民法典时代活体器官移植供体权利的法律保护

朱姝尧，杨芳

(1.东南大学法学院，江苏 南京 211189；2.安徽医科大学医学人文研究中心，安徽 合肥 230032)

随着器官移植技术的发展,活体器官移植因其是移植机构和患者最期望的、成本最小的获取器官资源途径[1],已经成为挽救器官衰竭患者的重要治疗方式[2]。目前,科学家正积极展开器官移植前沿问题研究,积极探索颅脑移植、生殖器移植甚至异种移植等新兴领域。法治是国家治理体系和治理能力的重要依托。国家立法应当不断进行适应性革新,转变立法思路,通过各种手段规制活体器官移植,保障供体权益,为活体器官移植找到适宜的理论基础,以应对技术进步所带来的伦理挑战,防止尖端医疗科技被不法分子滥用,使其在目的正当、手段合法、结果造福人类的合理框架内快速发展[3]。

1 我国活体器官捐献立法现状及问题

活体器官移植的发展有赖于完备的制度规范保驾护航,目前我国活体器官移植技术已跻身世界前列,但法律制度的漏洞成为阻碍其发展的重要难题。2003年9月深圳颁布我国第一部规范器官移植的地方性法规;2007年5月1日《人体器官移植条例》正式实施,标志着我国首次对医疗机构及其医务人员在器官移植各环节的行政管理事项进行了规制,其第10条对活体器官捐献主体作出严格限制,使得合法条件下活体器官捐献具有特殊定向性。然而等待器官移植的患者逐年递增,器官移植需要满足医学适应性条件,且“交叉移植”在我国并未明确合法,匹配器官成为稀缺医疗资源,真正能够进行活体器官移植的患者数量非常稀少,且该条例未涉及器官捐献系统的建立,供体相关权利未得到充分保障。如今《人体器官移植条例》已经无法适应当前公民自愿捐献体系,急需针对我国国情完善器官分配、等待列表管理应对系统和捐献程序等法律规范。2019年4月,国家卫生与健康委员会启动《人体器官移植条例》修订工作,并修改为《人体器官捐献和移植条例》,明确加强参与器官捐献各环节机构的监管责任,增加器官捐献的激励和补偿机制等。《民法典》第1003条首次对身体权进行宣示性规定,第1006条指出器官捐献可成为自然人行使身体权的特殊途径。

然而国家对器官捐献缺乏宣传激励机制,加之法律未对供体合法权利进行有效保护,供需巨大悬殊的背后引发一系列社会问题:器官地下交易市场出现,器官买卖、诈骗等犯罪行为滋生,黑市交易下供体生命、健康权无法获得保障;高昂的维生治疗费用导致患者因病致贫;受体因无法及时进行器官移植手术失去生命健康等。现行法律制度主要存在如下问题。

(1)立法侧重维护行政管理秩序而忽视保护供体权利。活体器官移植供体身体权、健康权必然遭受一定程度的损害,且面临经济收入、社会职能的改变,这种牺牲自我救助他人的互助行为被全社会所尊重敬仰,因而获得法律上的支持。当前法律仅允许符合条件的近亲属间进行活体器官移植,捐献行为对供体身心所造成的不利后果最终由供体与患者家庭内部承担,立法也尚未规定捐献补偿制度,低收入患病家庭将因此承受经济负担和生存压力。无偿捐献缓解器官供体短缺困境的举措，忽视了供体功利性的现实需求，放弃制度性补偿奖励，过分强调供体无私奉献与人类内心深层次的功利心理相悖[1]，完全无视供体的牺牲不利于鼓励社会成员参与器官捐献，由供体自担捐献所带来的不利后果有失公允，且与道德和法律所强调的人人平等精神不相符。法律虽强调供体自愿原则,但卫生部颁布的《关于规范活体器官移植的若干规定》(以下简称《若干规定》)却要求供体与其近亲属共同签署书面意愿,且通过亲情和伦理纽带将活体器官捐献限缩在具有特定法律关系主体间的制度规定,无形中造成器官捐献成为家庭成员意志“共同”表达的结果。同时医疗机构与医务人员间审查职责的配置,致使诸多参与器官移植的主体均纳入制度体系,造成活体器官自愿原则适用主体单一而涵摄范围多元化的矛盾。捐献者常因传统“家本位”“谋求私利为耻,大公无私为荣”等思想以及亲属、社会舆论压力影响,是否真正出于自身利益考量并充分反映自主意志作出捐献行为难以明晰。我们不可否认,家庭成员间的互助依赖与遵从家庭秩序、渴望和谐家庭关系等先于道德与法律存在的自然伦理对个人行为决策的影响,但为避免因活体器官移植造成不必要社会矛盾而制定的行政规章,是否可以在活体器官捐献中为最基本的民法原则增设规定有待考量[4]。

