从辨证复杂性论慢性心力衰竭∗

寿鑫甜，王禹萌，李学思，胡志希△，刘建和

1 湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2 北京中医药大学；3 湖南中医药大学第一附属医院

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一种复杂的临床综合征，由冠心病、高血压、心律失常、心肌病等心血管疾病发展而来。因心力衰竭具有病死率高、再住院率高以及预后不良等特点，临床治疗需耗费大量医疗资源，因此准确辨证以减少资源浪费是必然要求。CHF辨证目前没有一个覆盖临床所有证候的标准，辨证复杂，由多因素共同影响导致，现综述如下：

1 分期分级辨证CHF

2018 年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［1］将心力衰竭分为A、B、C、D 4 个阶段，即前心力衰竭阶段、前临床心力衰竭阶段、临床心力衰竭阶段、难治性终末期心力衰竭阶段，分别对应纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）分级的无、Ⅰ、Ⅰ～Ⅳ、Ⅳ4 级。中医临床亦有不同分期、分级辨证：左英等［2］根据临床表现将心衰分为早、中、晚3 期。早期以心气虚为本，血脉瘀阻为标的气虚血瘀证；中期由心肺同病发展至心、肺、肾3 脏同病的气阴两虚兼血瘀证；晚期心肾阳虚，水饮上凌心肺的阳虚水泛证，并根据分期特点分为气虚血瘀、气阴两虚、阳虚水泛3 型。苗阳［3］、段文慧［4］等将辨证与分期辨病相结合，将心衰早期辨证为气阴两虚、心血瘀阻证，中期为气虚血瘀水停证，晚期为心肾阳虚、水饮泛滥证，其分法与左英大致相同，将CHF分3 期辨证，且晚期辨证相同，但早期及中期证型相反。吴乐文等［5］根据《慢性心力衰竭诊断治疗指南》［6］对心力衰竭予以A、B、C 3期分型，A期以心肺气虚证多见，B期以气阴两虚证为主，C 期以气虚血瘀证为主，又与上述两种3期辨证分型不同；李力等［7］认为气阴两虚证与气虚血瘀证患者以B 期为主，心肾阳虚证与阳虚水泛证患者以C 期、D 期为主。杜武勋［8］、张少强［9］等在CHF病证结合基础上，将CHF分为加重期和缓解期。加重期包括寒瘀水结型、热瘀水结型；缓解期包括气阴两虚，瘀血内阻型及气阳两虚，瘀血内阻型。张博成等［10］发现心力衰竭早期以气虚证为主，随着心功能恶化逐渐发展为气阴两虚证，最终发展为心阳虚证，虽未严格分期，但仍按病程进展辨证。以上分别按自拟早中晚、西医指南ABC 或BCD 方式的3 期辨证及按疾病加重期或缓解期辨证。

按不同分级辨证如李力［7］发现气阴两虚证与气虚血瘀证患者以心功能Ⅱ级为主，心肾阳虚证与阳虚水泛证以心功能Ⅲ级、Ⅳ级为主。崔萍［11］发现心肺气虚证心功能Ⅱ级比例最高，气虚血瘀证心功能Ⅲ级比例最高，而心阳虚衰证心功能Ⅳ级居多。心肺气虚证、气虚血瘀证、心阳虚衰证可代表心衰发展不同阶段由轻到重的过程。彭志林［12］发现CHF气虚血瘀证以心功能Ⅱ级、Ⅲ级多见，气阴两虚血瘀证患者以心功能Ⅲ级常见，阳虚血瘀证以心功能Ⅳ级最常见。张凯［13］分析406 例CHF病例得出心肺气虚型、气阴两亏型多见于心功能Ⅱ级；气虚血瘀型、痰饮阻肺型多见于心功能Ⅲ级；而阳虚水泛型和心肾阳虚型多见于心功能Ⅳ级，而相关研究［14-17］结果与张凯基本相同。张鹏等［16］量化统计不同分级证型出现几率，发现心功能Ⅲ级患者出现水停证、阴虚证、痰浊证的可能性为心功能Ⅱ级、Ⅳ级患者的2.343、2.226、4.217倍；心功能Ⅳ级患者出现血瘀证、水停证、痰浊证、阳虚证为心功能Ⅱ级、Ⅲ级患者的8.012、2.800、2.295、5.073 倍。朱博杰等［17］回顾性收集广西地区7 家医院1647 例CHF 住院患者，心功能Ⅱ级患者证型分布依次为气虚血瘀证＞心肺气虚证=痰浊阻肺证＞气阴两虚证＞阳虚水泛证；心功能Ⅲ级分布依次为心肺气虚证＞气虚血瘀证＞气阴两虚证＞痰浊阻肺证＞阳虚水泛证；心功能Ⅳ级分布依次为阳虚水泛证＞心肺气虚证＞痰浊阻肺证＞气阴两虚证＞气虚血瘀证。

