体内异物存留的损伤程度鉴定及标准适用相关问题探讨

万佳，王代鑫，谢丹，洪仕君

1.湖南省人民医院，湖南 长沙410000；2.昆明医科大学法医学院，云南 昆明650500

在暴力性损伤过程中，异物可通过多种途径进入并滞留机体内部。存留体内的异物因其物理、化学属性及存留部位不同，可对机体造成不同程度的危害。轻者对机体无显著影响，重者可致严重器官功能障碍，甚至危及生命。在司法鉴定实践中，鉴定人应该提高体内异物存留的认识，全面分析异物存留对机体的损害并作出科学、客观的鉴定意见。

两院三部发布的《人体损伤程度鉴定标准》（2014年1 月1 日起施行，以下简称《标准》）中关于异物存留的损伤程度鉴定相关条款设置较少。司法部司法鉴定管理局（现改名为“公共法律服务管理局”）组织编写的《〈人体损伤程度鉴定标准〉适用指南》（以下简称《适用指南》）中对异物存留损伤程度鉴定标准的适用问题解释说明较简单，对鉴定时限的规定也不明确，且未考虑手术因素对损伤程度鉴定意见的影响，导致鉴定实践中存在标准适用困难，不同鉴定人对同一案件难以统一认知。笔者结合体内异物存留的典型案例，针对上述问题进行分析并提出完善建议。

1 暴力性伤害案件中较常见的体内异物及进入机体方式

在暴力性伤害案件中，火器伤导致的弹丸滞留体内是异物存留的常见原因，相关案例报道[1-3]较多。刘家奇等[4]报道了120 例金属异物存留者，其中枪弹伤62 例，占51%。笔者在司法鉴定工作中，曾遇到锐器刺入人体后发生断裂，尖端遗留体内，以及质脆易碎物（如砖石）击打人体后，碎屑经创口滞留体内的案例。加害人将锐性物体刺入婴幼儿体内、塞入妇女隐蔽体腔造成伤害的案件也偶有发生[5-7]。

2 异物存留对机体的危害

异物存留直接造成严重器官功能障碍，甚至危及生命：心脏内异物可引起急性大出血及心脏压塞[8]；大脑及脊髓内异物压迫可致相应功能区功能减退或丧失[9]；锐性异物可引起消化道穿孔[10]；铜、铁金属碎屑滞留眼球内可引起铜质沉着症和铁质沉着症，并致视力损害；关节内异物影响关节活动等。

异物可以在人体器官组织内游走，其游走方式[11]主要为：（1）尖锐物体在人体软组织内潜行移动；（2）异物进入血管、空腔器官管道（如气管、食管、尿道等），随血管及器官管道移动。异物在体内游走过程中可引起血管破裂、血管栓塞、器官管道系统堵塞等严重并发症，并致相应器官功能障碍。赵彬等[12]发现，进入腹主动脉的金属弹丸可顺着血流方向向下游走，嵌顿于腘动脉，最终造成肢体坏死并截肢的后果，也可逆血流方向移动至肺动脉造成肺动脉栓塞。LANGER等[13]报道了1 例金属异物沿气管游走并堵塞气管，导致咯血、呼吸困难的案例。HALKIC 等[14]报道了金属异物沿尿道游走引起血尿的案例。

有毒金属异物长期存留体内，可引起慢性中毒。如铅弹长期存留体内可引血铅升高，致慢性铅中毒。GERHARDSSON 等[15]对1 位体内残留霰弹枪铅弹丸的患者血铅浓度进行连续监测发现，伤后第1 个月血铅浓度明显升高，伤后81 d 达到峰值，至伤后12 个月血铅浓度仍较高。FARRELL 等[16]研究结果表明，15例火器伤残留弹片患者的阴茎勃起功能障碍系慢性铅中毒所致。

