微创技术治疗老年骨盆骨折的研究进展

何红英 张建政 王浩 孙天胜

作者单位：100700北京，解放军总医院第七医学中心

由于我国快速步入老龄化社会和平均预期寿命的延长，疾病谱正逐渐转变为高龄化疾患和退行性疾病，创伤骨科疾病谱的一项重要改变是老年骨折发病率明显升高。老年脆性骨折的发病率逐年增多，已经对我国公共卫生体系造成严重的影响和经济负担[1-4]。在过去的 20年内，老年髋部骨折、肱骨近端骨折、桡骨远端骨折和脊柱压缩骨折均得到了广泛的关注和研究，其诊治流程已基本成熟。近年来，随诊对骨盆环与骨质疏松症相关的脆性骨折 (也称为功能不全性骨折) 的研究，学者们对该疾病有了一定的认识，然而 FFP (frasgility fracture of pelvis) 作为老年创伤的一项重要部分，一直没有得到足够重视，由于 FFP患者并存症多，传统的开放手术风险和并发症高等原因，临床上多采用保守治疗，然而效果并不理想，已经严重地影响了老年人的生存质量[5-8]，有文献报道：FFP的病死率和老年髋部骨折的病死率相似，并且住院期间的病死率更高[9]，因此越来越多的学者开始重视这一骨折。近年来年轻患者的骨盆骨折采用微创技术得到了很大进展[10-17]，学者们也逐步在 FFP患者采用微创技术治疗取得了较好的临床疗效。

一、老年骨盆骨折的分型及治疗推荐

骨盆骨折最常用的分型为 Tile分型[18]和 Young-Burgess分型[19]。Tile分型侧重于骨盆稳定性评估，更多用于高能量损伤骨盆骨折。Young-Burgess分型依据损伤机制分型前后挤压、侧方挤压、垂直剪切和混合暴力四种类型。老年骨盆骨折中大部分是侧方挤压损伤机制[20]针对老年骨盆骨折低能量损伤的特征，Rommens在 2013年基于 245例老年低能量损伤骨盆骨折提出了一项新的分型，FFP分型[21]。并根据分型给出治疗意见：Ⅰ、Ⅱ 型属于稳定型骨折，可以保守治疗，保守治疗包括：缓解疼痛，抗骨质疏松治疗和适当的康复训练，积极预防卧床相关的并发症，但如果保守治疗失败则推荐微创手术治疗；Ⅲ、Ⅳ型建议手术治疗，手术应同时固定骨盆前环和后环。手术应该以微创手术为主。该分型近年来逐渐被临床认可并为FFP的研究奠定了基础[22-23]。

二、FFP的常用治疗技术

(一) FFP后环常用技术

1.经髂骨桥接固定术：该植入物可以是带螺钉的桥接板或内固定架，该技术没有神经损伤的风险[24-25]。但是内固定突出的部分可能会引起对周围软组织的刺激，导致患者不适。该技术可与髂骨螺钉或骨水泥增强技术进一步增加稳定性[26]。

2.骶骨成形术：随着椎体成形术在椎体骨折得到了广泛应用，有学者采用该技术治疗骶骨骨折，近年来的研究中也取得了较好的临床效果[27-28]。但也有研究指出该技术存在以下风险：(1) 骨水泥渗漏，高达 32% 有神经根损伤风险；(2) 影响骨折愈合；(3) 水泥对抗垂直剪应力差，容易造成骨折再移位[29-30]。有研究中指出骶骨成形术治疗骶骨不全性骨折，由于 Ⅱ 区和 Ⅲ 区骨折的骨水泥渗漏到椎间孔或椎管的风险更大，推荐仅仅应用与骶骨 Ⅰ 区的骨折[31]。

3.骶髂螺钉技术：该技术是一项微创，生物稳定性高，临床疗效好等优势，但该技术学习曲线长，对术者要求高，放射性暴露时间长等缺点[32-33]。近年来，随着计算机导航技术的发展及深入研究，该技术在年轻患者中得到了广泛应用。但是由于老年骨盆骨折患者存在不同程度的骨质疏松，并且由于肠积气等原因术中透视困难，该技术应用于老年骨盆骨折的后环固定有一定的争议，有学者认为对于老年骨盆骨折患者为了增加生物稳定性应用该技术时，推荐 S1双螺钉或 S1、S2分别置钉固定[34]。也有学者推荐骶骨棒技术及骨水泥增强骶髂螺钉技术治疗老年骨盆骨折后环的固定。

4.骶骨棒技术：随着对老年骨盆骨折患者的研究，一些学者提出[35]应用骶骨栓螺钉固定技术治疗 FFP，其优点是：该技术稳定性并不依赖于松质骨，而是依赖于后髂骨的皮质。该技术类似骶髂螺钉技术，要求应用 1根螺钉同时固定双侧骶髂关节，置钉难度增加，因此对于存在骶骨变异者慎用该技术。

