激光在乳牙牙髓切断术中的应用进展

吴敏，姚亚男

浙江大学医学院附属第一医院口腔科，浙江杭州 310003

现阶段儿童口腔领域，保存乳牙的重要性被不断强调，现阶段越来越多人意识到保持乳牙重要性，但依然存在很多患儿乳牙早失。 不仅使牙齿功能受到影响，乳牙早失不仅会影响咀嚼功能，也会影响正常发音和美观度，并且会对未来恒牙的正常发育萌出乃至牙颌面部的发育产对恒牙产生更为深远的影响。对于恒压影响则更为深远。保持健康和完整口腔组织为牙髓治疗的重要目标。 牙髓切断术不仅可保持乳牙活力，同时也可延长乳牙使用时间，保持牙弓完整性。 虽然乳牙牙髓切断术发展多年，但不同激光切除治疗方式与效果和方式却并无较多分析。有学者认为激光切除时有无菌、安全以及疼痛轻等多种优势[1]。该文总结现从万方和知网等网站收集数据，分析不同激光在乳牙牙髓切断术中不同激光治疗方式的治疗效果和具体原理。 现报道如下。

1 牙髓切断术治疗疾病的发展过程

近年随着家长对于天然乳牙保护认识提升，天然乳牙引发的问题逐步减少，但依然有较多乳牙可因为外伤、龋齿等出现早期脱落，此种情况常会使患者出现口腔功能、语言和身心发育等问题，尤其对于恒压发展影响更为久远。保持完整牙列则为牙髓治疗主要目标，不仅可保持乳牙牙髓活力、延长乳牙使用时间也可使牙弓保持完整性。

1930年有学者提出采用甲醛甲酚进行牙髓切断术治疗，之后被长期使用。 20 世纪80年代有关于甲醛甲酚各种毒性报道逐步被提出，更多学者针对甲醛甲酚的代替品进行研究和探讨[2]。 现阶段用于药牙髓切断术内的主要药物为15.5%的硫酸亚铁以及三氧化矿物凝聚体、复合氢氧化钙制剂，之后有学者提出激光治疗方式。 虽然乳牙牙髓切断术已经被讨论多年，但持续研究新型或者适合方式进行牙髓切断依然十分重要。近年激光于口腔领域内的应用逐步得到认可，对于儿童特殊的生理、心理期特殊群体来讲，激光自身优势十分显著。因此近年国外由学者提出各种适用于口腔的激光，铒、铬：钇钪镓石榴石激光，由于光导纤维自身纤细性，因此对于口腔疾病有特殊疗效。

最早有学者提出可采用红宝石激光，由于无毒安全性好， 且相比于甲醛甲酚也有疗效显著的优势，因此被多数学者接受此种疾病治疗方式可有效替代之前各种疾病治疗方式，之后也有更多研究认为此种治疗方式更好[3]。 在激光使用过程中也先后经历了CO2激光、和Nd:YAG 激光以及Er,Gr:YSGG 激光、及Ga-As 半导体激光以及氩激光等。 各种激光治疗方式均得到研究。现阶段依然有各种激光在乳牙牙髓切断术中的治疗方式得到不断研究和发展被使用。激光治疗时具有安全、 微创以及无需机械接触的独特自身优势，且多数患者并未出现严重出血，因此可极大程度减少患儿不适，提升疾病治疗效果[4]。不过虽然激光治疗方式较好，也有自身局限性特点，此种治疗方式不仅需采用特殊设备，对于设备维护费用也较高，且使用也通过专业人员培训，特别需重视的是激光治疗时会产生热量引发损伤问题，且治疗费用高。

2 各种激光治疗方式探究

近年来随着研究逐步深入，研究发现半导体激光有止血效果好、和抗菌能力强和、伤口愈合效果好等多种优势，同时在牙髓切断术治疗中多数患儿对由于采用半导体激光治疗接受度更高。 半导体主要由镓、铝、砷3 种元素所组成，属于高效能激光。相比于其他激光设备，体积更小，性价比也更高，操作较为便捷。有学者提出，半导体激光不仅可有效控制出血，同时是也可起到杀菌效果[5]。 激光输出波长为630 nm～8.5 μm,多数情况可见光长波处于近红外之间，功率则从几十毫瓦至上百瓦。