异物进入机体后可引起继发性感染。射入人体的异物本身可携带致病菌或将外界微生物带入创道内，造成创道组织感染、坏死等。

3 异物存留的诊断和治疗

通过询问病史、临床检查及辅助检查，作出异物存留的临床诊断并不困难。有时异物游走位置移动较远，因辅助检查手段选择不当，临床漏诊屡有发生[17]。一般情况，X 线摄片能准确对异物进行定位、判断异物性质；CT 检查不仅能精确定位，还能反映异物停留位置及与周围器官组织毗邻关系；超声检查对橡胶、植物、玻璃等密度较低异物显像较好。

在法医学人体损伤程度鉴定实践中，应详细询问病史，包括受伤过程、异物入口、异物类型，仔细审查送鉴病史资料、影像学资料及其他辅助检查结果，必要时根据异物可能的性质及停留部位采取有效的X 线、CT 或超声进一步检查，各种信息应相互验证、综合分析，对异物大小、形态、数量、停留部位、属性、造成的器官损害及并发症进行全面、准确地分析，作出全面的法医学诊断，才能为科学、客观、公正地作出鉴定意见提供可靠依据。进入体内的异物多数可经手术取出，经手术难以取出或取尽的异物，则长期存留机体。也有学者[18]认为，软组织内异物不出现症状，对周围器官无潜在危险，不必强行取出。

4 异物存留损伤程度鉴定标准存在的问题及建议

4.1 鉴定标准中相关条款少，实践中适用困难

《标准》对“异物存留”共有4 条规定，设置了重伤二级和轻伤二级2 个级别，以上2 个等级的设置主要依据不同器官组织内异物存留对生命健康危害的程度。“脑内异物存留、心脏异物存留”对机体生命健康危害显然较大，为重伤二级；其余部位异物存留，对生命健康危害相对较小，造成一定结构、功能损害，为轻伤二级。但异物进入机体后并非静止稳定地停留在某个器官组织内，通常在机体内发生游走，有时游走距离较远，并可能造成血管破裂、栓塞、慢性中毒、空腔器官堵塞及器官组织压迫等并发症，上述并发症重则可危及生命（如重要生命器官血管破裂、栓塞），轻则导致器官功能障碍，然而在标准中未针对上述可能发生的并发症设置相应条款。在《适用指南》中，亦未针对上述情况提出标准适用的指导意见。由于标准条款中所涵盖的损伤类型范围较小，鉴定实践中常遇到标准中未规定的损伤情形，在鉴定过程中存在标准适用困难。

当然，对于《标准》中未列入的损伤情形，可以根据《标准》附则6.2 条“未列入本标准中的物理性、化学性和生物性等致伤因素造成的人体损伤，比照本标准中的相应条款综合鉴定”，结合《标准》中重伤、轻伤、轻微伤定义和附录A“损伤程度等级划分原则”进行综合分析，作出比较客观、科学的鉴定意见。但特殊情形下，依据《标准》中以上条款仍难以作出合理的鉴定意见。

