全凭静脉麻醉下术中阴茎勃起处理新思路

倪坤 蒋忠*

术中阴茎勃起（IPE）是一种发生率低但却严重影响手术操作的并发症，尤其是在经尿道内窥镜手术或其他阴茎手术过程中，若处理不当或强行操作，不仅严重阻碍手术进程且对机体可能造成严重损害［1-2］。目前，处理IPE 的常用做法是暂停各种手术刺激，等待自行消退。虽然不会造成任何损伤，但等待时间偏长且不确定［3］。其他方法包括局部冰敷、阴茎背神经阻滞、海绵体内或静脉注射α 受体激动剂，甚至海绵体穿刺抽血等［4-7］。然而，每种方法都存在明显的缺陷，如疗效不确定、出血、感染、尿道创伤和狭窄形成等［2-3］。全凭静脉麻醉（TIVA）是一种经由静脉通路给予麻醉药物的全身麻醉技术［8］。与椎管内麻醉、区域阻滞麻醉等其他麻醉方式相比，TIVA 下行手术治疗更安全、更舒适、恢复更快［9］。本文回顾性分析TIVA 下行经尿道内窥镜手术IPE 的发生情况，及改变麻醉维持状态对其影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018 年1 月至2019 年12 月本院泌尿外科行经尿道内窥镜手术的患者。纳入标准：①择期手术患者（年龄≥18 岁）；②麻醉方式为插管或喉罩下全凭静脉麻醉；③ASA 分级≤Ⅲ级；排除标准：①急诊手术或腹腔镜手术；②年龄<18 岁；③ASA 分级>Ⅳ级；④麻醉方式为非全凭静脉麻醉；⑤基础有神经系统疾病。

1.2 方法（1）收集资料：包括年龄、诊断、术前合并症、ASA 分级、手术方式、手术时长及发生IPE 患者的勃起开始时间、处理方式及恢复时间等。根据术中IPE 处理方式的不同分为常规处理组（即暂停手术操作后等待）和改进处理组（即暂停手术操作并中止麻醉维持后等待）。若中止麻醉维持后的等待过程中患者发生体动反应，采用追加丙泊酚0.05～0.1 mg/kg 的补救措施。（2）麻醉方法：全凭静脉麻醉患者常规选用咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、维库溴铵0.1～0.2 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg 进行麻醉诱导；诱导完毕行气管插管或喉罩；选用丙泊酚6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼5～8 μg/（kg·h）、顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/（kg·h）进行麻醉维持。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0 软件进行统计分析，计量资料以（）表示，计数资料以n（%）表示。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入1274 例患者，平均年龄（63.5±13.9）岁。患者ASA 分级Ⅱ和Ⅲ级分别占45.2%和53.4%；高血压（34.1%）和糖尿病（10.8%）是最多见的合并症；手术方式以经尿道膀胱肿瘤电切术（56.3%）、经尿道前列腺电切术（20.3%）为主，其他手术方式有经尿道膀胱取石术（7.7%）、经尿道输尿管取石术（6.4%）等；手术时间（57.9±33.5）min；15 例患者发生IPE，发生率为1.2%。

2.2 IPE 患者处理情况 15 例发生IPE 患者中，常规方式处理8 例，年龄（57.0±17.6）岁，手术方式：经尿道膀胱肿瘤电切术3 例，经尿道前列腺电切术2 例，经尿道膀胱取石术2 例，经尿道输尿管取石术1 例，ASA分级Ⅱ5 例，Ⅲ级3 例，手术时间（168.1±24.6）min，IPE 发生在会阴部消毒时3 例、内镜置入后5 例，常规处理后恢复时间（44.5±12.5）min。改进方式处理7例，年龄（56.2±13.8）岁，手术方式：经尿道膀胱肿瘤电切术2 例，经尿道前列腺电切术3 例，经尿道输尿管取石术2 例，ASA 分级Ⅱ 5 例、Ⅲ级2 例，手术时间（89.3±30.7）min，IPE 发生在会阴部消毒时3 例、内镜置入后4 例，改进方式处理后恢复时间（11.0±2.4）min。IPE 患者勃起状态恢复后继续手术操作，所有手术均顺利进行，无再次复发IPE。术后随访无术中知晓等不良事件发生。

