微创外科联合加速康复外科在食管癌围手术期的应用

刘伟 仲崇俊 杨长刚

食管癌是贫困地区常见高发恶性肿瘤之一，男性发病率高于女性[1]，手术在食管癌治疗中至关重要，目前早期食管癌想要达到较好的治疗效果，手术仍是首选。食管癌手术，无论选择开胸还是微创方式，对人体的的损伤仍然较大，而且消化道重建步骤繁杂，围手术期管理需要细致认真，食管癌术后总体仍然预后较差[2]。这些年食管癌研究进展放缓，预后不良的结局改善不大[3]。加速康复外科是手术前、手术中、手术后通过呼吸功能锻炼、免管免禁、术中精细熟练操作，疼痛管理、早期经口进食、早期拔管等措施，减少手术给患者带来的创伤、减少患者手术的应激反应，利于患者康复的最佳康复模式[4]。食管癌加速康复外科“免管免禁”——术后不放置胃管、鼻肠营养管或空肠造瘘管，术后第1天经口进食，跟传统治疗模式大相径庭，国内只有少数医疗机构在实施此模式，部分专家对此快速康复模式存疑[5]。大部分临床研究均表明微创手术能够降低术后并发症，并缩短住院时间。加速康复外科鼓励应用微创技术，如胸腔镜、腹腔镜、胸腹腔镜联合或机器人技术等[6]。微创手术为加速康复食管癌外科的一个方面，能够降低手术创伤对患者的刺激，降低应激反应的不良影响[7]。本研究旨在分析海安市人民医院的32例微创手术联合加速康复外科管理的食管癌患者资料。

资料与方法

一、资料

搜集2020年1月至2021年6月海安市人民医院微创食管癌手术32例患者的临床资料。本研究进行前获得海安市人民医院医学伦理委员会批准。所有病例实施快速康复模式。快速康复管理模式纳入标准：①术前病理诊断为食管鳞癌；②经术前检查明确为胸段食管癌，且临床分期为cT1～4aN0～2M0；③一般状况良好，心、肺、肝、肾等功能正常；④患者及其家属知晓并接受快速康复管理。男性22例，女性10例；年龄（66±9）岁；BMI为（20.9±2.6）kg/m2；有高血压病史8例，糖尿病病史2例；食管上段癌7例，中段癌16例，下段癌9例；肿瘤长度（4.2±1.8）cm。

二、围手术期管理

在食管癌快速康复模式管理下，从患者入院第1天开始，包括术前、术中、术后，整个诊疗过程以及步骤均按照临床路径走。

1.术前：患者入院当天空腹，完善血尿粪三大常规、肝肾功能、电解质、血凝、乙肝两对半等传染疾病、肿瘤指标等血清学检验；行胸腹部CT增强检查评估肿瘤情况以及全身状况；指导患者饮食、戒烟、戒酒和锻炼肺功能，并对存在基础疾病的患者请相关科室会诊，指导用药及注意事项。对患者进行心理测评，了解他们的营养状况、深静脉血栓风险程度和疼痛阈值。进行入院后第1次详细沟通谈话，让患者了解并能配合诊疗行为。术前6 h停止进食固体食物，术前2 h口服无渣流质，如果患者无糖尿病史，术前2 h饮用400 mL含12.5%碳水化合物的饮料，如有糖尿病的患者，可嘱医院营养科配置专用低糖术前口服补液，术前2 h口服400 mL，可减轻饥饿感、口渴、消除焦虑情绪，降低高血糖的概率，减轻手术的应激反应。

2.术中：术中麻醉管理也是食管癌微创手术快速康复的重要环节。通常采取全身麻醉单腔气管插管麻醉，可选择起效快、作用时间短的麻醉药物。严格计算术中补液量，并根据手术中具体情况进行调整。详细手术过程：①胸腹腔镜联合食管癌根治术（minimaly invasive esophagectomy，MIE）已在大型医疗机构常规进行。目前大部分胸部操作采用侧俯卧位，最新有少部分医疗中心采用全俯卧位以更好地暴露手术操作视野。我院胸部操作仍采用侧俯卧位，在左侧90°卧位的基础上，再向前倾30°。取右侧腋中线第7肋间为操作孔，二氧化碳建立人工气胸（胸腔内压力8～10 mmH2O）后，置入胸腔镜探查，于右腋前线第4肋间及右腋后线第8肋间作切口长约1.0 cm，右腋后线第4肋间取切口长约0.5 cm。充分游离食管，同时喉返神经旁、气管旁、隆突下、食管旁、下肺韧带旁、膈肌旁淋巴结予以清扫。淋巴结清扫总数为（18±7）枚，其中胸部淋巴结（12±4）枚，左侧喉返神经旁淋巴结（3±2）枚，右侧喉返神经旁淋巴结（2±1）枚。手术关胸前于切口上下各2个肋间，直视下予2%罗哌卡因行肋间神经阻滞。②平卧位，脐下缘作长约1.5 cm切口，CO2建立人工气腹（13 mmH2O），置入腹腔镜探查，于脐右侧5 cm、右锁骨中线肋弓下缘3 cm指处分别作长约1.5 cm、0.5 cm切口为主操作孔；平脐左侧6 cm、剑突下缘分别作长约0.5 cm、1.5 cm切口为辅助操作孔。打开小网膜，分离肝胃韧带向下至幽门。提起胃体，骨骼话胃左血管后予以离断。注意保护胃网膜右血管弓；超声刀处理胃短血管，上至食管裂孔。清扫 16、17、18、19 组淋巴结合计（6±3）枚。③取左颈部小切口，把食管从左颈部切口牵出，于颈部横断食管，远端食管钳夹，近端与负压球引流管一根缝合固定。④上腹正中延长原辅助操作孔约4 cm，将胃体、胃底、贲门以及游离的食管从食管裂孔拉入腹腔并经小切口拖出腹腔外，用直线切割缝合器沿胃大弯侧裁制成管状胃，将小弯侧胃组织、胃底、贲门及食管（含肿瘤）移除。胃残端处连续缝合避免残胃瘘，将管状胃拉提至颈部，注意防止管状胃扭转。将管状胃打开，与颈部正常食管行T型吻合。