同时,《民法典》第1006条、《人体器官移植条例》第8条忽视了为挽救唯一照顾其生活起居的代理人等特殊情形中不完全民事行为能力人的利益;第19条仅对医务人员的告知说明义务进行程序性规定,但对捐献人实际知晓情况在所不问,同样粗劣的规范也出现在《若干规定》仅例举审查内容而未规定伦理委员会具体审查标准的规定中。《人体器官捐献条例》第10条将活体器官捐献人员范围仅限于供体的配偶、直系血亲或三代以内旁系血亲,或者有证据证明与活体器官供体存在因帮扶等形成亲情关系的人员[5]。而现今婚姻关系的形成与解除成本较低,且帮扶关系的认定标准较为模糊,实践中假结婚、假借帮扶关系等披上合法外衣变相买卖器官的事件时有发生。《若干规定》为解决该问题,对婚姻关系加以“三年以上”的时间限制,这种“一刀切”的规定忽视未达期限而具有真实婚姻关系家庭的实际诉求,具有矫枉过正之嫌[6]。同时因计划生育政策的推行和生育观的转变,当今中国绝大多数家庭为独生子女,可供移植的器官资源极其有限,“交叉移植”在一定程度上使活体器官利用率最大化,但因具有潜在的“交易性”,我国法律并未对此作出规定,使其在实践操作中成为灰色地带。现行立法以方便行政管理为出发点,侧重于对活体器官移植秩序规范的维护,过于追求形式化的程序设计,而在供体自主决定权、身体权等根本性问题上存在漏洞,如何在维护人格尊严的基础上制定可操作的器官移植规范仍是法学界研究的重点。

(2)活体器官交易惩治力度不足。我国虽严厉禁止活体器官交易,但在巨大经济利益的刺激下,黑市交易猖獗,诱骗、强制交易等恶劣行径禁而不止，供体在毫无行医资质的环境下摘取器官,生命安全难以保障。然而供体是器官的所有者,绝不是器官的生产者、销售者,活体器官虽不同于人体本身,但脱离人体的组织器官属于具有人格利益的特殊物,若允许其进行市场交易,在伦理上具有将人物化的可能,人类尊严、价值将受到贬损。并且无论以何种形式允许器官交易,器官短缺现象并不因此在整体上获得改善,同时不可避免地造成经济实力强的群体容易获得器官,而贫困人口将难以获取相同的治疗机会,更有甚者贫困人口通过变卖器官缓解经济压力,稀缺医疗资源分配的公平性将失去。器官移植手术成功与否需要供体受体双方身体机能、配型等多重因素决定,而交易若未达预期效果或植入具有某种缺陷的活体器官,如何追究当事人的相关责任难以明晰[7]。但当前《人体器官移植条例》并未对“买卖与变相买卖”人体器官的行为进行详细说明,未界定何种费用与财产利益属于“买卖与变相买卖”行为[8],实践中难免出现假借支付“营养费、康复费、护理费”等合理费用实行器官交易。同时我国刑法对人体器官交易打击力度不够,仅在第234条规定“组织他人出卖人体器官罪”,对发布买卖信息、提供交易渠道以及变相器官交易、走私等行为并未涵盖其中。在巨大经济利益的刺激下,较低的违法成本使得不法分子铤而走险以身试法,非法交易市场、变相器官交易等现象仍然存在,甚至发展为跨国走私交易,捐献者生命安全受到严重威胁。器官交易导致捐献者缺乏对医疗机构等合法捐献行为的信任感,严重影响社会秩序的同时,供体受体双方生命健康无法获得保障。