5.骨水泥增强骶髂螺钉技术：该技术可以增加生物稳定性治疗 FFP，但存在骨水泥渗漏的风险[36-38]为了减少这一风险，有学者在 2019年的研究提出应用球囊引导下骨水泥增强骶髂螺钉技术治疗老年骶骨骨折，优点有三：第一，骨质疏松的 S1椎体可以通过水泥增加稳定；第二，球囊可以压实松质骨防止骨水泥渗漏，并有可能用造影剂形成的观察形成腔的形态及大小；第三，与其它方法相比，骨 -螺钉界面更牢固，并且在生物力学上较骶骨骨水泥成形技术有更好的抗垂直剪切应力[19]。然而，该技术增加了医疗费用，目前并未得到广泛应用。

对于后环存在髂骨骨折经皮固定技术无法有效固定时，选择经髂窝入路切开复位内固定，骶髂关节损伤可选择髂窝入路清理后自体骨移植，可以选择两块三孔钢板固定[39]。

6.腰骶固定术：适应证是骶骨 U型或 H型骶骨骨折，对于严重腰骶脱位，可见于 FFP Ⅳ 型骨折中，建议行腰骶固定[39]，是将 L4或 L5椎体与髂骨相连的固定技术。应用椎弓根螺钉固定 L4或 L5，另 1枚椎弓根螺钉自髂后上棘进入，并指向髂前下棘方向固定。用 1根直径为 5 mm的杆连接。L4或 L5椎弓根螺钉直径为 5 mm，长度可达 50 mm，髂骨椎弓根螺钉直径为 8 mm，长度可达100 mm。

(二) FFP前环常用技术

1.钉板技术：耻骨联合损伤的切开复位内固定常采用耻骨联合上切口，Pfannestiel入路，采用改良 Stoppa入路也能取得良好的显露，术中应注意保护精索及子宫圆韧带。Pfannestiel入路虽是经典入路，若患者该区域局部皮肤存在皮肤感染、外伤导致的皮肤及皮下软组织坏死，这可能不利于愈合或增加感染风险[39]。

2.经皮空心钉固定技术：近年来随着微创技术的发展，对于耻骨联合分离采用闭合复位经皮空心钉固定技术得到了广泛应用，具有手术创伤小、手术时间短、出血量少等优点[40-42]。有生物力学研究[43]结果提示经皮螺钉固定在生物力学稳定性上可以达到甚至超过钢板固定。在Yu等[41]的研究中发现交叉双空心螺钉具有较耻骨联合上方和前方双钢板更大的固定强度，因此对于存在骨质疏松的老年耻骨联合损伤患者而言，采用该技术应该是合理的选择。

3.逆行经耻骨螺钉内固定术：一种有效的微创技术。最佳适应证是耻骨上支和髋臼前柱骨折。其入钉点在耻骨结节处。螺钉的直径可为 7.3 mm，长度可达 140 mm。当螺钉尖端穿过髋臼上方的髂骨外皮层时，螺钉达到最高的固定强度和稳定性[44]。Qoreishi等[45]的研究指出：采用闭合复位经皮螺钉技术治疗骨盆髋臼骨折是一项安全有效的技术，随着导航技术的发展该技术也逐渐在老年骨盆骨折患者中得以应用，手术出血少，时间短，生物稳定性可靠。

(三) INFIX技术

Vaidya等[46]首次提出了 INFIX技术，该技术克服了前环外固定支架针道感染、限制髋关节活动及护理困难等缺点，已被广泛用于稳定骨盆前环伤，并成为骨盆前环外支架的可行替代方法。但对于腹部合并开放性损伤或腹部软组织严重挫伤时慎用该技术，也有文献报道该技术有导致股外侧皮神经损伤、感染、异位骨化等并发症的风险[47-49]在老年骨盆前环固定应用该技术时应该选择尽可能长的髂骨钉固定，在我院 2109年的研究中指出采用直径均为 7 mm，长度为 70 mm的髂骨钉固定治疗老年骨盆骨折取得了满意的临床疗效[50]。

总之，尽管目前治疗 FFP手术方式繁多，但各有优缺点，到目前为止，文献资料并没有足够的证据回答骨盆脆弱骨折患者哪种手术最有益。需要更多的临床和生物力学工作来阐明这一新兴病理学的最佳管理方法。临床工作中，应该根据患者全身情况、骨质疏松情况、骨折类型、术者对术式的熟练程度等多方面因素选择更加合理的手术方式。由于该疾病存在很多治疗难点，需要多学科共同协作，制订更加完善的诊治流程，并在未来的临床中，需要大样本的研究，选择更合理的微创技术，提高临床效果，降低并发症发生率和病死率。