本鉴定中心曾对1 例枪击伤受害人进行人体损伤程度鉴定。被鉴定人被他人用自制手枪远距离击中右肩胛部，当日X 线检查发现金属弹头射入后停留于纵隔内心后方，临床考虑手术风险较大，予以保守治疗。伤后16 个月复查CT 发现金属弹头已经游走至肝右叶后部肝静脉旁实质内，临床考虑异物游走具有导致肝静脉破裂的高风险，且具备手术条件，予以手术取出肝内异物，术中切除异物周围部分肝组织，术后被鉴定人恢复良好。该案例金属弹头射入体内后，经纵隔游走至肝内，游走路径较长，具有导致重要器官受损的高风险，同时对伤者的生命安全具有潜在危险。根据病史资料，临床手术取出异物过程中切除部分肝组织，但因肝组织再生能力强，未遗留明显肝功能障碍的表现。在鉴定过程中，若按照《标准》附则6.4 条“本标准未作具体规定的损伤，可以遵循损伤程度等级划分原则，比照本标准相近条款进行损伤程度鉴定”之规定，比照第5.7.2 c）条“肝、脾、胰或者肾破裂，须手术治疗”评定为重伤二级，似乎鉴定依据欠充分，争议较大。本案例枪击伤并未直接导致胸腹腔重要器官损害以及危及生命的并发症发生。异物在体内游走过程中，虽具有导致重要器官损害并危及生命的高风险，但实际上并未造成上述损害后果的发生。被鉴定人因手术取出异物过程中切除部分肝组织，本质上不同于外伤作用直接导致肝破裂的情况。另外，本案例亦不属于《标准》总则第3.1 条“使人肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对于人身健康有重大伤害的损伤”的重伤定义范畴。本案例若比照第5.12.4 i）条“胸腔、腹腔、盆腔内异物存留”评定为轻伤二级，损伤程度又显得过轻。最终，根据刑事案件中人体损伤程度鉴定意见存有争议时，“就轻不就重”的原则，还是比照第5.12.4 i）条评定为轻伤二级。本案例另一个值得思考的问题是，受理并进行司法鉴定时，被鉴定人的肝组织内异物已取出，仍按照异物存留的条款鉴定为轻伤二级，鉴定依据仍然欠充分。

4.2 标准条款设置中未考虑手术因素对鉴定意见的影响

临床上，异物存留体内多可经手术取出异物，但并非所有体内异物都能经手术取出。例如：体内异物较多，且分散于软组织内（如霰弹枪击伤后体内异物），手术难以取尽；重要器官内异物（如脑、心、脊髓内异物）实施手术会造成重要器官难以恢复的功能障碍等，则异物可能长期存留体内。

在鉴定实践中，是否手术取出受害者体内异物，对损伤程度鉴定意见存在显著的影响。我们遇到被鉴定人因匕首尖端断裂于体内，具备手术取出条件者，由于手术相对容易，手术创伤小，早期手术取出异物后，其损伤程度可能仅构成轻微伤。若不实施手术取出异物者，则符合《标准》第5.12.4 j）条轻伤二级的规定。由此可见，深部软组织内异物经手术取出与否，依照现行鉴定标准可能作出2 种不同的损伤程度鉴定意见。作为被害方当事人存在加重对加害人刑事处罚的心理，为使鉴定意见更有利于自身一方，鉴定前主观上会拒绝行异物取出术，在此种情况下，无论作出何种鉴定意见，均存在争议，不利于案件的处理及双方当事人矛盾纠纷化解。但被害人遭受霰弹枪击伤后，弹丸散在分布于皮下组织，手术难以取尽，或实施手术会造成更大损伤，具有难以实施手术完全取出体内异物的客观原因，异物长期存留体内，其损伤程度按照《标准》第5.12.4 j）条“深部软组织内异物存留”规定，评定为轻伤二级。

体内异物是否经手术取出对鉴定意见产生直接影响，体内异物存留既有难以实施手术取出异物的客观原因，也有当事人拒绝手术取出异物的主观原因，为避免手术因素对此类案件鉴定意见引发争议，在《标准》中关于体内异物存留损伤程度鉴定的条款设置应该考虑手术因素对鉴定意见的影响。

4.3 异物存留者人体损伤程度的鉴定时限问题

根据《标准》第4.2.1 条规定，以原发性损伤为主要鉴定依据的，伤后即可进行鉴定；以损伤所致的并发症为主要鉴定依据的，在伤情稳定后进行鉴定。第4.2.3 条规定，疑难、复杂的损伤，在临床治疗终结或者伤情稳定后进行鉴定。体内异物存留一般为损伤后并发症。根据《标准》第4.2.1 条规定，异物存留的鉴定时机应该在伤情稳定后或医疗终结后进行。在鉴定实践中，如何界定异物存留者伤情稳定或医疗终结存在难度。由于异物经手术取出与否对鉴定意见产生直接影响，当受害人为加重加害人刑事处罚，拒绝行异物取出术，鉴定人面临如何确定异物存留伤情稳定或医疗终结的问题。