2 民法典时代活体器官捐献供体保护应当遵循的基本原则

医疗行为虽然以保护公民生命健康为宗旨,但因医务人员道德水平等主观因素,以及医学发展水平、个体生理条件、仪器设备、法律政策等客观因素影响,医疗行为本身极具不确定性。科技发展紧逼人类身体,并不断拓宽其广度和深度,《民法典》第1003条积极回应了技术驱动下身体权理论的变革与人类对身体解放的渴望。活体器官捐献因其侵入性特征,不可避免地对供体造成一定损害后果。至今器官移植技术仍在伦理道德层面备受争议,在鼓励公民器官捐献的同时为保障其权益不受侵害,活体器官捐献在遵循传统医疗原则外,还应当遵循如下原则。

2.1 供体生命健康利益保护原则

身体作为生命和健康的载体,组织、器官、系统功能的正常运行是自然人进行一切社会活动的基础,生命权、健康权、身体权作为最基本的人权具有不可置换、不可替代的本质属性,是仅依照人格而分配的平等性权益,不同主体间的人格权无主次之分,均同等重要。然而我国传统伦理文化中,“仁”“义”被认为比“孝”具有更高位阶的社会价值,为了“仁”“义”的实现可以“杀身成仁”的哲学观念为身体权的伦理变革奠定了基础[9]。现代医学技术发展使得身体权能从保护身体组织完整,增加到对身体组成部分的支配,脱离人体的器官、组织、细胞在特定条件下仍具有发挥身体特定功能的活性,自然人可基于《民法典》第1006条的规定捐献器官行使身体权。供体自愿捐献器官是被社会称赞的无比高尚行为,但器官捐献手术不可避免地侵害供体健康利益,导致生命质量下降。生命利益是法律上不得放弃的重要价值,供体捐献行为仅是对身体组成部分的支配而非对生命利益的支配,生命的人格权属性和其无价性并不鼓励供体通过牺牲生命利益挽救他人[10],供体的生命健康应当得到足够重视,《民法典》第1009条规定针对身体有关的科研活动遵循的“三不原则”,及“不得危害人体健康,不得违背伦理道德,不得损害公共利益”。在强烈追求社会主义幸福感的当今社会,如果人类身体完整、健康利益被科学技术侵害、奴役,那么这种幸福感将是虚无、低下的,技术与人类、权利与权力、权利相互间的关系将日益紧张[11]。法律必须从平等保护所有个体角度出发,尊重供体生命健康利益,不得因救助他人而放弃或忽视供体物质性人格利益保护的现实需求。

2.2 尊重供体自愿原则

医学技术发展直逼身体内部细胞、组织、器官等身体组成部分的同时,身体自主性的伦理价值随之改变,自愿原则是国家在活体器官捐献领域对私权关注的重要体现,应当通过尊重供体知情同意与捐献撤销权予以保障。由《民法典》第1003条“身体权”派生出医疗上的知情同意原则要求,“自愿”意志的真实表达建立在充分知晓详情和后果的基础上。而供体器官捐献不同于治疗行为,捐献行为的医疗侵入性特征类似于人体实验,医疗机构对供体应当履行高于特殊治疗行为的说明义务,供体自愿原则的实现同样需要捐献撤销权的支撑。供体作出捐献特定器官的决定后,不得将该承载供体人格利益的器官视为特殊交易物,而完全适用《民法典》第658条关于赠予合同的规定。为保护供体自主权及身体权,供体有权利无任何理由在捐献行为尚未开始前随时撤销捐献决定。允许捐献者行使该撤销权有助于鼓励器官捐献事业发展,法律应当保护供体的真实意愿,避免其无法承受捐献行为所带来的精神损失。