2.1 Er,Gr:YSGG 激光

Er,Gr:YSGG 激光为新一代水动力生物激光系统，波长2 780 nm，主要工作原理为通过水动力将激光能量转化，通过雾化水微粒的方式强力吸收激光能量，可起到快速切割软硬组织的效果。 此种激光主要优势在于能量可被水分解析吸收，继而降低靶区组织所产生的热能损伤，同时是切割表面时并不会以留下玷污层。 且操作过程中可减少噪声震动，为儿童造成的痛苦也更少，进而为患者提供舒适治疗环境。 也有学者将半导体激光和Er,Gr:YSSGG 激光进行对比，研究认为两种不同激光治疗方式下患者疾病总有效率差异无统计学意义[6]。 也有研究将此种治疗方式和其他治疗方式进行对比，此种治疗方式有恰当的穿透深度，因此可有效封闭毛细血管以及神经末梢。 也有研究认为，采用不同能量Er,Gr:YSSGG 激光在水喷雾冷却方式下进行动物牙窝洞时髓腔温度并未提升，但术后进行动物组织病理分析后发现，并未出现牙髓炎性反应，也并无细胞花式，穿髓组织牙本质细胞层完整，并无牙本质碎片，仅有少量炎性细胞浸润，冠髓以及根髓活力较高。 现阶段Er,Gr:YSGG 激光已经被广泛应用于牙龈成形术，祛除龋组织，进行根管预备，但此种治疗方式也有自身问题需深入探究。

2.2 Er∶YAG 激光治疗

Er∶YAG 激光也可被称之为饵激光， 此种激光波长为2 940 nm，恰好位于水的最高吸收峰值，是人体组织中水对激光吸收最好的一种。该激光有吸水性好的效果，其主要原理为受到发射后光会产生放大和辐射性，可放射出大部分能量，也可被羟磷灰石吸收，继而被气化并会产生微爆炸，进而术区舒适的目标组织被碎化，进而起到切除组织效果，并且组织碎片可以以极大速度飞离组织表面。 同时也有文献认为：Er：YAG 激光在碎屑清除方面、 沾污层清除方面有良好效果[7]。 体外研究发现：Er：YAG 激光可在根管准备过程中根尖区产生热量，其中中心区升温不超过3℃[8]。由于激光可在水分内被快速吸收，由于热能被转化为动能， 剩余组织残留少且热量也较少 因此对于周围机械损伤也较少。 也有学者研究认为，通过有效控制激光参数和范围可提升止血效果，在进行切割冠髓时可将最低激光参数调整为1.75 W， 之后间隔设置为0.25 W， 分别设置2.0 W、2.25 W 两个间隔， 并设置0.75 W 止血参数有研究提出， 采用Nd:YAG 激光照射牙髓断面时，均可于较短时间内使得出血停止。 盖髓剂可准确无误放置于切髓断面，激光照射时也可有效杀灭窝洞髓室内部细菌， 进而减少感染向内部延伸。 也有学者提出，将Er：YAG 激光和氢氧化钠进行对比时发现， 氢氧化钠治疗后总有效率最高为78%，而其中激光治疗后成功总有效率为85%，因此可知单独采用Er：YAG 激光进行治疗时可有效提升疾病治疗有效率[9]。

2.3 二极管激光治疗

近年随着二极管激光技术普及，逐步成为常见疾病治疗方式，多数口腔诊所均有所改设备，虽然因此可知多数医生对具体操作技术较为熟练，但各种参数和具体作用原理却并未完全明确。因此在疾病治疗时需进行大量动物实验和临床试验，通过此种方式明确具体参数，继而尽可能降低牙髓组织损伤。 组织病理学分析发现， 在2 Hz、34 MJ 参数之下接受Er：YAG激光照射治疗时患者7 d 之后炎症被吸收，同时激光照射之后约90%之上患者并未出现重度炎症反应[10]。研究认为，此种治疗方式主要优势为对于患者牙髓组织损伤较小，同时如果选择合适参数也可将其作为有潜力的切断方式上。 但也有学者认为，此种治疗方式有止血效果差的问题，因此在治疗过程中需把握好穿刺深度，通过此种方式方可起到封闭毛细血管、神经末梢效果。

也有学者对二极管激光和甲醛甲酚等药物治疗牙髓病不同激光方式进行综合对比分析，该研究共选择36 颗牙齿， 其中分别采用二极管激光和甲醛甲酚等药物进行治疗时发现，结果显示二极管激光治疗时炎症反应最少，而但多数甲醛甲酚治疗患者出现炎症和坏死问题，同时在接受治疗后牙髓和其周围出现黑色素沉积，但其他组织却并未出现此种状况[11]。

有学者对CO2激光和Er：YAG 激光治疗效果进行对比时发现，Er：YAG 激光可被水吸收， 且热损伤较小，因此有良好冷消融效果[12]。 对于患者各种组织不良反应主要由水蒸发引发，使患者牙齿硬组织出现爆炸损伤，因此需接受持续性喷水降温。 对CO2激光进行深入分析时发现，此种激光波长为10 600 nm，其中约98%能量可转变为热能之后被软组织吸收，仅有少部分通过散射方式被渗入。激光光柱主要采用空心波导技术通过弯曲软管发射至不同位置。切割主要通过气化放射式完成，有热损伤少的特点，且不和其他组织进行接触接收，术后患者也并无严重不良反应触及反馈。 同时也有组织学和临床调查研究中心显示，采用低强度激光照射牙髓组织时可充分展现其潜能，主要包括降低牙髓炎症，保护牙髓活力，同时也可提升胶原蛋白含量，继而形成纤维矩阵，便于提升疾病治疗总有效率[13]。 对CO2激光和氢氧化钙治疗方式进行对比时发现，CO2激光在疾病治疗上炎症控制效果更为显著， 但相比于其他激光治疗方式上效果则较差。但因有学者认为采用CO2激光进行治疗时患者术后损伤较为严重，康复时间较长，但并无系统性数据支持。也有学者对牙髓盖术和切断术中激光使用进行论述，分析认为由于患儿乳牙并未完全发育，或正处于发育阶段，出现问题之后不宜通过手术方式进行根管治疗， 此时需采用牙髓切断和盖髓术进行治疗，不仅不会破坏根尖，同时也并不会影响牙齿正常发育[14]。

