可逆性脑血管收缩综合征2例的临床及影像学特点

简 雯，沈遥遥

(1.新余市人民医院神经内科，江西 新余 338000； 2.江西省人民医院神经内科，南昌 330006)

可逆性脑血管收缩综合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome,RCVS)是一种以剧烈头痛、伴或不伴有局灶性神经功能缺损，而影像以节段性脑动脉收缩为主要表现的综合征，其血管收缩大多在3个月内恢复[1]。CALL和FLEMING于1998年首次描述了一类以严重头痛和可逆性脑动脉收缩为主要表现的患者。随后，CALABRESE等[2]于2007年提出RCVS这一术语。脑动脉张力失调是导致RCVS发生的关键病理生理机制。RCVS的发病年龄在10～76岁，发病高峰在42岁左右，女性多于男性[3-4]。头痛是RCVS最主要的临床表现，尤其是霹雳样头痛[2]。RCVS的影像学表现各异，包括凸面蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死和可逆性后部脑病综合征。本文分析江西省人民医院收治的2例RCVS患者的临床资料，并结合文献复习探讨RCVS的临床和影像学特点。

1 临床资料

例1，女，39岁。孕31周，因“突发四肢抽搐伴意识障碍20 h”于2018年4月6日入本院。患者入院前20 h无明显诱因出现四肢抽搐伴意识丧失，表现为四肢屈曲、双眼球上翻、牙关紧闭、口吐白沫、小便失禁，持续约3 min后神志逐渐恢复，感全身疲乏无力，不能回忆发作过程。醒后出现呕吐数次，呕吐出胃内容物。家属立即送至当地医院就诊，测血压为190/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，B超检查示宫内单活胎、晚期妊娠。诊断考虑“重度子痫”，立即予硫酸镁解痉、硝苯地平降压，急诊于手术室行“子宫下段剖宫产术”，娩出一女婴。术后第2天患者出现嗜睡、言语含糊，考虑病情危重转入本院。查体：血压151/89 mmHg，双下肺闻及湿性啰音，腹膨隆、轻压痛，肠鸣音减弱，双下肢轻度浮肿。嗜睡，言语含糊，颅神经查体阴性，四肢感觉、运动查体未见异常，颈稍抵抗。血清学检查：白细胞计数19.62×109L-1(中性粒细胞百分率89.40%)、尿蛋白()、白蛋白26.8 g·L-1、总胆固醇8.97 mmol·L-1、甘油三酯4.48 mmol·L-1、低密度脂蛋白胆固醇5.03 mmol·L-1、D-二聚体2091 ng·mL-1。颅脑MRI示：双侧额顶枕叶T2WI、FLAIR高信号，左侧额叶脑沟内T1WI、SWI低信号。头颈联合CTA示颅内多发性节段性脑动脉狭窄。予抗感染、降压、控制癫痫、降脂、改善脑血管痉挛等治疗后好转。入院2周复查颅脑MRI示病灶消退。2个月后颅脑MRA示颅内节段性血管狭窄恢复正常(封三图1)。诊断：1)可逆性脑血管收缩综合征；2)子痫；3)妊娠状态。