2.3 保护不完全民事行为能力人利益原则

我国《人体器官移植条例》为保护未成年人的合法权益禁止未成年人捐献活体器官,但不加例外地剥夺不完全民事行为能力人的捐献资格并非万全之策。虽然不完全民事行为能力人捐献器官情形较为少见,但若不加以立法完善,反而会忽视对不完全民事行为能力人的最佳利益保护,使得仅有未成年子女匹配供体的患病父母丧失挽救可能。纵观世界各国,已有完备立法规范未成年人捐献器官的先例,如1976年法国立法仅允许未成年兄弟姐妹间的器官捐献行为;1985年芬兰立法规定未成年人仅可捐献可再生器官[6]。后比利时、卢森堡、英国、瑞典、挪威等国均在立法上允许未成年人器官捐献行为,并苛以严格条件限制[12]。总结域外立法规则来看,未成年人捐献器官需在未成年人充分理解和表达自己同意捐献的意愿下,并由父母同意,可捐献再生器官,不得在未成年人未同意捐献的情形下,由监护人为其设置任何器官捐献负担[13]。法律应当以禁止不完全民事行为能力人捐献活体器官为原则,只有在例外情形下,移植行为使不完全民事行为能力人从中获取金钱以外的巨大现实利益,并对供体真实捐献意愿进行充分伦理考量,否则法律不允许他人代为同意捐献其器官。此外,实践中还出现以捐献为目的的生育行为,待胎儿出生后便将其脐带血、骨髓等组织进行捐献以挽救至亲生命,这种“被出生”难免有将其“工具化”之嫌,虽可通过事后追认等方式将其正当化,但必须确保在供体生命健康无害的前提下实施,对追认条件加以严格限制,以排除商业化利用的可能[14]。

2.4 禁止器官交易原则

当前各国均将活体器官捐献限制在亲属范围间进行,起初是基于亲属间配型成功率较高的医学因素作出规定,但随着医学技术的发展早已突破相同类型血球蛋白组织的限制,陌生人间的移植在技术上成为可能。趋利避害的“理性人”,除巨大金钱利益的刺激外,很难合理解释非亲属间的器官捐献行为。《民法典》第1007条严厉禁止任何买卖人体组成部分的行为,《人体器官移植条例》第10条限制捐献主体范围的做法,其根本目的无疑是为了从立法上切断一切可能的器官交易行为[15]。器官交易虽在一定程度上缓解供体资源紧张的问题,但这与我国传统文化相悖。活体器官不具有经济学意义上商品的价值特性,在经济利益的刺激下,器官交易可能沦为富人剥削穷人的工具,弱势群体的利益无法得到保障,社会矛盾加剧,人的尊严、人的价值被亵渎。

3 民法典时代活体器官捐献供体权利保护完善路径

活体器官捐献因供体自愿以侵害身体权为代价挽救他人生命,使得法律制度设计需兼顾家庭伦理与医疗技术因素对各方主体利益的影响,尽其可能保障活体器官捐献者的各项权利。活体器官捐献仍是我国器官移植重要来源之一,民法典时代如何保障供体的合法权益,如何合理配置医疗资源,保障患者生命健康,完善供体受体之间的权利义务,突破器官供需悬殊的困境,减少医疗资源的浪费,仍需相关法律制度予以完善。