CHF的辨证治疗应是分层次、分阶段的，正如“急则治其标，缓则治其本”。总结以上结果发现心功能Ⅱ级多见心肺气虚证或气阴两虚证，同时可兼血瘀；心功能Ⅲ级多见气虚血瘀证或可兼阴虚、痰浊、水饮；心功能Ⅳ级多见阳虚水泛证或心肾阳虚证，可兼血瘀；心功能Ⅱ级与Ⅲ级证型可交叉存在，而心功能Ⅰ级较少报道。

2 从证候兼夹性论CHF

CHF 辨证分型复杂，病性证素常见气虚、血瘀、痰浊、水饮、阴虚、阳虚、气滞、血虚等。辨证可为单证型，可为多证候要素组合型，组合型又可分二证组合、三证组合、四证组合、五证组合和六证组合型等。田瑜［18］发现CHF患者单证候要素构成从高到低依次为：血瘀＞气虚＞痰浊＞阴虚＞阳虚；多证候要素组合中以两证候要素组合、三证候要素组合多见。徐学功等［19］分析发现心功能Ⅱ级患者以气虚血瘀证、气阴两虚夹心血瘀阻证最多；心功能Ⅲ级患者以气虚血瘀证、气阴两虚证夹心血瘀阻证最多，并出现阳虚水泛夹瘀血内阻证、心阳亏虚夹心血瘀阻证、脾肾阳虚证；心功能Ⅳ级患者阳虚水泛、痰瘀互阻证和气虚血瘀证占优势，出现阳虚水泛证、水饮凌心证，阴阳两虚夹血瘀水结证。罗良涛［20］研究基础病因为冠心病的患者，证候要素组合规律主要有单一证型、二证、三证、四证、五证和六证组合型，且以二、三、四证候要素组合最为常见。单证候要素以气虚最常见，二证候要素组合气虚血瘀最常见，三证候要素气虚血瘀水饮最常见，四证候要素气阴两虚血瘀水停最常见，五证或六证候要素组合较少。证候要素组合以二、三、四证组合最为常见，气虚、血瘀组合是所有常见组合的基础。蔡婷［21］对扩张型心肌病研究发现证素组合中心肺气虚证的患者大多为单一证素，气阴两亏患者主要表现为二证素，气虚血瘀和心肾阳虚证患者多为三证素、四证素的组合，阳虚水泛和痰饮阻肺证的患者临床证候复杂，存在四、五、六证素复合者。何新兵等［22］将2 名副主任中医师以上临床医生根据调查表辨证归纳后发现，气阴两虚心血瘀阻＞心肺气虚心血瘀阻＞心阳亏虚血瘀水停＞肾精亏损阴阳两虚＞证型不明。张东娜［23］发现CHF常见证候组合出现频率由高到低为气虚血瘀＞气虚血瘀痰浊＞气阴亏虚血瘀＞气虚血瘀痰浊水停=气虚血瘀水停＞气虚阳虚血瘀水停。