例2，女，60岁，因“进行性四肢麻木、无力1周”于2017年12月16日入本院。患者入院前1周无明显诱因出现四肢麻木、无力，麻木呈对称性，以四肢末梢明显。四肢无力进展迅速，逐渐出现抬举、平移不能。既往有糖尿病病史(未控制)。入院心肺查体阴性。神志清楚，言语流利，颅神经查体阴性。四肢近端肌力3级，远端肌力2级。四肢末端手套及袜套样痛觉减退，四肢腱反射消失。血清学检查：血钾3.2 mmol·L-1、随机血糖7.1 mmol·L-1、总胆固醇6.21 mmol·L-1、低密度脂蛋白4.21 mmol·L-1。颈椎MRI未见异常。神经传导速度提示复合肌肉和感觉动作电位潜伏期延长、传导速度减慢及F波波幅下降。脑脊液检查示蛋白细胞分离(蛋白0.96 g·L-1、细胞数正常)。诊断：吉兰巴雷综合征。予丙种球蛋白冲击治疗(0.4 g·kg-1，连续5 d)。入院第6天患者出现头晕及视物模糊。颅脑MRI示双侧枕叶非对称性FLAIR、T2WI高信号。5 d后患者发展为双侧视觉缺失。复查颅脑MRI示双侧顶枕叶皮层及皮层下DWI高信号、ADC值减低。头颈联合CTA示颅内多发节段性脑动脉狭窄。患者接受4周神经康复治疗后四肢肌力无明显改善。3个月后颅脑MRA示颅内节段性血管狭窄恢复正常(封三图2)。诊断：1)可逆性脑血管收缩综合征；2)吉兰-巴雷综合征。

2 讨论

RCVS的病理生理机制仍不明确，但脑血管张力失调导致血管收缩被认为是其关键机制[1-2]。在接受脑组织活检的RCVS患者中，血管组织缺乏活动性炎症、血管炎及微血栓形成等病理改变[5-6]。脑血管张力失调可能与交感神经过兴奋、血管内皮功能障碍及氧化应激有关。血压波动、拟交感神经活性药物摄入、嗜铬细胞瘤相关支持交感神经过兴奋参与RCVS病理生理机制。另一方面，RCVS与可逆后部脑病综合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)重叠发生则支持血管内皮功能障碍发挥重要作用。此外，不同的激素和生物活性因子也参与脑血管张力失调，包括雌激素、内皮肽-1、5-羟色胺、一氧化氮和前列腺素等[6]。将近50%的RCVS患者存在明确触发因素，最常见的触发因素是使用血管活性药物(50%)和产后状态(9%～10%)[6-7]。

霹雳样头痛是RCVS的典型临床表现，也可是其唯一症状。其特点是急性发作、通常数秒钟达到头痛高峰，类似于颅内动脉瘤破裂。头痛常位于双侧枕部，很快播散至全颅痛。而近1/5患者表现为单侧头痛[7]。头痛持续时间从几分钟到数天不等，但通常少于3 h，该特点可与蛛网膜下腔出血进行鉴别[4,7-9]。常见伴随症状包括恶心、呕吐、畏光、畏声。尽管霹雳样头痛是RCVS的最常见的临床表现，但它并非是诊断RCVS的必须条件。霹雳样头痛缺如的非典型RCVS患者的比例高达15%[10]。其他临床表现包括癫痫发作、脑病、局灶性神经功能缺损、意识障碍、短暂性脑缺血发作、缺血性卒中、脑出血、脑水肿[1,11-13]。局灶性神经功能缺损可以是短暂性亦或是持续性的，包括视觉缺损、偏瘫、构音障碍、失语、感觉障碍、共济失调等。部分RCVS患者可以癫痫为首发症状，癫痫很少持续存在且一般不建议长期抗癫痫药物治疗。进展为脑出血的危险因素包括偏头痛病史、老年人和女性。蛛网膜下腔出血是RCVS最常见的出血并发症，往往是局灶性的或者位于邻近大脑凸面的脑沟表面。其他类型脑出血包括脑实质出血和硬膜下血肿。脑出血以单发、脑叶多见。