3.1 供体自我决定权的尊重

供体自我决定权的实现需以医师告知义务的履行为前提,综合考量供体自身客观状况,做到医师告知义务与捐献者自我决定权间的平衡,并向供体适度倾斜[16]。医务人员应当根据供体不同的教育背景、社会地位、收入水平等采取适宜的告知方式[17],使其在充分了解自身机体客观状况、捐献手术风险、撤销权的行使、护理、康复、术后机体面临的潜在风险及预防措施、所需开销等详细信息基础上,自主独立决定是否捐献器官,任何强迫、诈骗等非出于供体真实意愿的捐献行为都必须禁止。同时还应当说明捐献行为将对受体心理方面的影响,并针对供体不同的心理状态,及时进行心理疏导,肯定其捐献行为为社会作出的贡献。由专业医务人员对供体予以充分说明后,再由供体独立在知情同意书上签字,确保供体自我决定权的实现。然而当前捐献者与近亲属共同签署捐献意愿的做法易造成受体既是捐献意愿书的签署人,又是活体器官移植接受者的矛盾局面。活体器官捐献作为自然人处置身体权的重大方式,应当遵循《民法总则》第130条的规定,将捐献者自主意志推向首位,回归供体单一决定模式,减少征求近亲属建议的烦琐程序,避免因亲属间意见不一致延误治疗时机导致纠纷出现等情形[2]。其次,目前我国法律尚未对该撤销权的行使时间作出明确规定,通说认为该撤销权应在器官摘除前行使。虽然活体器官脱离供体后、移植入受体前,该脱离人体的器官仍具有供体的人格利益,但通常摘取活体器官后数小时内需完成移植手术,供体此时处于术后恢复状态,无法表达其意愿,且受体正处于移植手术的最佳状态,若器官摘取后允许供体行使撤销权将对受体造成巨大打击,严重损害受体身体健康,造成医疗资源浪费。因此,供体应在规定时间内享有任意撤销权,以保障捐献的自愿。最后,法律应当完善伦理委员会审查制度,细化委员会的审查指标,由与器官捐献无关并有利于捐献者的多数第三方判断供体捐献意志的自愿真实性,规范供体撤销权的行使时间和行使方式,为供体自主决定权提供保障的同时,避免其应行使撤销权致社会舆论谴责。

3.2 供体生命权、身体权、健康权的保护

保护供体生命健康利益,既是对供体基于高尚道德情操和强烈社会责任感自愿捐献活体器官行为的肯定,也是衡平供体、受体双方活体器官捐献移植中利益得失的现实需要。1975年瑞典《移植法》，1979年土耳其第2238号法令，1990年丹麦《器官移植法》第13部分第3条等域外法均作出“若器官捐献行为危及供体生命健康则必须禁止”的规定[13]。对此,我国立法应当规定捐献行为需在确保供体生命健康无重大影响的情况下进行。首先，应对活体捐献的器官种类作出严格限制,如心脏、颅脑等直接决定供体生命的重要器官不得捐献；其次，活体器官移植必须存在现实确定的受体,不得为将来可能存在的接受者,且活体器官移植需为挽救受体的唯一方法,倘若存在其他可供实施的医疗方案,则不得考虑活体器官移植[1]；最后，需对供体身体状况进行全面评估检查,当医疗机构对供体进行评估满足捐献生理条件后,在保障其生命权、健康权不受侵害的前提下,严格遵循相应的手术操作规范,及时予以康复护理,避免出现术后感染、医疗过失等情形。若术后出现任何意外情况,医疗机构应当立刻对捐献者实施救治,保障捐献者生命权、身体权、健康权,使供体在术后生命质量不受影响。

3.3 供体隐私权的保护

器官捐献信息包含与个人健康相关诸多隐私,通过这些信息甚至能够推测出其家庭成员的身体健康状况以及遗传信息。在医疗大数据背景下,一旦这些信息未经同意而公开,供体将难以确定其信息被哪些个人或机构存储,损害难以估量[18]。医疗机构及其医务人员应当无差别地保护供体隐私,未经供体同意,不得公开有关供体的任何信息资料。由于器官捐献手术与治疗性手术相比更具有试验性,颇具伦理挑战,随着器官移植技术的进步,性器官等特殊器官移植仍处在伦理争议的焦点,且捐献行为必然造成供体身体完整性的侵害,社会身份可能因捐献器官而发生转变,精神层面饱受巨大压力。为避免供体精神利益遭受损害,任何知晓其捐献信息的机构和个人都应当具有保密义务。根据《人体器官移植条例》第8条规定,供体可以撤销捐献决定,对于作出撤销捐献决定的公民也应当保护其隐私权,不得因撤销权的行使而披露其个人信息。