2.4 Nd:YAG 激光治疗

Nd:YAG 激光相比于其他不同类型激光，主要不同点：①激光每秒可发出20 次超短脉冲，因而可避免由于热量所产生的连续性激光伤害。 ②同时由于Nd:YAG 激光主要通过光纤进行传送能量， 因此光纤可随意进行弯曲，轻型手柄可用于最远区域。 临床治疗时Nd:YAG 激光主要功效：可有效节省时间，也可提升治疗效率；患者术后也并无痛感；采用激光治疗时也有消毒杀菌的效果，有效降低细菌侵入；同时也有止血快的优势[15-16]。 也有研究认为采用Nd:YAG 激光进行治疗时采用40 Hz 以及50 mJ、5 s 脉冲不仅可有效凝固、碳化根髓组织，也可有效起到止血效果，起到抗炎作用，帮助牙本质形成，修复牙髓[17]。 使用激光治疗时主要借助激光热能效应，可对牙髓组织起到血管封闭的效果，也可有效降低术中出血，进而起到伤口杀毒、消菌的作用。 该学者将小白鼠作为实验对象进行分析后发现， 小鼠对于牙髓之上直接采用盖髓术，Nd:YAG 激光照射之后，发现小鼠牙髓组织可快速愈合，成功率最高可达90%之上[18]。 也有研究认为将实验对象设为使用于狗牙，直接采用盖髓术，结果提示通过低能量激光照射之后可有效促使牙髓组织生长，对于侧方照射区域牙体本质修复有良好作用，但尤其由其需注意高能激光可产生变形，甚至有可能损伤患者牙髓组织，因此在为患者进行牙髓切断术治疗过程中需控制好激光参数[19]。

2.5 各种激光治疗优势分析

有学者提出，采用激光进行牙髓切除治疗时不仅可提升疾病治疗效果，同时也可有效预防龋齿[20]。 常规预防时主要方式为提升宿主抗龋能力，有效降低龋病发生因素，预防龋齿过程中采用激光技术，主要原理为促使牙体素质晶体改变，继而封闭有机通道。 有研究认为牙本质周围采用短脉冲激光照射之后，自身形态、 大小会出现再结晶问题， 牙本质可出现800～900℃烧结，高照射区常会引发微结构结果变化，同时酸性条件也会直接影响溶解度[21]。 有分析认为，牙体硬组织通过9.3 μm 微波进行激光照射之后常会出现球样熔断现象， 此种现象可有效封闭牙本质小管，颗粒大小和激光参数之间有较大关联，此种激光也可对龋齿产生炭化[22]。 因此可知采用激光进行疾病治疗时在一定程度上也有预防龋齿的效果。

未来发展方向，近年随着医疗技术发展，激光技术也得到持续发展，现阶段激光技术逐步向更为灵敏和耐用以及纤细角度发展。 激光技术有方向性、单色性好、发散度小以及密度高的优势，且近年有技术优化、操作更为便捷趋势。

牙髓切断术为传统龋齿治疗术也为疾病治疗关键，治疗成功关键在于保证无菌操作、根髓无污染。评估激光在传统牙髓切断术内效果时发现，相比于传统牙髓切除术激光治疗时激光成功率较低。同时牙髓切断技术依然处于缓慢发展阶段，依然不可避免呈现为进化状态，虽然临床试验时有不同材料和手术方式可判定治疗效果， 但并无文献对于牙髓切断术药剂，影像学、组织学状况进行长期和系统性跟踪测试激光功效。牙髓切除术的发展前沿研究中各种盖髓剂和激光设备也在持续发展，因此可知随着手术治疗理念和设备更新进后有可能出现新型手术方式。

3 小结

通过对各学者研究结果进行总结，传统牙髓切除术进行治疗时采用激光成功率并未产生严重差异切除时效果良好，且安全性也更高。 但采用激光进行治疗时需考虑到输出波长和功率设置以及激光类型选择，随访时间不同也会使疾病治疗效果不同，同时控制好热损伤，降低设备价格问题。 在今后研究中需重点分析术中风险小且成本低，操作便捷的激光切除方式但多数分析认为采用激光进行牙髓切断术治疗时需明白疾病治疗技术，系统性测试激光功效，通过此种方式方提升患者疾病治疗效果。该次研究认为重点在于提升设备成熟度，降低操作复杂度，此为今后激光设备发展重要方向。