RCVS的影像学表现各异，包括凸面蛛网膜下腔出血(convexity subarachnoid haemorrhage,cSAH)、脑出血、脑梗死和PRES。1)cSAH:cSAH为非动脉瘤性，症状较轻，一侧或双侧均可发生。近1/3的RCVS患者可出现cSAH，其诊断通常在头痛发作后的1周内，有时在首次正常影像学表现之后[14-15]。只有52%的cSAH可用CT检测出来[16]，表现为邻近脑表面的脑沟间隙内高密度影。而MRI表现为邻近脑表面的脑沟间隙点样或线样FLAIR高信号、磁敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging,SWI)低信号。2)脑出血：一项纳入162例RCVS的单中心回顾性研究[17]发现脑实质出血的发生率为13%，孤立性脑实质出血只有5例，其余均伴有其他类型影像学表现如cSAH、脑梗死、PRES。脑实质的出血量不均等，以单发、脑叶出血多见。3)脑梗死：常见于大脑半球的分水岭区，发生在后循环和颈内动脉的供血区之间。小脑梗死也比较常见。尽管大多数患者脑梗死表现为局灶性神经功能缺损，仍有部分患者表现为无症状性的脑梗死[3,16,18]。4)PRES：PRES的早期表现为水肿，常在起病后的几天之内。脑水肿累及皮层和皮层下白质，常表现为枕叶和后顶叶T2WI及FLARI高信号。然而，也可累及其他脑区包括额叶、颞叶、基底节、深部白质和脑干。脑水肿通常在1个月左右恢复，也可进展为细胞毒性水肿和脑梗死[3,16,18-19]。

对于脑血管痉挛，直接和间接的脑血管成像(DSA、CTA、MRA)技术可用于显示节段性血管狭窄和扩张(串珠样)。DSA成为血管壁内成像的参考标准得益于其增加了空间分辨率，同时也增加了检测小血管狭窄的敏感性。对比DSA，MRA和CTA检测RCVS患者血管痉挛的敏感性为80%[20-21]。脑血管痉挛在前循环及后循环血管均可见，大多数是双侧和弥漫性的。可累及基底动脉、颈内动脉虹吸部及颈外动脉。狭窄的动脉是不固定的，数天后重复血管成像可能显示部分血管狭窄缓解[1-2]。

目前RCVS的治疗推荐包括去除可疑的触发因子、重症监护、缓解症状、控制血压和预防癫痫发作。钙离子拮抗剂(如口服或静脉使用尼莫地平)可缓解症状，然而钙离子拮抗剂的应用并未缓解血管痉挛或者减少RCVS的并发症(如脑出血或者缺血性卒中)。血管舒张剂需慎用，因为它通过降低收缩压可能减少RCVS患者的脑灌注[18,22]。此外，对于严重血管痉挛的患者，也有应用侵入性血管内血管舒张剂和球囊成形术的，然其适应证和有效性仍不明确[23]。也有研究使用糖皮质激素治疗RCVS，患者症状和并发症并没有改善，认为激素治疗可能与RCVS预后差有关[24]。

本研究2例RCVS患者，其触发因子分别为子痫和吉兰巴雷综合征。子痫并发RCVS报道并不少见。妊娠相关因素直接或间接诱导血管内皮损伤导致血管升高，进而引起脑血管自身调节功能障碍、血管通透性增加及血脑屏障破坏。然而，吉兰巴雷综合征并发RCVS文献报道少见。RCVS的发生可能与吉兰巴雷综合征患者体内细胞因子增加有关，此外，静脉注射免疫球蛋白可增加血液黏滞度，促性血小板活化，形成高凝状态，进而导致脑梗死发生[25]。本组患者的临床表现包括癫痫、意识障碍和视觉缺损。2例患者均无头痛发作，因而头痛并非诊断RCVS的必要条件。影像学表现包括cSAH、PRES、脑梗死。伴有脑梗死患者因遗留神经功能缺损预后差。此外，例2患者MRI呈现由PRES进展为脑梗死的过程。以往文献[1]报道两种疾病可重叠发生，PRES在RCVS患者的发生率为9%～38%，而超过85%的PRES患者血管成像可显示RCVS样脑动脉收缩。因此，笔者推测PRES和RCVS之间存在相同病理生理机制，且为一序惯病理生理过程。建议PRES患者应常规行血管成像检查以寻找血管痉挛依据，也对是否出现脑梗死这一严重并发症起预后评估作用。期望未来更多大样本量的前瞻性研究致力于RCVS的病理生理机制研究，也为RCVS的治疗寻找更多的临床证据。