高度近视与原发性开角型青光眼的相关机制研究

陈 旭，申 颖

（1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特010059；2.内蒙古医科大学附属医院近视眼激光治疗中心）

POAG是临床上一类发病率较高的青光眼疾病，临床占比高达65.0%[1]。本病常因发病隐匿、进展迟缓、发病早期对视力水平影响不大，导致多数患者确诊时疾病已进入至中晚期，出现了视力下降、视野缺损等不可逆改变，错失最佳的治疗时机，故而及时准确诊断POAG，是改善患者疾病预后的关键[2]。最新调查发现[3~5]，HM患者POAG发生率明显高于正常群体，这可能是由于病患眼压在长期高位条件下会诱导眼屈光状态改变过程，对视功能造成不可逆损伤。故而，了解HM、POAG各自的特征与相互关系，对疾病的鉴别诊断与早期对症施治均有很大现实意义，本文主要从眼压、眼轴、视野改变等方面展开研究分析。

1 HM并发POAG的流行病学分析

有流行病学资料记载[6，7]，近视患者中，特别是HM患者，患青光眼的风险更高。王蓉芳等[8]在流行病学调查中指出，HM的POAG患病率达到了1.20%，明显高于非近视群体的0.12%。有实验研究年龄在10~35岁范围内取值的68例眼压升高者作为研究对象，检查后25例被确诊为高眼压症，43例为青年型POAG，高眼压症与POAG患者中近视率依次为59%、73%，39%的近视程度＞-6.00D，因而在报道中指出近视，特别是HM和POAG之间存在高度相关性。Perkins等[9]指出，近视眼群体易发生POAG、高眼压症。

2 HM并发POAG的理论基础

2.1 胶原基因学说

从HM、POAG发病机制中发现两者的病理改变相似度较高，均存在巩膜层改变，比如视乳头形态变化与眼轴延长。在HM与POAG的病理学研究中，巩膜结构及小梁组织均有纤维胶原异常增殖的改变。高度近视导致病理性眼轴增长继发了眼底及巩膜组织的改变，高度近视导致筛板胶原纤维异常改变降低了HM对相同眼压的耐受性，从而增加POAG对视力的影响。体外研究发现[10，11]，实验性近视眼的巩膜中软骨层厚度增加，细胞密度降低。Alex Gentle等[12]在研究中也指出HM者巩膜纤维层变薄，相互交织的纤维量降低，断面内异性纤维量显著增多，强化了纤维自体纤维的延展性，巩膜纤维层厚持续降低。对POAG研究中发现[13]，于动物高眼压模型的视乳头筛板内，细胞外基质内的I、II、III型胶原反常增加，对筛板稳固性造成损伤，促使其于压力作用下出现扭曲形变。

2.2 升压基因学说

对HM合并POAG的发病原因进行解释的另一大学说即升压基因学说。在高度近视发生与发展进程中，因为眼轴拉长、眼球胀大，相对正常房水流出通道流量而言房水生成量过多，同时小梁结构及角膜组织发生变化，不能适应大量产生的房水导致失代偿，从而产生眼压升高的后果。眼轴增长与高眼压存在相互促进的影响作用，使得青光眼的眼轴长度高于正常人群。高度近视眼的眼压测量值与球壁硬度系数及中央角膜厚度变薄有关，使得高度近视眼压低于实际值。在POAG患者群体中，对糖皮质激素表现出高眼压性反应占比高于90%，而正常群体占比不足5%[14]。结合当下研究结果，糖皮质激素主要通过分子生物学、生化学等多个渠道对小梁细胞形成影响，诱导其细胞外基质发生改变，使房水流出过程遇到更大阻力。Nguyen等[15]在研究中解离出由糖皮质激素诱导的TIGR基因，在糖皮质激素等因素诱导下，该类基因突变并表达出特异性蛋白，造成眼压上升。当下，HM是否存在和其相似度高的基因反应，尚无充分证据加以佐证[16]。但通过观察HM、POAG很多相似的临床症状与病理学表现，可以推测HM也应该存有相似的基因学异常[17]。