还有基础病因兼夹，如邱伯雍［24］收集河南610 例CHF 住院患者，心衰基础病因以冠心病为首，其次为风心病、扩张性心肌病、高血压等；合并病及危险因素以心律失常为主；心衰证型分布包括：气阴两虚血瘀型＞气虚血瘀兼痰饮＞气虚血瘀＞阳气亏虚血瘀兼痰饮＞阳气亏虚血瘀＞气阴两虚血瘀兼痰饮。朱博杰［25］收集患者基础病以冠心病、高血压性心脏病为主，其次是瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、甲亢性心肌病、肥厚性心肌病，先天性心脏病所占比例最少。基础病为冠心病的在不同证型间无统计学差异，基础病为高血压性心脏病者以心肺气虚证、气阴两虚证为主。任建歌［26］调查186例CHF中医四诊信息，得出高血压，心肌炎，肾衰竭等原发病与心力衰竭的继发相关。心衰Ⅱ、Ⅲ级的常见证候是气虚、血瘀、水停，在疾病不同时期还兼夹阳虚、阴虚、痰浊。

由此可见，CHF非单一证型可解释，非单一基础疾病所引起，常伴随兼夹证，增加了辨证混淆性，且常相互作用。临床处方用药需分析基础疾病及兼夹证的不同而辨证用药，为临床决策用药及学习增加了难度。

3 从“三因”辨证CHF

丁悦等［27］统计100 例长期居住于青海地区的CHF 患者信息：气阴两虚证29 例，气虚血瘀证32例，阳虚水泛证22 例，痰饮阻肺证17 例。吴启俊等［28］探讨广州地区CHF患者中医体质分布规律，根据ACC/AHA Stage心功能分期，B期患者痰湿质最多，其次为血瘀质、气虚质、阳虚质、平和质；C期患者气虚质最多，其次为痰湿质、血瘀质、阳虚质、平和质；D 期患者气虚质最多，其次为阳虚质、血瘀质、阴虚质、痰湿质。张晓伟［29］、金艳蓉等［30］研究发现昆明地区CHF患者气虚质、阳虚质、血瘀质占比例较大，按ACC/AHA Stage 心功能分期，B期平和质比例最大，其次为气虚质、阳虚质；C 期气虚质比例最大，其次为血瘀质、阳虚质；D 期气虚质比例最大；其次为阳虚质、血瘀质。汤献文［31］研究新疆不同民族慢性心衰患者发现，痰瘀互结证和气虚血瘀证最多；少数民族CHF 患者证型分布最多的是痰瘀互结证，其次为气虚血瘀证。蒋璐［32］分析冠心病CHF 患者体质分布，偏颇质占95.8%，常见体质依次为气虚质（25%）、瘀血质（20%）、阳虚质（18.3%）和痰湿质（17.5%），男性以气虚质、痰湿质为主，女性以瘀血质、阳虚质为主，61～70岁患者多为气虚质，而大于80岁的高龄患者多阳虚质。孙静等［33］研究60 例CHF 患者，均为偏颇体质中的气虚质，其中有阳虚质倾向34 例，痰湿质倾向12 例，血瘀质倾向14 例，体质类型相对集中。彭志林［34］发现广西部分地区CHF常见证型在年龄方面，主要以中老年多发，男性气虚血瘀证、阳虚血瘀证高于女性，而气阴两虚血瘀证男性低于女性；气虚血瘀证占55 例（55%），气阴两虚血瘀证占22 例（22%），阳虚血瘀证占23 例（23%），以气虚血瘀证多见。

最常见的基础疾病依次为冠心病、高血压病、扩张型心肌病。颜蕾等［35］探讨CHF患者证型分布及相关影响因素发现，男性患者更易表现为气虚血瘀型和阳虚水泛型，女性更易表现为气阴两亏型；合并冠心病的心衰患者更易表现为气虚血瘀型，合并高血压的患者更易表现为痰饮阻肺型，合并扩张性心肌病的患者更易表现为心肾阳虚型。肖玉琼［36］调查分析不同年龄阶段患者证候特点，男女患者均以75～80岁年龄段最多，在65岁前男性发病率高于女性，65 岁后女性高于男性，50～54 岁、55～59 岁、60～64 岁年龄组患者中医证候以气虚证、血瘀证为主，65～69 岁、70～74 岁年龄组以气虚血瘀兼水饮、痰浊证为主，75～80 岁年龄组以气虚血瘀兼阳虚水饮证为主。随着年龄增长，依次出现气虚证、血瘀证、水饮证、痰浊证、阳虚证。不同地区、体质、年龄、性别、民族等中CHF的辨证分布不同，为辨证带来一定难度。