此外，遗留体内的异物在不同时间段可因异物的移动、游走而发生位置变化，导致在不同时间点进行损伤程度鉴定，出现不同鉴定意见的可能性。如“心脏内异物存留”可评定为重伤二级；当异物游走至心外胸腔内，则可能鉴定为轻伤二级。异物长期存留机体还可能引起血管破裂、栓塞、慢性中毒、空腔器官堵塞及器官组织压迫等损害后果，如何确定鉴定时机就成为影响鉴定意见的关键问题。《适用指南》作为标准适用的指导用书，对《标准》中条款内涵和外延进行全面、详细的解释说明，并对司法鉴定实践中可能遇到的复杂、疑难特殊情形如何适用《标准》条款作出指导说明。但是，对于如何确定体内异物存留者伤情稳定、医疗终结以及鉴定时机的确定，《适用指南》中亦未作出指导说明。

4.4 建议

针对体内异物存留鉴定标准可能存在的问题，需要进一步提高体内异物对机体损害的医学理论认识，加强实践案例积累和总结，不断完善标准。笔者就《标准》中有关异物存留鉴定的问题，提出如下建议：

在修订《标准》时，增加关于体内异物存留损伤程度评定的条款设置，条款设置时考虑手术因素对鉴定意见的影响，以减少鉴定活动中因标准适用问题而引发争议。建议增加：胸腔、腹腔、盆腔内异物经手术取出，未遗留相应器官明显功能障碍，为轻伤一级；深部软组织异物经手术难以取出或取尽者，为轻伤二级；深部软组织异物经手术取出后未遗留明显功能障碍，为轻微伤；深部软组织异物未经手术取出，为轻微伤。

《适用指南》作为标准的补充和指导说明，建议对体内异物存留可能造成的慢性中毒、血管栓塞、空腔器官管道堵塞及器官组织压迫等并发症，以及发生上述并发症者如何适用标准条款作出说明和指导意见。如异物存留造成慢性中毒、血管破裂、栓塞、器官功能障碍等损害后果，应根据受损器官的损害程度或遗留功能障碍程度，比照《标准》中相应条款进行鉴定。若存在医疗因素对损害后果的影响，如异物取出术造成器官损伤并遗留器官功能障碍，也应根据器官损害程度或遗留功能障碍程度，比照《标准》中相应条款进行鉴定。

在《适用指南》中应对异物存留损伤程度的鉴定时限作出明确规定，同时考虑异物取出手术因素可能对鉴定意见产生影响，建议《适用指南》中规定鉴定时限必须满足两个条件：（1）异物存留体内1 年；（2）经一次异物取出术后或经医疗评估不具有实施异物取出手术条件。在到达鉴定时限前，应定期复查，追踪异物在体内的位置变化。由于异物体内游走，不同时间段内异物在不同器官组织内停留所表现出的损害后果可能不同，如何将不同情形下的损害后果作为损伤程度评定依据可能存在争议，建议以鉴定时异物所停留器官组织造成的损害后果作为损伤程度评定依据。如鉴定时心内异物已游走至心外胸腔内，应按胸腔内异物存留，比照《标准》中第5.12.4 i）条，评定为轻伤二级，因为此时异物已由心内转移至心外，导致心功能障碍危及生命安全的潜在危险已消除。若鉴定时胸腔内异物游走至心内，则按照“心脏异物存留”，比照《标准》第5.12.2 j）条规定，评定为重伤二级，异物游走至心内，显然增加了对生命安全的危险程度。若异物在体内游走过程中造成严重的并发症发生，还应结合并发症的严重程度作为评定依据。

4.5 结束语

笔者就鉴定标准中体内异物存留鉴定提出的问题是基于司法鉴定实践中遇到的实际问题的思考和总结，限于笔者的专业理论水平和实践经验，并不能穷尽标准中可能存在的其他问题。本文旨在抛砖引玉，引起同行学者对此类问题的关注，提出更多完善标准的建议，以期待标准修订过程中逐步完善。