3 HM与POAG的相关性

3.1 眼压

当下，国内外临床上普遍认为眼压升高是诱发青光眼的重要危险因素，眼压上升所引起的筛板机械性损伤为青光眼病情进展的主因[17]。伴随近视和青光眼发病相关性研究深度的拓展，越来越多的学者重视近视患者的眼压，并指出HM者眼压波动性较大[18]。和正常视力及远视者相比较，近视者眼压平均上升0.5mmHg[19]。眼压和屈光状态之间存在关联性，屈光度每有1D增幅，眼压就会增加0.05mmHg[20]。近期有一项针对新加坡群体开展的大样本流行病学研究资料内记载如下的内容：即眼轴与高眼压均是诱发POAG的独立因素，两者间存在协同作用，眼压≥20mmHg者青光眼发病率是眼压＜20mmHg者的3.26倍[21]。国内也有一项研究发现，HM伴POAG者眼压明显高于非HM伴POAG者，夜间时眼压平均高出0.97mmHg，在休息状态下HM伴POAG者眼压波动偏小[23]。

3.2 眼轴长度

现已经证实[24]，轴性近视眼者眼轴前后径偏长，伴随眼轴长度增加，近视度数也有增长趋势，眼底病变也逐渐严重化。HM者眼轴拉长诱导筛板位置剪切力增加过程，眼压等同时视网膜神经节细胞损伤率增加[25]。既往有大样本研究发现，长眼轴患者POAG患病风险是短眼轴者的1.25倍。眼轴长≥25.5mm者POAG发 生 率 是＜23.5mm者 的3倍 有余。但也有部分学者在研究中作出相反观点，认为轴性近视对青光眼视野进展发挥一定保护性作用。JONAS等在研究中指出，眼轴长度和多数黄斑中心凹视网膜厚度之间无显著相关性。

3.3 视野改变

既往有很多研究指出，青光眼者眼轴较长，眼轴长度≥26mm者是视野缺损的高危群体。对一组POAG观察后发现[33]，非HM组大概有五成以上隶属于视野早期变化，但HM伴POAG组的患者视野呈现为中至重度缺损。Chen YF在十年内持续观察307例POAC患者，均行眼科常规检查、眼轴A超检测等检查，结果发现，POAC组患者眼轴平均长度均高于对照组，特别是在40~59岁年龄组内。依眼轴长是否≥26mm分为长、短轴组，和对照组相比较，以上两组病患视野均出现严重缺损，长眼轴组缺损程度更深，且波及数个象限。这提示HM对POAC视野损伤存在较明显的影响。

4 小结

由于高度近视患者视力较差，视觉质量低于正常，且眼底后极部脉络膜萎缩斑及视乳头周围病变等相关眼底病变均可能使青光眼的患病概率增加。且高度近视眼患者由于本身视力差，导致对视力下降情况感受力差，对新发眼部疾病感知能力低于正常视力者，常导致不能及时诊治，增加了POAG产生及加重的风险。

高度近视和POAG之间存在密切相关性，HM为POAG发生、发展的重要危险因素之一。POAG和HM患者视野均有不同程度的变化，但各自具有一定特征，从HM患者中鉴别早期POAG，并尽早给予干预治疗，被认为是能够防控严重视功能损害的有效方法。POAG的早期诊断及鉴别中应予以如下几点问题一定重视：（1）认真分析患者的屈光状态及眼轴长度的变化作为诊断的可靠依据；（2）年龄偏小的HM患者，也应随访观察其视野改变情况；（3）定期随访患者，应及时关注近视患者眼底形态及结构变化，是临床早期诊断青光眼的重点；（4）OCT及视野检查有便捷、精确、无创等优势，是当下临床诊断与随访青光眼的重要检查工具之一。