4 从不同诊断标准论CHF

中医辨证标准较多，有国家层面的、行业的、学会的，彼此隔绝或不协调的情况普遍存在。此外标准的权威性不同，主管不一，以致内容不统一，出现新的不规范。由于多种标准体系之间存在交叉，互有重叠，往往造成同一患者可以得出多种不同辨证结论的结果。现CHF常用标准有《中华人民共和国家标准：中医临床诊疗术语》、2014年的《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》及2016年的《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》等。CHF中医辨证标准的研究仍多是古籍归纳、文献整理或小范围专家经验判断的结果，至2014年版、2016 年版专家共识关于中医辨证标准的内容和形式仍以定性诊断为主。且目前建立的诊断标准由于单纯依据文献记载、专家经验或部分临床资料，很难保证据此筛选的相关因素能全面涵盖证候在临床上的实际表现。在研究方法方面，尚未明确哪些方法适用于中医本身，相对客观化的数理统计方法很难准确把握中医的整体性、宏观性、随意性特点，研究本身可能存在系统误差，导致同一疾病证候诊断标准纷乱。

5 讨论

证候是中医理论体系中的关键性问题，辨识证候是中医诊断疾病的基本模式。现有的、公认的证候理论体系对证候的诊断是历代医家经验不断累积的结果，在临床往往因为医生经验的不同而辨证结果也有所差异，科研中往往也因遵循辨证标准的不同而出现不同的结果，缺乏可比性，严重制约了中医药发展。因此，实现证候诊断标准的客观化是当前学术界函待完成的工作。

根据以上研究，发现CHF 辨证复杂，包括不同分期分级，可从疾病病程分早中晚，按病情是否骤然恶化分急、缓，按西医分期不同进行辨证，也有按心功能分级辨证；不同证候兼夹及基础病因兼夹，如罗良涛［20］发现二证候要素组合中，以气虚血瘀最为常见，而蔡婷［21］认为气阴两亏患者主要表现为二证素，概因其基础疾病不同导致了辨证差异；地域、体质、年龄等“三因”差异也在CHF辨证中起重要作用，吴启俊［28］、张晓伟［29］等根据ACC/AHA Stage心功能分期，前者B期患者中痰湿质最多，而后者平和质占比例最大，可能因广州地区地处东南沿海，湿气偏重以及饮食因素的影响，与昆明地区相比患者体质有差异，可导致本病辨证差异；还有许多临床及实验研究因所参照的诊断标准不同，可能导致实验结果偏倚甚至实验失败。以上辨证差异所带来的社会资源浪费巨大，因此目前迫切需要一套标准体系以更好地指导中医临床实践，规范临床治疗行为，指导中医科研等。

CHF的分期、分级、兼夹、地区、体质、年龄、性别、民族等辨证复杂可能与证候演变相关，为简化CHF辨证，笔者团队以单一病理因素研究本病辨证。根据朱文锋教授提出的“病理因素也是对证型的一种划分”的观点，当所有证候存在相应的病性证素，并满足于某个病理因素特点，即可确诊为该病理因素。在确定病理因素之后，再将各个病理因素组合，从而确定中医证型，实现对各病理因素兼夹组合的研究。德尔菲法是一种采用背对背的通信方式征询专家小组成员的预测意见，经过几轮征询，使专家小组的预测意见趋于集中，最后做出符合市场未来发展趋势的预测结论。通过前期文献研究采集相应中西医证候及相关理化指标形成条目池，根据条目池形成专家问卷表进行德尔菲法专家问卷以确定其条目及权重，再将中医的宏观指标和西医的理化指标加权积分，既有西医的病理，也有中医的病机［37］。

采用病理因素代替常规证型的诊断方式，简化了辨证，以此建立CHF病理因素诊断标准，对于深入开展中西医结合的临床研究、疗效研究具有十分重要的实践意义，对于深入阐述中医证候形成的机理也具有较大的意义，不失为一种恰当的辨证诊断方式。但本方法缺少对病位证素的研究，且本方法进行病理因素的组合后是否能代表相应组合证型，尚需进一步研究。