3.4 器官捐献补偿机制的健全

活体器官捐献对供体生命健康虽无直接影响，但供体需为此付出大量时间、金钱成本，身体完整性遭到破坏，器官储备功能丧失，心理承受巨大压力。对供体给予物质或精神层面合理补偿是社会对捐献者的尊严和人类价值的肯定，国家应当在严厉禁止器官交易的前提下，将器官捐献发展为无害于他人的获利行为，由受体和社会共同承担供体捐献行为造成的不利后果。建立健全器官捐献补偿机制，使受体获得救治的同时，尽量弥补供体所遭受的损害，从而使器官捐献发展为满足道德终极标准“无害-人地增加利益总量”的合法行为，降低供体承担不利后果的可能。[19]

由于个人因教育水平、宗教信仰、文化差异、收入水平等不同，供体对自身器官的价值判断有所差异，针对不同捐献者的特殊状况，国家、社会团体对其予以补偿范围应当综合考虑受体、社会的补偿能力，制定统一完备的补偿标准。补偿范围在医疗费、护理费、康复费等因摘除器官所支出的必要费用外，还应当综合考虑供体在身体权、器官储备功能丧失以及精神压力等心理异常所造成的损失；当捐献者本人及其近亲属因疾病需要器官移植时，在同等条件下对其优先安排[1]，即保障其器官移植的优先分配权[20]。国家应当依法开展活体器官移植宣传教育工作，如今大多数公民都具有回报社会的崇高理想，也意识到捐献组织器官是实现个人价值的特殊方式，但国家对捐献器官宣传并不到位，甚至绝大多数公民根本不了解器官捐献的条件和程序，捐献者因捐献程序烦琐而放弃的事件常有发生。应加强医务人员等专业团队的宣传教育，积极宣传活体器官捐献的无害性、崇高性，宣扬正确的健康观、荣辱观，以及活体器官捐献的条件和程序[21]。同时政府应当加强对活体器官捐献者的精神激励，增强其荣誉感，在就业、工资福利等方面予以特殊照顾，并对经济特别困难的捐献者予以救济，形成制度化的器官捐献补偿机制。

3.5 器官交易行为的严惩

为禁止活体器官非法交易,立法应当在坚持器官捐献利他性的基础上,针对不同社会状况,不断完善惩罚力度和处罚方式,严厉惩治器官交易行为。脱离人体的组织器官属于具有人格利益的特殊物,将来与特定人体相接合将继续发挥其活性功能,盗窃、走私器官的行为较其他物相比更侵犯了人格尊严和价值,立法应当对器官盗窃、走私等行为予以单独规制,并科处相应刑罚,同时将参与、介绍出卖人体器官成员纳入刑法的打击对象,严厉查处散布人体器官交易信息等中介渠道。器官短缺和非法交易单靠法律禁止无法从根源上解决问题,应当扩大器官供给来源,由国家控制人体器官资源,特定部门收受人体器官,这样既可以满足供体行使身体权的意愿,缓解器官短缺现状,同时能够彻底阻断非法交易,保障供体受体双方合法权益,从根源上解决器官非法买卖问题[22]。为保障公民生命健康和防止变相器官买卖行为的发生,立法应当制定更加科学的活体器官捐献亲属范围认定标准,原则上禁止非亲属间的器官移植,但以交叉移植为例外,并严格规定交叉移植的适用条件,防止器官交易的同时最大限度地保护供体受体双方合法权益。国家在向公民宣传合法捐献器官组织贡献社会的同时,倡导生命的价值和意义,切勿将物质利益的渴望视同生命本身。

4 结语

活体器官捐献作为供体行使身体权的体现,这种无私奉献行为所造成的不利后果应当由全体社会成员共同承担。而当前立法仅以行政管理视角规范活体器官捐献秩序,忽视供体权益的保护,器官交易惩治力度不足,且供体保护的基本原则具有适用主体单一而涵摄范围多元化的矛盾。民法典时代立法应当加强对供体生命权、健康权、身体权、隐私权、医疗保障权以及人格尊严的保护,鼓励公众参与器官捐献的同时,为我国器官短缺问题提供新的解决思路,真正保障供体生命健康。