危重症新型冠状病毒肺炎患者，其中1例行有创呼吸机辅助呼吸治疗后效果不佳，后采取静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）联合俯卧位通气治疗，3 d后病情明显好转，现报告如下。

1 病例介绍

患者，女，59岁。入院前18天，无明显诱因出现发热，最高体温38 ℃，无畏寒，无寒战，无阵发性干咳、喘气、乏力及全身肌肉疼痛不适，就诊于当地医院。胸部CT显示：双肺渗出性炎症；给予输液治疗，效果欠佳。2月1日复查胸部CT显示：双肺渗出性炎症加重。行新型冠状病毒核酸检测示：阳性。给予抗病毒等治疗后出现干咳、胸闷。于2020年2月11日转入我院（武汉火神山医院）。入院后经营养支持治疗、鼻导管高流量湿化氧疗，无创呼吸机辅助呼吸，但患者病情无好转，于2月23日经全院会诊转入我科（武汉火神山重症医学科二病区）。入科一般情况差，呼吸困难，心率131次/min，血压150/110 mmHg，末梢氧 90%。pH：7.5；二氧化碳分压：46 mmHg，动脉氧分压58 mmHg；血糖：23.3 mmol/L。立即心电监护，给予鼻导管高流量湿化氧疗，流量50 L/min，氧浓度90%。积极抗炎补液等治疗，后患者饱和度上升至96%~98%。3月3日患者出现气促加重，躁动，心率上升至130~140次/min，呼吸频率增快至39~41次/min，氧饱和度下降至85%，立即行经口气管插管术，行呼吸机辅助呼吸，模式CMV，FiO2：70%，PEEP：7 cmH2O，氧饱和度恢复至96%，给予瑞芬太尼、咪达唑仑、罗库溴铵等镇痛镇静肌松剂治疗。3月4日氧饱和度96%。13:28复查血气，氧分压：58.9 mmHg，二氧化碳分压66 mmHg；肝功能（9项）：总蛋白 55.9 g/L，白蛋白 30.1 g/L，r-谷氨酰胺转肽酶50.7 IU/L，经插管呼吸机治疗，效果欠佳，经科室讨论给予患者ECMO治疗。3月5日给予患者行右侧股静脉及右侧颈内静脉留置管，连接回路，股静脉为引血端，颈内静脉为回血端，腹肺和离子泵均运行正常。保持气管插管镇静状态，维持镇静镇痛。镇静（RASS）评分为0分。呼吸机辅助呼吸采用P-A/C模式，FiO240%，呼气末正（PEEP）10 cmH2O，VV-ECMO支持，给予肝素盐水以2.2 mL/h静脉泵入抗凝、抗感染、镇静镇痛、肠外营养、俯卧位通气等治疗。3月9日呼吸机辅助呼吸改为PCV模式，吸气压力15 cmH2O,气道压 25 cmH2O，呼气末正（PEEP）10 cmH2O，FiO235%，VV-ECMO支持。ECMO联合俯卧位通气治疗16 d患者氧合趋于稳定，撤离ECMO，下机后维持机械通气。

2 护理

2.1 ECMO监测与护理

2.1.1 ECMO护理

2.1.1.1 监测生命体征

持续监测心率、心律、血压、脉博氧、呼吸等生命体征。血压维持在120~140/50~70 mmHg，平均压维持在70 mmHg左右，体温维持在36~37 ℃。

2.1.1.2 镇静和意识管理

因患者应用大剂量镇静剂，2~4 h进行镇静RASS评分，RASS评分在-4~1分。每日早晨9点对患者进行唤醒，评估患者意识状态，并鼓励患者给患者加油。2~4 h观察患者瞳孔大小及对光反射，进行Glasgow评分。

2.1.1.3 循环系统监测与护理

准确记录每小时尿量及24 h出入量，注意口唇、甲床的颜色及皮肤、黏膜的色泽、温度等。

2.1.1.4 出血与凝血监测与护理

避免和减少不必要的有创操作，能静脉推注的尽量从静脉给；观察穿刺点有无红肿，有无渗出；观察术侧肢体有无肿胀，每班观察足背动脉搏动、皮温、颜色等情况；观察胃液、尿、大便的颜色、量、性质。每4小时监测血气、ACT和血栓弹力图检测。

2.1.2 ECMO监测

以上所举，只是一种研究的初步思路。 如果展开研究，是一个较为宏大的课题。 据笔者浅见，研究这一课题，可从以下两个维度展开。

ECMO运转过程中每小时监控转速控制在2300~3300 r/min、流量为3.5~3.9 L/min、气流量为4~10 L/min、氧气浓度为50%、SaO2为98%~100%、和肝素用量。2~4 h查ACT和血栓弹力图情况，ACT控制在150~200 s；注意检查环路中各处的连接是否稳固，离心泵运转期间保持血流速度稳定，如发现管路抖动、流速减慢等异常情况应查找原因并及时处理。

2.2 俯卧位护理

2.2.1 意识状态

患者应用大量镇静药翻身前应先评估患者意识状态。RASS评分在-4~1分。

2.2.2 管道护理

翻身前应将所有管道重新固定，导管下垫减压敷料。肠内营养患者需停止鼻饲1 h。翻身后床头抬高将30°~45°，气囊压维持在25~30 cmH2O；所有管道放置患者身体两侧，妥善固定。

2.2.3 肢体护理

患者应每2小时更换肢体摆放位置，以防止肢体神经麻痹。

2.3 预防感染

2.3.1 强化个人防护

根据标准预防及三级防护的原则实施[7]：医护人员穿防护服、隔离衣、戴3层橡胶手套、带防护目镜、N95口罩，带外科口罩和面屏，接触患者前后、操作前后均应用消毒手消液洗手。

2.3.2 患者预防护理

患者治疗期间住在负压病房，仪器设备和床单位每天2次用消毒湿纸巾擦拭。地面每天用含氯消毒液擦拭。给予患者应用密闭式吸痰管，严格无菌操作，患者每日2~3次口腔护理。每日用新洁尔灭消毒湿纸巾擦拭全身。患者所产生的所有垃圾都是感染垃圾，全部使用双黄色垃圾袋中，封口并标记清楚。

2.4 营养管理

肠内营养：通过肠内营养时，每4小时回抽胃内残留量小于40 mL，应从20 mL小剂量给起。观察患者是否存在腹痛、腹胀、恶心等症状，在应用肠内营养时应密切监测胃肠功能。注意监测末梢血糖，血糖控制在7~10 mmol/L。每4小时用30 mL温水以脉冲式冲胃管，以保持胃管通常。

3 小结

ECMO联合俯卧位通气治疗的实施风险高，护理难度大。该例新型冠状肺炎患者年龄大，病情危重，病程长，对患者实施针对性、个体性的细节护理是抢救的关键。护理重点是做好ECMO监测与护理、俯卧位护理、预防感染与营养管理，同时必须严格做好医院预防感染，防止疫情扩散。