3 讨论

TIVA 已普遍应用于临床各类手术。本资料共纳入TIVA 下接受择期经尿道内窥镜手术的成年男性患者1274 例，其中15 例发生IPE，发生率为1.2%，与已报道的IPE 总体发生率（0.1%～2.5%）和全身麻醉下发生率（0.34%～3.5%）相近［10］。本资料结果表明，与发生IPE 后仅暂停手术操作相比，同时中止麻醉维持状态可明显缩短勃起状态的恢复时间，整体手术时间也相应明显缩短。本资料中所有IPE 患者均发生在会阴消毒时和内镜置入后，提示局部刺激是IPE 发生的重要诱发因素，内在的神经生理改变是其重要的发病机制。

虽然TIVA 过程中IPE 发生的确切机制尚未明确，但反射性刺激被认为占据更重要地位［6］。正常生理状态下，阴茎受交感肾上腺素能神经纤维和副交感胆碱能神经纤维的双重支配。交感神经纤维从T10～L2 经腹腔神经丛支配阴茎，保持阴茎血管和海绵体的基础张力，使阴茎处于疲软状态；副交感神经纤维从骶髓S2～S4 经盆神经支配阴茎，负责启动和维持阴茎勃起状态。二者通过保持平衡从而维持阴茎的疲软状态［3，11］。而在全身麻醉状态下，由于交感神经受抑制使得副交感神经相对占优势，阴茎血管平滑肌处于松弛状态，引起血管扩张，导致海绵体血管相对充盈；加之，外阴部区域的清洗、消毒以及经尿道内窥镜置入等局部刺激，引起低位副交感中枢支配的反射性勃起活动增强，进而诱发术中阴茎勃起。此时，停止麻醉维持药物使得麻醉深度逐渐减低，交感神经受抑制程度逐渐减轻，海绵体血管充盈状态逐渐减弱，最终导致勃起状态消失。此外，停止麻醉维持后，高级中枢对低位中枢抑制作用逐渐恢复，也可能是导致IPE 消失的机制之一。

由于人阴茎海绵体平滑肌和小动脉含有大量α 肾上腺素能受体且远多于β 肾上腺素受体数量（10 ∶1）［12］，故临床药物治疗多选用α 肾上腺素能受体激动剂（如去氧肾上腺素、右美托咪定等）以阻断阴茎勃起时的动脉扩张。张文刚等采用阴茎海绵体内注射去氧肾上腺素治疗IPE 患者，所有患者在2～5 min内勃起消失，其中2 例患者平均动脉压明显上升且幅度>20 mmHg［13］。GULER 等采用静脉给予右美托咪定治疗IPE，结果有9 例在5 min 内消除，1 例在9 min 时开始软缩，2 例在15 min 后仍然处于勃起状态，有效率为83%［1］。由此可见，无论海绵体内注射还是静脉内注射α 肾上腺素受体激动剂一定程度上能够达到消除IPE 的目的并且用时相对较短、有效率相对较高。但是，海绵体内注射属有创操作，有引起阴茎血肿、感染甚至功能障碍的风险［14］。右美托咪定为高选择性α2 肾上腺素受体激动剂，静脉给药有引起低血压、窦性心动过缓甚至窦性停搏的风险［15］。与上述药物治疗相比，本中心所采取的改进方法虽起效时间上比药物治疗略慢，但成功率高且属无创操作，不会对人体组织或器官有任何副作用，因此安全性明显优于药物治疗。若临床上患者有上述药物治疗相关的禁忌证或明确不接受药物治疗的情况，可参考本方案并作为首选。

本资料中，未发现改进处理组的患者在观察期间有体动、睁眼苏醒及术中知晓等不良事件的发生，可能原因：（1）从药物消除半衰期看，丙泊酚约34～64 min，瑞芬太尼6 min，顺式阿曲库铵22～29 min，本组患者最长观察等待时间约15 min、最短约8 min，观察期时间远小于药物消除半衰期。此外，有研究表明，在无相关麻醉深度监测的情况下，丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉的平均苏醒时间为（28.2±3.8）min［16］，也远大于本观察期时间。（2）咪达唑仑是临床麻醉中最常用的苯二氮卓类药物，研究表明，小剂量咪达唑仑（0.05 mg/kg）即有较明显的顺行性遗忘作用，完全遗忘率可达85%以上［17］。因此，常规全凭静脉麻醉使用咪达唑仑和丙泊酚即可较好的起到预防术中知晓发生的作用，加之观察期仍处于丙泊酚消除半衰期内，故患者并不会出现术中知晓的情况。

综上所述，改变麻醉维持状态可能是一种无创、省时、有效的IPE 处理方法。由于整体恢复时间较短，即使术中短时间清醒，也并不会对术后造成不良影响。为IPE 的临床处理提供一种新的选择。