结核性积液图文报告模式巨噬细胞比例与积液生化联合分析的临床意义

孙明月 吴茅 王珍妮 林慧君

结核病是一种传染性疾病，是全球十大死亡原因之一，2018 年全球范围内约有1000 万人罹患结核病［1］。结核性浆膜炎是临床上重要的结核病，因其积液病原学检测阳性率低、临床症状复杂，大多病例不典型，导致诊断困难。有研究显示>90.0%的结核性浆膜炎以淋巴细胞渗出为主［2］，但部分患者巨噬细胞（Ma）可出现反应性增生。现有研究对结核性积液图文报告中淋巴细胞的变化已有报道［3］，而对巨噬细胞关注较少。巨噬细胞是机体天然免疫的重要组成细胞，同时又是抗原提呈细胞，在结核病发病及机体抗结核免疫过程中扮演重要角色。浆膜腔积液成份复杂，影响因素多，为更好发挥细胞图文报告的优势，本文分析巨噬细胞比例与生化指标的相关性，探讨其对结核性积液的辅助诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013 年1 月至2018 年12 月浙江省人民医院确诊的277 例结核性积液患者的临床资料，剔除关节结核性积液、结核性肾盂积液、结核性皮肤脓肿、结核性脊柱炎、结核性淋巴管炎、未做积液生化项目、未做图文报告等，共纳入211 例，按Ma 比例分三组，低值组：Ma%<10%，92 例；中值组：10%≤Ma%<20%，66 例；高值组：Ma%≥20%，53 例。选择慢性非特应性炎症性积液86 例为对照组。结核低值组92 例，男59例，女33 例，年龄范围为（50.43±21.04）；结核中值组66 例，男45 例，女21 例，平均年龄（51.41±21.46）岁；结核高值组53 例，男35 例，女18 例；平均年龄（54.40±22.97）岁；对照组86 例，男61 例，女25 例，平均年龄（55.92±13.09）岁。各组资料在性别、年龄等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在入院确诊有积液后立即穿刺采集积液标本，标本置专用带盖的EDTA-K2 干粉抗凝管，颠倒混匀，确保标本无凝块。（1）积液生化的检测：将5 mL 积液离心后取上清液，使用BACKMAN COULTER AU5831 全自动生化分析仪检测腺苷脱氨酶（ADA）、乳酸脱氢酶（LDH）、总蛋白（TP）、葡萄糖（GLU）水平。LDH、TP、GLU 检测采用BACKMAN 配套试剂盒，ADA 检测使用北京利德曼生化技术有限公司提供的ADA 试剂盒，各项目均由熟练的实验室授权人员按照试剂盒说明进行测定，确保每日质控在控，检验过程完全遵循本实验室标准化操作规程。（2）涂片制作及图文报告分析：取8～10 mL 积液经1500 r/min 离心8～10 min 后，缓慢吸尽上清液，留管底（约10～20 μL）沉渣，推制1～3 张涂片，自然晾干后经瑞氏-姬姆萨混合染色，置显微摄像系统制图并作图文分析报告，得出巨噬细胞比例。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。正态分布的计量资料用（）表示，偏态资料用M（Q1，Q3）表示，多组间比较用单因素方差分析；计数资料以%表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结核组与对照组生化指标比较 各结核组ADA、LDH、TP 均明显高于对照组，而GLU 均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.3 4 项生化指标在结核各组变化趋势 结核组中随着巨噬细胞比例升高，ADA、LDH、TP 呈逐渐降低趋势；GLU 随巨噬细胞比例升高缓慢升高。见图1。

3 讨论

目前临床对浆膜腔积液的病因诊断仍存在一定难度。积液常规检查仅能简单提示是渗出液还是漏出液，对临床诊断所能提供的帮助不够；ADA 在结核性积液检验中具有重要的鉴别诊断意义在临床已使用多年［4］，单一指标分析受外界因素影响多，易出现误差和漏诊。积液细胞图文报告模式联合积液生化能为临床结核性浆膜腔积液的诊断和鉴别诊断提供一种新方法［3］。结核性浆膜炎通常以淋巴细胞渗出为主，但部分患者可伴巨噬细胞比例升高。慢性非特异性炎症性积液常发生于糖尿病、心力衰竭、肾病、肝病等慢性疾病，积液细胞常以巨噬细胞和间皮细胞为主［5］，部分可伴淋巴细胞反应性增生。临床检验工作中对部分巨噬细胞升高的积液性质较难评判。

巨噬细胞是人体固有免疫应答中针对结核分枝杆菌最重要的细胞，可以通过多种途径抵抗结核杆菌：如分泌多种细胞因子清除结核分枝杆菌；以吞噬体的形式将结核分枝杆菌运送到溶酶体进行消化分解；作为抗原提呈细胞把结核分枝杆菌的特异性抗原呈递给适应性免疫系统；还可以启动自身的凋亡程序遏制结核分枝杆菌的复制传播［6］。巨噬细胞通常在炎症的清扫期出现，有研究表明，巨噬细胞可以分泌趋化因子CCL18 以促进损伤胸膜组织的修复［7］。

结核性浆膜炎患者，机体T 淋巴细胞受到结核分枝杆菌抗原的刺激，分泌ADA 增加，使结核性积液中ADA 浓度增加。有报道发现经正规抗结核治疗后，结核性浆膜炎患者积液中ADA 含量明显下降，可作为抗结核疗效的一个评价指标［8］。LDH 是一种糖酵解酶，当浆膜出现结核菌感染，受感染组织中糖的无氧酵解增加，促使糖酵解的关键酶LDH 自然升高。LDH 也是浆膜炎性反应程度的指标之一，其值越高，表明炎性反应越严重［9］。此外，有研究显示，当结核患者浆膜腔炎症加重时LDH 增高，疾病较稳定时LDH 降低［10］。结核患者积液中TP 增高是由于结核感染时，血管壁受到严重损伤，大分子蛋白从血管渗出，使得积液中TP 含量明显增加。此外，由于炎症细胞的激活需要更多的能量，GLU 是直接的供能单位，必然消耗增加，浓度明显下降。综上所述，ADA、LDH、TP、GLU 均可在一定程度上反应结核感染的炎症反应程度，为辅助判断、治疗效果观察及转归评价提供参考。

本资料结果显示，结核组ADA、LDH、TP 均明显高于慢性非特异性炎症组，而GLU 明显低于慢性非特异性炎症组；随着巨噬细胞比例升高，结核各组的ADA、LDH、TP 呈逐渐降低趋势，而GLU 则缓慢上升。表明ADA、LDH、TP 降低，GLU 升高，同时伴随巨噬细胞比例升高，可能提示结核患者的浆膜组织正在修复和炎症的好转。这与已有研究相符。211 例结核性浆膜炎患者中有25 例患者积液巨噬细胞比例≥30%，占实验数据的11.85%，其ADA、LDH、TP 均明显高于慢性非特异性炎症性组。提示，在图文报告中以淋巴细胞升高为背景伴巨噬细胞升高时，可结合ADA、LDH、TP、GLU 的变化综合判断。本资料结果表明，结核性积液ADA、LDH、TP 常显著升高；慢性非特异性炎症性积液ADA、LDH、TP 升高不明显，而GLU 明显高于结核组。

综上所述，与单一指标检测模式相比，将巨噬细胞比例与积液生化联合检测，对结核性浆膜腔积液的报告模式起到补充作用，能够提高结核性积液的诊断效能，也有助于鉴别以巨噬细胞升高为主的结核性积液与慢性非特异性炎症性积液，对早期明确积液性质、及时治疗疾病以及治疗效果观察起到积极作用。