3.术后：术后镇痛泵镇痛，清醒6 h后改清流质饮食，术后第1天，鼻饲葡萄糖溶液，如有糖尿病可改用生理盐水或温开水，第2天鼻饲半量肠内营养液，第3天开始鼻饲全量肠内营养液，根据患者进食后营养状况决定停用时间。术后前3 d，肠内、肠外营养结合支持治疗。术后3 d后，根据患者恢复状况，逐渐减少静脉输液，半流质饮食，术后1周复查上消化道造影，观察无吻合口瘘等情况，病情稳定可考虑出院。

三、术后随访

根据患者不同病情，个体化订制不同的术后随访方案，记录患者病情转归情况。

结 果

食管癌快速康复管理模式下的32名患者，围手术期恢复顺利，均按时出院。32例患者手术时间（352.5±76.9）min，出血量（93.2±34.5）mL；系统淋巴结清扫（5±2）站，（18±7）枚；胸管留置（5.1±2.7）d，胸腔引流量（1256.2±685.9）mL；术后住院时间（10.5±3.6）d。并发症如下：吻合口瘘3例；术后腹胀9例；肺部感染2例；乳糜胸1例；术后声嘶2例。

讨 论

食管癌快速康复顺利开展最关键的一个环节是医生是否选择了微创的手术方式[8]。微创手术和加速康复外科作为新时代的外科理念，两者相辅相成，缺一不可[9]。食管癌加速康复外科的发展，需要食管癌微创外科的支持；食管癌微创外科的进步促使食管癌的进一步快速康复[10]。我科能顺利实施食管癌围手术期加速康复，首先是保证食管癌微创手术较高的质量，在严格遵循肿瘤治疗原则前提下，精细化操作，切除肿瘤，同时注重减少副损伤，减少手术应激及全身炎性反应。本组32例病例，喉返神经损伤2例（6.2%）。吻合口瘘发生3例（9.3%），本中心吻合口瘘发生率与国内外其他大的临床中心相差不大。高质量的食管癌微创外科技术是食管加速康复外科研究顺利进行的保证，高质量的食管癌吻合技术是术后快速康复的核心[11]。

食管癌临床路径是加速康复外科顺利开展的前提[12]。多学科合作是食管癌快速康复的保证。食管癌加速康复外科管理理念中早期经口进食及免管免禁、早期下床活动等思想，打破了传统的外科围手术期处理的原则[13]。这些措施在一些大型临床中心已陆续应用，并且有快速康复优越性相关的临床报道[14]。我科开展食管癌加速康复外科管理模式，遵循临床路径，并贯穿整个治疗过程。其中呼吸道管理和营养管理最为关键。

食管癌术后最常见的并发症之一是肺部感染，主要原因为呼吸道管理欠缺。我科患者在入院后行呼吸功能评估及锻炼，吸烟患者需提前戒烟2周以上，术前应用雾化吸入等药物增强肺功能。术中采样单腔气管插管麻醉，建立人工气胸。术中暴露手术操作视野注意保护肺组织，减少术后肺损伤。术后让患者早期下床活动、胸管拔除指征放宽、减轻患者疼痛，这些措施均有利患者术后有效咳嗽，促进肺功能康复，减少术后肺部感染发生。关于食管癌术后胸管拔除时机，按照传统理论，24 h胸腔引流量≤100 mL才能拔出胸管，引流管留置时间较长，增加了患者疼痛和感染的机会。目前尚无食管癌术后胸管拔除指征的循证医学证据及权威的临床指南，我院胸管拔除指征放宽至胸腔引流量≤300 mL/d，能缩短患者术后住院时间，减轻患者疼痛，加速患者康复，并未增加患者术后并发症风险。

营养支持是患者术后康复的重要环节，包括肠内和肠外营养支持治疗。食管癌微创术后早期经口进食安全可行，可促进患者消化系统功能的快速恢复，还可以减轻患者的术后容量负荷[15]。食管癌的快速康复管理才刚刚起步，微创技术的应用以及早期经口进食理念的推广只是实现快速康复的手段之一。在不久的将来，会有更多新的技术以及理念将食管癌的快速康复提到一个新的高度[16]。