异基因造血干细胞移植治疗急性白血病的效果及并发症分析

蒋钰雯，郭 丹，黄红铭，黄春群，范洪明，卢金凤，王信峰*

（1 南通大学医学院临床医学系，南通 226001；2 南通大学附属医院血液内科）

急性白血病（acute leukemia，AL）是异质性造血干细胞恶性克隆性疾病，具有较高的复发率与死亡率。目前，异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）虽可作为治愈AL 的有效手段，但患者移植后仍面临面临各种并发症，包括移植物抗宿主病（graft versus-host disease，GVHD）、肝静脉闭塞病（hepatic veno-occlusive disease，VOD）、血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）、真菌感染等，给移植后AL 患者的生存和预后造成不良影响[1-2]。本文对24例allo-HSCT患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南通大学附属医院2018 年6月—2021 年3 月接受allo-HSCT 并进行随访的24例AL 患者作为研究对象，其中男8例，女16例，年龄21～62 岁，平均48 岁；急性髓系白血病（acute myelogenous leukemia，AML）患者20例（83.3%），其中1例是由骨髓增生异常综合征转变而来，急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukaemia，ALL） 3例（12.5%），淋巴母细胞白血病1例（4.2%）；根据细胞遗传学和分子遗传学特征分为低危2例（8.3%），中危7例（29.2%），高危15例（62.5%）；移植方案选择包含人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）同胞全相合移植6例（25.0%），单倍体移植12例（50.0%），非亲缘全相和移植5例（20.8%），非亲缘半相合移植1例（4.2%）；供者与患者血型相合17例，血型不合7例。移植前微小残留病灶（minimal residual disease，MRD）阴性18例（75.0%），阳性6例（25.0%）。

1.2 造血干细胞动员及采集 移植前4 d 皮下注射人粒细胞集落刺激因子300 μg，对供体进行造血干细胞动员。在第5、6 天使用血细胞分离机采集外周血造血干细胞，造血干胞移植输注的单个核细胞数为8.2×108/kg，CD34+细胞数为4.5×106/kg。

1.3 预处理方案 多采用改良白消安（busulfan，Bu）/环磷酰胺（cyclophosphamide，CY）方案：Bu 3.2 mg/（kg·d），连用3 d；CY 1.8 g/m2，连用2 d；阿糖胞苷4 g/m2×2 d 静脉滴注；甲基环已亚硝脲250 mg/m2×1 d，羟基脲40 mg/kg 口服，2 次/d。1例高危ALL 患者采用全身照射（total body irradiation，TBI）+CY 方案预处理：-5 d、-4 d 接受TBI，4.5 Gy/d；-3 d、-2 d 接受CY 处理，剂量为1.8 g/m2。

1.4 GVHD 预防 所有全相合的移植患者均采用环孢素A（ciclosporinA，CsA）+短程甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）为基础的预防方案：CsA 以2 mg/（kg·d）的剂量从-1 d 开始静脉输注，密切监测CsA 药物浓度，使其维持在200～300 mg/L，3 个月后减量，6 个月后如无明显急性排斥反应则停用药物。MTX 在+1 d 开始使用，初始剂量为15 mg/m2，+3 d，+6 d 剂量为10 mg/m2静滴。亲缘单倍体及HLA 不全相合移植患者在经典方案基础上加用抗胸腺细胞免疫球蛋白（anti-human thymocyte immunoglobulin，ATG）及霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）预防GVHD。ATG 使用剂量为2.5 mg/（kg·d），连续输注4 d，MMF 初始剂量为1 g/d，从-10 d 开始口服，至移植后1 个月减量，如无明显GVHD 可在2 个月后停用。

1.5 其他并发症的预防及指标监测 所有移植患者予肝素钠和前列地尔预防VOD，制霉菌素预防肠道感染，更昔洛韦静滴预防巨细胞病毒感染。粒细胞缺乏患者在移植前48 h 予卡铂芬净药物预防感染，粒细胞＞0.5×109/L 时停用。在移植后每10 d 对患者的感染性指标（如G 试验、GM 试验）进行监测，移植后每个月行骨髓穿刺检查，通过骨髓形态学及流式细胞对移植后的缓解状况进行评估。

2 结果

2.1 造血重建 24例患者均获得造血重建，中性粒细胞植入成功标准为连续3 d 中性粒细胞绝对值≥0.5×109/L。血小板植入成功标准为连续7 d 无血小板输注情况下血小板连续3 d＞20×109/L。粒系植活的中位时间为12 d；血小板植活的中位时间为13.5 d。短串联重复序列-聚合酶链反应（short tandem repeatpolymerase chain reaction，STR-PCR）检测和ABO 血型检测结果证实24例患者呈完全嵌合状态，均获得造血重建。

2.2 移植疗效 移植后中位随访时间为11（1～36）个月，24例患者获得完全缓解20例（83.3%），复发2例（8.3%），复发患者均为高危组，且移植前MRD 阳性。截至2021 年6 月，存活21例，移植后平均存活时间120 d；死亡3例中因疾病复发死亡1例，因移植后并发症死亡2例（aGVHD、TMA 各1例）。

2.3 GVHD 发生情况 移植后3 个月内出现急性GVHD（acute GVDH，aGVHD） 5例，发生率为20.8%。aGVHD 分级Ⅲ级3例，Ⅳ级2例。排异部位主要包括肝脏、肠道、皮肤，出现排异后给予抗CD25 单抗（健尼哌）、芦可替尼、糖皮质激素、他克莫司等药物治疗，治疗后好转3例，死亡1例。发生慢性GVHD（chronic GVHD，cGVHD） 11例（45.8%），主要部位包括皮肤、口腔、肺及肝脏，其中轻度7例，中度2例，重度2例，经过抗排异治疗后均好转。

2.4 其他并发症情况 所有患者在移植前后巨细胞病毒检测均为阴性，移植后3 个月内出现EB 病毒再感染11例，予抗病毒治疗后病毒核酸均下降。口腔念珠菌感染2例，肺部真菌感染4例，予卡铂芬净抗真菌治疗后好转。发生VOD 1例，经去纤苷和低分子肝素治疗5 d 后，该患者症状明显改善；发生TMA 3例，停用CsA 等药物，予低分子肝素治疗后，好转2例，死亡1例。

3 讨论

随着化疗方案的不断优化与新型靶向药物的兴起，AL 患者的预后明显改善，但不少患者最终仍会面临复发和耐药。目前，allo-HSCT 技术可作为有效的治疗手段，为白血病的治愈带来希望。

为准确评估移植前患者的缓解情况，本研究纳入的AL 患者均行MRD 检测。移植前达到诱导后完全缓解患者中，MRD 阳性患者移植后的无病生存期短于MRD 阴性者[3]。此外，F.LOVISA 等[4]发现移植前任何MRD 水平的持续存在与更低的存活率和缓解率相关。因此，移植前检测MRD 水平，并对高水平的MRD 阳性患者进行化疗干预可能会利于移植后的远期生存。

本研究中移植后存活的AL 患者大部分能达到缓解状态，4 个月内复发仅2例。复发是目前被认为限制allo-HSCT 功效并导致移植失败的主要原因。研究[5]表明，在移植后第1 年，cGVHD 单独或与aGVHD 联合出现会降低白血病复发的风险。还有证据[6]显示，AL 患者群体中移植前的MRD 状态与造血干细胞移植后复发风险明显相关。MRD 阳性患者的总生存期和无进展生存期低于MRD 阴性者，累积复发率也明显较高。本研究复发2例均为高危AL 患者，未发生明显GVHD，且移植前MRD 阳性。

GVHD 是移植后最重要的并发症，常见的损害部位包括皮肤、胃肠道和肝脏。GVHD 通常在供体T细胞激活并作用于受体组织的不同类别HLA 时发生。其机制包括allo-HSCT 刺激供体衍生的T 细胞后早期释放细胞因子，这些活化的T 细胞附着于抗原呈递细胞。在迁移阶段，几种细胞因子和趋化因子增加，导致局部炎症和靶组织破坏[7]。本研究中发生aGVHD 的5例患者，死亡1例，该患者为单倍体移植，供体特异性抗体（donor specific antibody，DSA）强阳性，尽管采用了ATG 和免疫抑制药物，患者仍出现了Ⅳ级aGVHD，且合并严重的真菌感染。DSA 阳性患者晚期发生移植物排斥和疾病复发的风险增加，可能会间接促使患者死亡[8]。因此，在进行单倍体移植时，应特别注意移植患者DSA 表达强阳性时aGVHD 的防范，在加强抗排斥药物应用的同时，须警惕特殊病原体感染的发生。

VOD 是allo-HSCT 后较为严重的并发症，通常由移植后内皮细胞损伤和肝细胞损伤造成，发生率为8%～14%[9]。虽然预先使用肝素钠等药物，仍有1例患者移植后发生VOD，主要表现为右上腹疼痛、黄疸和腹水。去纤苷作为脱氧核糖核酸的复合物，通过与肝素结合蛋白、抗血栓、促纤溶等机制发挥作用，对中重度VOD 有较好的疗效[10]。此外，通过血清核酸检测评估患者的病毒感染情况。结果显示，本研究中11例患者在移植后3 个月内发生了EB 病毒重新激活。研究[11]表明，免疫抑制剂如MMF 会减弱Vδ2+T 细胞的抗EB 病毒效应，促进病毒重新激活。通过权衡GVHD 的发生率后，早期干预如利妥昔单抗的应用和适量减少免疫抑制剂可能会有效抑制EB 病毒再激活。

总之，allo-HSCT 能改善AL 患者的预后，但移植后造成的各种并发症及疾病复发等仍是移植后患者所需面对的巨大挑战。通过移植前对患者并发症的预防及复发风险的评估，可以更好地指导临床治疗，有效延长移植后患者的生存时间。